Un hombre de 32 años ingresó en nuestro departamento debido a un tumor hepático. Aunque el paciente estaba asintomático, su historia médica previa incluía el consumo crónico de alcohol durante los últimos 8 años. La tomografía computarizada (TC) abdominal dinámica reveló una masa de 8 cm que se proyectaba desde los segmentos 4-5 (S4/5) del hígado. El tumor presentaba realce de contraste, principalmente en el borde, desde la fase inicial hasta la fase tardía. El tumor contenía una zona de baja densidad que se consideró como una cicatriz estrellada central (Fig. 1a, b). La resonancia magnética (RM) abdominal dinámica mostró una masa con realce de contraste durante la fase temprana hasta la fase hepatobiliar (Fig. 1c, d). El examen patológico de una muestra de biopsia percutánea del tumor mostró tejido conectivo fibroso y un conducto biliar sin una vena porta normal (Fig. 2a, b). El tumor fue diagnosticado como FNH. Se aconsejó al paciente un seguimiento regular sin tratamiento.

Hallazgos diagnósticos por imagen en el primer ingreso. La TC abdominal dinámica revela una masa de 8 cm que se proyecta desde el hígado. El realce del contraste es principalmente en el borde, y se observa en la fase temprana (a) hasta la fase tardía (b). En la fase temprana, una zona de baja densidad en el tumor se considera una cicatriz estelar central (flecha). La resonancia magnética abdominal dinámica muestra un realce del contraste en la fase temprana (c) hasta la fase hepatobiliar (d)

Examen patológico de una muestra de biopsia hepática percutánea. Se muestra el tejido conectivo fibroso, incluido un conducto biliar (b, flecha), y la ausencia de una vena porta normal en la muestra. a Tinción de hematoxilina-eosina (×100) y b Tinción de Azan (×200)

Tres años después del diagnóstico, volvió a ingresar en nuestro hospital debido a la aparición repentina de dolor abdominal superior sin ningún acontecimiento traumático precedente. Su estado hemodinámico al ingreso era casi estable, excepto por la taquicardia (117 latidos por minuto). La exploración física posterior reveló una induración palpable con sensibilidad y signos peritoneales en el epigastrio. Los resultados de las pruebas de laboratorio al ingreso revelaron que no había anemia (hemoglobina, 15,7 g/dl, y hematocrito, 45,2%) y un aumento del recuento de glóbulos blancos (17.700 células/μl). Los niveles séricos de proteína C reactiva (30,2 mg/dl), aspartato aminotransferasa (256 U/l) y alanina aminotransferasa (491 U/l) también estaban elevados. La TC abdominal dinámica mostró una pequeña cantidad de ascitis alrededor del tumor. La mayor parte del tumor se observaba como un área de baja densidad, pero había áreas de alta densidad, que se consideraban como hematoma alrededor del tumor (Fig. 3a). Estos hallazgos indicaban que el dolor abdominal se debía a un HNF roto.

Hallazgos diagnósticos por imagen a los 3 años del ingreso inicial. La TC abdominal dinámica muestra una ascitis mínima alrededor del tumor. La mayor parte del tumor se representa como un área de baja densidad con algunas áreas de alta densidad que indican la formación de hematomas (a). Se realiza una angiografía arterial de urgencia (b, c). El tumor se tiñe (b, flecha corta) de las ramas arteriales de S4 (b, flecha larga) y S5 (c, flecha). Se observa extravasación (c, flecha corta) desde la rama arterial de S5, y se realizó EAT

Aunque la extravasación no era evidente en la TC dinámica y el estado hemodinámico de la paciente era casi estable, no se podía descartar la posibilidad de una hemorragia continua debido a la presencia de hematoma alrededor del tumor, dolor abdominal intenso y taquicardia. Aunque el tumor había sido diagnosticado inicialmente como HNF, consideramos que era necesario realizar una angiografía hepática para reevaluar y diagnosticar con precisión la lesión hepática debido a la extrema rareza de un HNF roto. La angiografía hepática mostró ramas arteriales permeables de S4 y S5 sin patrón de rueda de radio, pero con extravasación.

Se realizó embolización arterial transcatéter (EAT) de las ramas arteriales de S4 y S5 para detener la hemorragia (Fig. 3b, c). Un mes después de la EAT, su estado mejoró con el tratamiento conservador y se realizó una cirugía electiva. En la laparotomía se observó un gran tumor hepático S4/5 adherido al epiplón, mínima ascitis y un antiguo hematocele. Se realizó una resección parcial del S4/5. Los hallazgos macroscópicos de la muestra quirúrgica mostraron que la mayor parte del tumor estaba compuesto por tejido necrótico y hematoma (Fig. 4a). El examen patológico de la muestra de biopsia teñida con hematoxilina-eosina no mostró células atípicas, proliferación de hepatocitos y vasos sanguíneos expandidos. No se observó una zona con vena porta normal (Fig. 4b). Los análisis inmunohistoquímicos revelaron la inactivación de la β-catenina y la no atenuación de la proteína de unión a ácidos grasos del hígado (Fig. 4c, d). La expresión de la glutamina sintetasa (GS) en la región tumoral demostró el llamado patrón «map-like» (Fig. 4e). A partir de estos hallazgos, se hizo el diagnóstico final de HFN roto. En el postoperatorio, la paciente estaba estable y ha sobrevivido sin síntomas durante 2 años.

Resultados macroscópicos e histopatológicos de la muestra quirúrgica. A grandes rasgos, la mayor parte del tejido tumoral está sustituido por hemorragia (a). La tinción de hematoxilina-eosina muestra la ausencia de células atípicas y el área normal de la vena porta, pero hay proliferación de hepatocitos y vasos sanguíneos expandidos (b, ×40). Los análisis inmunohistoquímicos (c-e) muestran la inactivación de la β-catenina y la no atenuación de la LFABP (c, β-catenina, ×40, y d, LFABP, ×40). La glutamina sintetasa en la región del tumor se presenta como el llamado patrón de mapa geográfico (e, flechas ×40). LFABP, proteína de unión a ácidos grasos hepáticos

Discusión

El FNH representa aproximadamente el 8% de todos los tumores hepáticos primarios, con una prevalencia estimada del 0,9% en la población general . El FNH se presenta en todos los grupos de edad, tanto en hombres como en mujeres, pero es más frecuente en mujeres de 20 a 50 años (es decir, en edad reproductiva) , especialmente en aquellas que utilizan anticonceptivos orales . De hecho, se ha sospechado que existe una asociación entre las hormonas femeninas, como los estrógenos o la progesterona, y la aparición y el aumento de tamaño de los HNF; sin embargo, esto aún no se ha establecido . Aunque la etiología del HNF sigue sin estar definida, puede representar una respuesta isquémica específica del tejido a las anomalías vasculares congénitas. Alternativamente, esta lesión puede ser el resultado de una malformación arteriovenosa que ejerce una presión anormal sobre los sinusoides circundantes y las ramas de la vena porta . La arteriografía ha demostrado la existencia de una irrigación arterial anómala en los HNF.

La mayoría de los HNF se descubren incidentalmente con pocas pistas clínicas. Sólo el 20% de los pacientes informaron de signos y síntomas secundarios a una masa hepática . La presencia de una cicatriz estelar central en el tumor es un hallazgo característico en la ecografía abdominal, la TC y la RM . En comparación con la ecografía abdominal en escala de grises o la TC, la RM tiene un alto rendimiento diagnóstico para el HNF, con una sensibilidad del 68-70% y una especificidad del 98-100% . En particular, la RM con agentes de contraste específicos para el sistema hepatobiliar, como el ácido gadoxético y la dimeglumina de gadobenato, es muy útil para diagnosticar el HFN, y se ha informado de que tiene una especificidad del 96-97% y un valor predictivo positivo del 96% . En la fase hepatobiliar de la resonancia magnética con gadoxetato disódico (Gd-EOB-MRI), el HNF suele aparecer como una lesión iso o hiperintensa, en comparación con los tumores malignos y el adenoma hepatocelular (HCA), la mayoría de los cuales muestran hipointensidad. Del mismo modo, la ecografía con contraste (CEUS) puede contribuir al diagnóstico preciso del HNF mediante la evaluación en tiempo real de la vascularización y la detección del patrón característico de rueda de radio. El HNF puede presentarse en la ECE como una lesión hiperintensa o isointensa en la fase de Kupffer debido a la presencia de células de Kupffer; además, la ECE puede diferenciar entre lesiones hepáticas focales benignas y malignas. En este caso, el tumor se reconoció en la fase hepatobiliar de la RM Gd-EOB como una masa hiperintensa que contenía una zona de baja densidad, que era una cicatriz estelar central. Sin embargo, evaluamos que debía realizarse un diagnóstico preciso mediante el examen patológico de una muestra de biopsia hepática debido a algunas características atípicas, como el sexo masculino y el hallazgo equívoco de una cicatriz central. Aunque en nuestro caso no se realizó una ecografía, la evaluación del dinamismo en tiempo real y de la fase de Kupffer en la ecografía debería considerarse para el diagnóstico no invasivo del HNF antes de la biopsia.

Microscópicamente, el HNF es una masa confluente de varios nódulos pequeños de hepatocitos de apariencia benigna, parcialmente o rodeados por finas bandas de tejido fibroso que contienen conductos y vasos biliares en proliferación. Carece de cápsula y crece de forma expansiva hasta comprimir el parénquima hepático adyacente, que puede mostrar un patrón de congestión sinusoidal . Recientemente se ha explorado el valor de la inmunohistoquímica en el diagnóstico del FNH. La GS es una enzima que participa en la desintoxicación del amoníaco combinándolo con el glutamato para producir el aminoácido glutamina. En el hígado normal, la expresión de la GS se limita a un estrecho borde de hepatocitos alrededor de la vena central. Se cree que esta zonificación es el resultado de la activación de la β-catenina en los hepatocitos centrípetos, que puede ser el resultado de la señalización de Wnt desde la vena central . En el FNH, hay una expansión de la región centrizonal activada por la β-catenina, que conduce a la sobreexpresión en un patrón característico «tipo mapa geográfico» , como en el presente caso. Un pequeño subgrupo de HCA activados por β-catenina puede presentar una expresión citoplasmática difusa de GS, pero no se observa el patrón en forma de mapa típico del FNH. La GS puede proporcionar pruebas sólidas para diferenciar entre el FNH y el HCA activado por β-catenina.

Varios estudios informaron de que el FNH no tiene un curso agresivo o maligno. Por lo tanto, el HNF no suele requerir tratamiento o vigilancia si el diagnóstico está bien establecido. Sin embargo, aunque es extremadamente raro, el HNF asociado con hemorragia intraperitoneal ha sido reportado en diez casos, incluyendo el presente caso, basado en la revisión de la literatura inglesa desde 1974 (Tabla 1) . Todos los casos, excepto esta paciente, eran mujeres; la hemorragia mortal se produjo en una paciente al final del embarazo . El diámetro máximo del tumor osciló entre 1 y 10 cm (mediana, 7 cm). Entre los casos en los que se pudo estimar la localización, los tumores estaban situados en la superficie del hígado o cerca de ella. Li et al. recomendaron la resección quirúrgica en lugar de la observación para los HNF de gran tamaño (>5 cm), independientemente de la presencia de síntomas, porque la cirugía se asoció a una menor mortalidad y puede estimar la posibilidad de rotura o hemorragia . La resección quirúrgica se llevó a cabo en nueve pacientes porque uno de ellos fue diagnosticado durante la autopsia; en tres pacientes, incluido éste, se realizó una EAT preoperatoria.

La rotura espontánea se produce en el 3-26% de los casos de carcinoma hepatocelular (CHC), y se considera una condición potencialmente mortal . Algunos estudios informaron de que la EAT es eficaz para controlar la hemorragia de un CHC roto en la fase aguda . Hsueh et al. informaron de que el pronóstico de un CHC roto tras la EAT era mejor que el del tratamiento conservador y que la EAT lograba una hemostasia satisfactoria en el 99% de los pacientes. En el caso de los pacientes con rotura de HNF, la EAT también puede ser eficaz para controlar la hemorragia en la fase aguda. En el presente caso, la angiografía hepática reveló una extravasación y se realizó una EAT. La resección por etapas después de la EAT debe considerarse para pacientes seleccionados en base a la presentación de hemorragia repetida y necrosis tumoral extensa, como se observó en el presente caso. La EAT y la resección por etapas deben considerarse un tratamiento estándar para el HNF roto.