A kiváló műtéti technikát továbbra sem lehet helyettesíteni. A tapadásokat élesen vagy tompán is el lehet választani; előnyösebb azonban a szövetsérülést és a túlzott kauterizálást minimalizáló megközelítés. Ez magában foglalja a szövetek sérülésének minimalizálását olyan atraumatikus eszközök gondos használatával, amelyek nem zúzzák össze a szöveteket, és nem hagynak denudált felületeket. Fontos a vérveszteség megelőzése, mivel az intraabdominális vér növelheti az összenövések kialakulásának esélyét. Ha a vérzést nem lehet megelőzni, akkor bipoláris kauterizálást alkalmaznak a vérzés megfékezésére. A bőséges öblítés segít eltávolítani a maradék intraabdominális vért. Végül a gondosan kiválasztott varratok körültekintő alkalmazása segíthet megelőzni az idegentest-reakciókat.

Készítmények

Az összenövések kialakulásának minimalizálására számos készítményt alkalmaztak. A gátlószerek közé tartoznak a nem felszívódó gátak, a felszívódó gátak és a folyadékok. Ezek a szerek megakadályozzák az összenövéseket azáltal, hogy fizikailag elválasztják a sérült szöveteket a peritoneális gyógyulás során, amely során az összenövések kialakulnak. Ezt a gyógyulási időszakot általában néhány naptól néhány hétig tartónak tekintik.

Nem felszívódó gátlók

A nem felszívódó gátlók közé tartozik a Gore-Tex és a Shelhigh No-React. Ezeket a szereket kezdetben szívműtétek során használták. Ezeket a helyükre kell varrni, és mivel nem oldódnak fel, elméletileg később el kell távolítani őket, hogy megakadályozzák a sipoly kialakulását. A második műtét szükségessége korlátozta széles körű alkalmazásukat a nőgyógyászati sebészetben. Ritkán használtam a Gore-Texet olyan betegeknél, akik ezt kérték, és nem láttam jelentős javulást a jelenlegi kezelésünkhöz képest, és a beteget egy újabb műtéti eljárásnak és az ezzel járó költségeknek és lehetséges szövődményeknek teszi ki.

A felszívódó gátak

Az évek során számos felszívódó gátat használtak. Néhányan jöttek és mentek. Az egyetlen, amelyről kimutatták, hogy előnyös, az Interceed nevű termék. Ez oxidált regenerált metilcellulózból származik. Úgy néz ki, mint egy finom, selymes háló, amelyet fel lehet vágni és rá lehet fektetni a sérült szövetekre vagy azokra a területekre, amelyeken meg akarjuk akadályozni a szövetek újratapadását (általában a petefészkek, a méh és a bél időnként). Nyolc órán belül zselatinos védőréteggé alakul, amely 2 héten belül felszívódik. Elválasztja a szöveteket, lehetővé téve számukra, hogy a sérülékeny összenövések kialakulásának ideje alatt külön-külön gyógyuljanak. Nem kell a helyére varrni, ami jó, mivel a felszívódó varratok növelhetik az összenövések kialakulásának kockázatát, mivel gyulladást okoznak és hosszú időbe telik, amíg feloldódnak. Számos tanulmány bizonyította a tapadásképződés csökkenését. Rendkívül jó a biztonsági profilja, nem számoltak be allergiás reakciókról. Aprólékos vérzéscsillapításra van szükség, mivel a vér jelenléte növelheti a hegesedés és az összenövések kockázatát.

A szeprafilm egy nátrium-hialuronátból és karboximetilcellulózból származó bioabszorbeálódó membrán. A felhelyezést követő 24 órán belül a fólia hidratált géllé alakul, amely hét napon belül felszívódik a szervezetben. A kezdeti vizsgálatok optimista eredményeket mutattak. Mivel a merev lapok használata nehézségekbe ütközött, egyes orvosok olyan szuszpenziót kezdtek készíteni, amelyben több lapot feldaraboltak és normál sóoldattal kevertek össze. Ezt azután szétfújták vagy felhordták, hogy befedje azokat a felületeket, ahol összenövések alakulhatnak ki. Sajnos az európai tanulmányok növekvő szövődményeket mutattak ki a használatot követően, és végül betiltották az iszapként való használatát. Hasonlóképpen, az Egyesült Államokban is súlyos szövődmények léptek fel, és itt már ritkán alkalmazzák. További információkért lásd https://www.justice.gov/opa/pr/genzyme-corporation-pay-325-million-resolve-criminal-liability-relating-seprafilm. Még mindig kapható lapként, amelyet nem szabad megváltoztatni, és valószínűleg csak nyílt műtét vagy laparotómia esetén használják.
A Coseal és a Tisseel olyan termékek, amelyeket az összenövések megelőzésére javasoltak. Ezek olyan termékek, amelyeket az érsebészetben a graft megerősítésére javallott használni a vérzéscsillapítás elősegítése érdekében. Összenövések megelőzésére nem használhatók. Hasonlóképpen, a Tisseelt használták vérzéscsillapításra, amikor a hagyományos lehetőségek kudarcot vallottak, valamint bélrezekció helyének megerősítésére. Van néhány kisebb vizsgálat, amely előnyökre utalt, de ezeket az FDA nem hagyta jóvá az összenövések megelőzésére. Használható off-label alkalmazásként, de tapasztalataim azt mutatják, hogy a kismedencében alkalmazva ezek a termékek több összenövést eredményeznek. Hasonlóképpen, az Aristát, egy vérzéscsillapításra szánt terméket is javasolták off label használatra a tapadás megelőzésére. Mikroporózus poliszacharid gömbökből áll (Arista), amelyek burgonyakeményítőből készült poliszacharid port alkotnak. Felszívja a vizet, koncentrálja a vérlemezkéket és más fehérjéket, hogy felgyorsítsa a vérrögképződést. Azoknál a betegeknél, akiknél láttuk használni, a leírt műtét után a normálisnak vártnál nagyobb mértékű tapadásképződést is tapasztaltunk, ezért sem javasoljuk a használatát.

Folyadékok

A felszívódó folyékony adjuvánsok számos előnnyel rendelkeznek az olyan barrier szerekkel szemben, mint az Interceed és a Seprafilm, mivel minden felületet bevonnak, míg a barrier szereket azokra a területekre helyezik, amelyekről úgy vélik, hogy a legnagyobb valószínűséggel képződnek összenövések. Az Intergel, egy 0,5%-os vasbevonatú hialuronsav (a hialuronsav a testszövetek és folyadékok, például a peritoneális folyadék összetevője), számos vizsgálatban kimutatták, hogy 40-50%-kal csökkenti az adhézió kialakulásának kockázatát. Sajnos az Intergel-t kivonták a forgalomból, miután mellékhatásokról, többek között műtét utáni fájdalomról, lehetséges idegentest-reakcióról és tapadásképződésről számoltak be.

A Spraygel egy olyan termék, amely jelenleg klinikai vizsgálatok alatt áll az Egyesült Államokban. Két polietilénglikol (PEG) alapú folyadékot kevernek össze a permetezés során, és tapadó, felszívódó hidrogélt képeznek. Ez megtapad a szöveteken, amelyekre permetezik, és 5-7 napig, a gyógyulás kritikus időszakáig érintetlen marad, majd felszívódó és könnyen kiválasztódó melléktermékké bomlik. A kezdeti vizsgálatokban az összenövések gyakorisága és mennyisége mintegy 70%-kal csökkent. Csaknem 10 év telt el az Egyesült Államokban végzett első klinikai kísérletek óta, és az FDA jóváhagyása még mindig várat magára. Nem valószínű, hogy a közeljövőben jóváhagyásra kerül.

Az Adept egy 4%-os ikodextrin oldat, amelyet a műtét végén lehet elhelyezni a tapadások csökkentésére. Felszívódása több napot vesz igénybe, és a gyógyulás során hidroflotációként hat a szövetek szétválasztására. A klinikai vizsgálatokban tapasztalt előnyök csekélyek voltak, és a bevezetést követő felügyeleti vizsgálatok a szövődmények meglehetősen magas arányát mutatták. Laparotómiában, illetve olyan műtéteknél, ahol bélrezekciót végeztek, szintén nem alkalmazható. A minimális előnyök és a viszonylag magasabb komplikációs arányok miatt ezt a terméket már nem használjuk.

A PRP, vagyis a vérlemezkékben gazdag plazma a műtéten átesett beteg véréből nyert termék. A plazma az a vértermék, amely a vörösvértestek eltávolítása után megmarad. Ezt tovább koncentrálják, hogy vérlemezkeszegény és vérlemezkegazdag plazma jöjjön létre. A vérlemezkékben gazdag plazmát vesszük, és az endometriózis és az összenövések kimetszése után jelenlévő nyers felületekre permetezzük vagy injektáljuk. Egy 2007-es tanulmány kimutatta, hogy a laparoszkópos műtétet követően a PRP alkalmazásával csökkent a fájdalom. A mi gyakorlatunkban történő kezdeti alkalmazása is ezt mutatta. Az egyik további előny, amit láttunk, a tapadásképződés csökkenése volt azoknál a betegeknél, akiket megműtöttünk. Láttuk, hogy csökkent a tapadás okozta fájdalom miatt szükséges műtétek száma, és amikor bármilyen okból újraoperáltuk a betegeket, azt láttuk, hogy azoknál, akiknél PRP-t alkalmaztunk, csökkent a tapadás kialakulása azokhoz képest, akik nem kapták meg. Ennek azért van értelme, mert a PRP-t már évek óta használják az orvostudomány számos más területén is a gyógyulás elősegítésére, például az ortopédiában, a plasztikai sebészetben, a szemészetben és a fogszabályozásban, hogy csak néhányat említsünk. A hatásmechanizmusnak valószínűleg a PRP-ben lévő növekedési faktorok jelenlétéhez van köze, és ez elősegíti a gyógyulást, és a gyorsabb gyógyulás révén kevesebb krónikus gyulladás és tapadásképződés alakul ki. Közel 2000 betegnél használtuk 2013 óta, kiváló eredményekkel.

Végezetül, az amnionmembrán egy másik termék, amelyet számos tanulmányban használtak az adhézióképződés csökkentésére és a gyógyulás javítására. Számos tanulmány bizonyítja a gyógyulásra gyakorolt hatását. Én személyesen láttam a hatását, amikor egy nem gyógyuló, részlegesen elszakadt Achilles-ínba injekcióztam, ahol az ín a vádliizomhoz csatlakozik. 8 hetes tartós fájdalom után injekciót adtam az ínba, és 3 napon belül a fájdalmam megszűnt, és több mint 5 éve fájdalommentes maradt. Ezenkívül a bátyám egy rákos műtétből lábadozott, ahol teljes vastagságú bőrátültetést használtak, és a területen, ahonnan a részleges vastagságú bőrátültetést vették, a teljes vastagságú átültetés helyreállításához használt részleges vastagságú bőrátültetés megállt a gyógyulásban. Nem történt gyógyulás annak ellenére, hogy a plasztikai sebész minden rendelkezésére álló lehetőséget felhasznált. Azt javasoltam a bátyámnak, hogy a plasztikai sebész jóváhagyásával használjon magzatmembránt, és 3 héten belül a donorhely teljesen begyógyult. Ez az egyik oka annak, hogy diabéteszes sebeknél / fekélyeknél alkalmazzák, amikor más kezelések kudarcot vallottak. Állatkísérletek kimutatták az összenövések csökkenését. További vizsgálatok más műtéteknél, például urológiai és gerincsebészeti műtéteknél is kimutatták az előnyöket, a tapadások csökkenésével. Több mint 4 éve használjuk, kiváló eredményekkel a súlyos betegségben szenvedő betegeknél. A visszatérő fájdalom miatt (általában adenomyosis és nem feltétlenül endometriózis kiújulása vagy összenövések miatt) végzett másodlagos műtéteink során is bizonyította a tapadásképződés csökkenését.

Petefészek felfüggesztés

Végezetül, a legutóbbi frissítés óta a petefészek felfüggesztést is végezzük olyan betegeknél, akiknek endometriomájuk vagy súlyos endometriózisuk volt, kiterjedt összenövésekkel, valamint kiterjedt mély kimetszéssel a kismedence oldalfalai és a hátsó cul de sac területe mentén, ahol a petefészkek jobban ki vannak téve az összenövések kialakulásának. Számos tanulmány bizonyítja a petefészek-szuszpenzió hatékonyságát az összetapadások megelőzésében előrehaladott nőgyógyászati műtéteket követően, beleértve az endometriózis kimetszését is:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3119028/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30092363

https://link.springer.com/article/10.1007/s10397-016-0963-3

Már több éve végzünk petefészek-szuszpenziót, és kiváló eredményeket értünk el ezzel a technikával. A nem felszívódó varratot körülbelül egy hét után el kell távolítani, de könnyen elvégezhető a rendelőben vagy akár otthon is. Nézze meg! https://www.youtube.com/watch?feature=youtu.be&v=ZgHaBUfTtp4

Következtetés

Összefoglalva, az új összenövések kialakulásának és a korábbi összenövések kiújulásának megelőzésében a legfontosabb tényező a sebész által alkalmazott műtéti technika. A vérzés minimalizálása kezdetben, a szövetérzékeny technikák alkalmazása, a szükségtelen kauterizálás elkerülése, a természetes szöveti síkok követése, és véleményem szerint a lézer szövetkímélő és a szövetet kímélő, a környező szöveteket nem devaszkularizáló hatása mind fontos a hegesedés vagy az összenövések csökkentésében. Az olyan adjuváns technikák alkalmazása, mint az Interceed, a PRP, az amnionmembrán és a petefészek felfüggesztése nagymértékben csökkentette a későbbi tapadási műtétek szükségességét, különösen az endometriózis súlyos eseteiben. Azoknál a betegeknél, akiknél klinikailag releváns ismétlődő összenövések alakulnak ki – akiknél az összenövések miatt jelentkeznek tünetek (betegeink kevesebb mint 5%-a), ha műtétre van szükség, és kevés vagy egyáltalán nincs jelen endometriózis, ami a betegeink jóval több mint 90%-ánál szintén így van, az ismétlődő összenövések valószínűsége még kisebb lesz.

Kattintson ide, ha további ismeretterjesztő cikkeket és információkat szeretne olvasni Endo könyvtárunkban

.