Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1072-1079.

A 16-os és 18-as típust más onkogén (magas kockázatú) HPV-típusoktól megkülönböztető HPV-szűrés azonosítja a CIN 2/3+ legnagyobb kockázatának kitett nőket, és lehetővé teheti az egyéb magas kockázatú HPV-fertőzésben szenvedő nők kevésbé agresszív kezelését.

A megoldás arra a dilemmára, hogy a normális citológiával, de pozitív HPV-teszttel rendelkező nők esetében a kolposzkópia szükségességének megállapítása előtt 6-12 hónapot kell várni a Pap- és HPV-tesztek megismétlésére, a típus-specifikus HPV-teszteléssel oldható meg. A CIN 3 és a méhnyakrák (CIN 3+) 10 éves kumulatív előfordulása 20 810 nőnél, akiket egyszer teszteltek HPV-re a felvételkor, mindössze 0,8% volt azoknál a nőknél, akiknek a Hybrid Capture 2 tesztje negatív volt a magas kockázatú HPV-re. Ezzel szemben a HPV-16-pozitív nők 17%-ánál és a HPV-18-pozitív nők 14%-ánál 10 éven belül CIN 3+ alakult ki.

A HPV egyéb magas kockázatú típusaira pozitív, de a HPV 16-ra és 18-ra negatív nőknél sokkal kisebb volt a kockázat: mindössze 3%-ban alakult ki CIN 3+.

Az életkor szerint rétegezve, hogy az elemzést a 30 éves és idősebb nőkre korlátozzuk, a CIN 3+ kumulatív előfordulása 20% volt a HPV-16-pozitív nőknél és 15% a HPV-18-pozitív nőknél (1. ÁBRA). Ezeket az eredményeket szembe kell állítani az LSIL Pap 10 éves prediktív értékével, amely 11%-os a méhnyak azonos szintű neopláziájára vonatkozóan. Más szóval, egyetlen pozitív HPV 16 vagy 18 teszt majdnem kétszer olyan valószínűséggel azonosítja a CIN 3+ magas kockázatú nőket, mint egy LSIL Pap eredmény, hosszú távon.

1. ÁBRA A pozitív HPV 16 vagy 18 összefügg a CIN3+ 14-17%-os előfordulási gyakoriságával

A CIN 3+ kumulatív előfordulása 10 év alatt, a felvételkor kapott egyetlen HPV-teszt eredményének függvényében. A HPV 16 vagy 18 pozitív HPV-típusra pozitív nőknél sokkal nagyobb volt a CIN 3+ incidenciája, mint a HPV 16 és 18 negatív, de más magas kockázatú HPV-típusokra pozitív Hybrid Capture 2, vagy az összes magas kockázatú HPV-típusra negatív nőknél. Adaptálva a Khan és mtsai.

Követés a kockázat szerint

Ezek az eredmények olyan követési stratégiát támogatnak, amely lehetővé tenné a HPV-fertőzött nők kockázati rétegzését, akik esetében nem egyértelmű az optimális ismételt szűrési intervallum.

• A HPV 16 vagy 18 pozitív nők esetében indokolt a kolposzkópiára való beutalás, mivel a pozitív, magas kockázatú HPV-tesztből eredő kockázat nagy részét ők hordozzák.
• A csak más magas kockázatú típusokra pozitív nőket meg lehetne nyugtatni a kolposzkópia nélküli 12 hónapos intervallum biztonságával, és csak akkor utalni kolposzkópiára, ha az ismételt PAP vizsgálat a meghatározatlan jelentőségű atípusos laphámsejteknél (ASC-US) rosszabbat mutat, vagy a HPV-teszt ismét pozitív (2. ÁBRA).

2. Ábra Típus-specifikus tesztelés a klinikai gyakorlatban

A 30 éves vagy idősebb nők javasolt kezelése, akiket egyidejűleg szűrnek Pap-teszttel és HPV-teszttel is, a HPV 16/18-ra történő tipizálással. Adaptálva Khan és mtsai.

2 típus-specifikus teszt van előkészületben

A 30 éves és idősebb nők kombinált szűrésére jelenleg az egyetlen FDA által jóváhagyott teszt a Hybrid Capture 2 High-risk HPV-teszt, amely a méhnyakrákot okozó 13 leggyakoribb HPV-típusból álló panelt vizsgálja, de az egyes típusokról nem ad jelentést.

De 2006-ban 2 típus-specifikus HPV-teszt válhat elérhetővé, ami lehetővé tenné a klinikusok számára, hogy ezt a stratégiát kövessék.

A Digene már majdnem készen áll egy 16, 18, 45 típus-specifikus “reflex” teszt bevezetésére (a pozitív Hybrid Capture 2 HPV panelre), a Roche pedig típus-specifikus Linear Array HPV tesztjének engedélyeztetésére készül.

2 A szűrés pozitív eredményeinek jobb kezelése

Új gyakorlati közlemény a rendellenes tesztek kezeléséről

ACOG Practice Bulletin, 66. szám. A kóros méhnyakcitológia és szövettan kezelése. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2005. szeptember.

A tavaly szeptemberben megjelent új Gyakorlati Bulletin a legtöbb tekintetben tükrözi az Amerikai Kolposzkópiai és Méhnyakpatológiai Társaság (ASCCP) legújabb konszenzusos irányelveit.1

Fő pontok

• Az ASC-US kezelése történhet azonnali kolposzkópiára utalással, ismételt PAP-vizsgálattal vagy HPV-vizsgálattal. A “reflex HPV-vizsgálat” azonban, ha az ASC-US folyadékalapú citológiából származik, előnyökkel jár. (Becslések szerint az ASC-US nagy többségét ma már HPV-vizsgálattal kezelik.)
• Az összes többi Pap-rendellenesség kezdeti kezelése azonnali kolposzkópiára utalással történik, azaz az atípusos laphámsejtek megtalálása nem zárhatja ki a magas fokú (ASC-H), az atípusos mirigysejtek (AGC), az LSIL és a magas fokú intraepiteliális elváltozások (HSIL) előfordulását.
• Az ASC-US és az LSIL kezelése serdülőkorban és a menopauza után: Az ACOG alternatív stratégiát kínál az ASC-US vagy LSIL citológiával rendelkező serdülők számára, akiknél vagy 6 és 12 havonta ismételt citológia vagy 12 havonta egyszeri HPV-teszt végezhető. Az ACOG nem különbözteti meg a posztmenopauzában lévő, ASC-US-t vagy LSIL-t mutató nőket “speciális helyzetként”, további kezelési stratégiákkal.
• A CIN 2/3 általában kezelendő, mindkét irányelv szerint. Az egyetlen kivétel a CIN 2-es serdülő, akit 4-6 hónap múlva ismételt citológiával és kolposzkópiával lehet követni, ha megbízhatónak ítélik a követés szempontjából, a kolposzkópia megfelelő, és az endocervikális mintavétel negatív.
• A HPV-pozitív ASC-US, ASC-H vagy LSIL és CIN 1 vagy normális kolposzkópiás leletek esetén 6 és 12 hónap múlva ismételt PAP vizsgálatot kell végezni, vagy 12 hónap múlva egyszeri HPV vizsgálatot, kolposzkópiára utalással, ha vagy a PAP eredmények ASC-US-t vagy előrehaladottabb rendellenességet mutatnak, vagy a HPV vizsgálat pozitív.
• Ezzel szemben normális lelet vagy nem kielégítő kolposzkópia esetén kimetszés szükséges a nem terhes nőknél, akiket “kedvező neoplasia” (AGC-H), vagy adenokarcinóma in situ (AIS), vagy “másként nem meghatározott” (AGC-NOS), vagy HSIL (HSIL) atípusos mirigysejtek miatt utalnak. Az egyetlen kivétel a HSIL citológiával, valamint kielégítő és normális kolposzkópiával és biopsziával rendelkező serdülő, akit szorosan nyomon lehet követni.
• A CIN 2/3 miatt kezelt nőket a kezelés után 3 vagy 4 alkalommal 6 hónapos időközönként végzett citológiai szűréssel vagy egyszeri HPV-teszttel lehet nyomon követni 6 hónap után, mielőtt visszatérnénk az éves szűrésre. Az ASC-US küszöbértéket elérő vagy előrehaladottabb rendellenesség vagy pozitív HPV-teszt esetén minden ismételt kóros Pap-teszt kolposzkópos kiértékelést igényel.