A PK Thomas által javasolt osztályozás módosítása alapján számos különböző szindróma azonosítható (2. táblázat).

A táblázat megtekintése:

• View inline
• View popup

2. táblázat

A diabéteszes neuropathiák osztályozása

Hyperglikémiás neuropathia

Tingling paraesthesia, fájdalom vagy hyperaesthesia a lábakban már régóta leírták az újonnan diagnosztizált DM-ben szenvedő vagy nagyon rossz glikémiás kontrollal rendelkező betegeknél, ez a jelenség a hyperglykaemiás neuropathia. A tünetek és az idegvezetés lassulása a glükózszabályozás javításával gyorsan visszafordítható.

Diabéteszes szimmetrikus distalis polineuropátia autonóm neuropátiával

Ez a leggyakoribb diabéteszes neuropátia, és az érzékszervi és motoros tünetek és jelek hosszal összefüggő distalis eloszlása jellemzi. Mivel a vegetatív érintettség sok diabéteszes szimmetrikus distalis polineuropátiában (DSDP) szenvedő betegnél előfordul, és a klinikai komplexum fontos részét képezi, a legjobb, ha a kettőt együtt vizsgáljuk.

Nagyon valószínű, hogy mire a DSDP-t diagnosztizálják, az 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegnek már hosszabb ideje (néha évekig) kóros glükózanyagcseréje van. Ez különösen igaz a 2. típusú DM-ben szenvedőkre, akikről általában akkor “derül ki”, hogy cukorbetegek, amikor a neuropátia tünetei és jelei jelentkeznek. Azt sem szabad elfelejteni, hogy a DSDP minden esetben – akár újonnan diagnosztizált, akár régóta fennálló – retinopátiára vagy nefropátiára utaló jeleket találunk.

Néhány DSDP-s betegnek nincsenek tünetei, de a leggyakoribb panasz a lábakat érintő bizsergő, zúgó vagy szúró érzés, amely feszítő, meleg vagy hideg érzést is okozhat. A tünetek gyakran, de nem kizárólagosan szimmetrikus eloszlásúak. A beteg panaszkodhat zsibbadásra vagy “mintha a lábam vattába lenne csomagolva”. A lábfájás gyakran rosszabb éjszaka – bár ez a jelenség nem csak a DSDP-re jellemző.

Klinikai tünetek

A kardinális jel a bokareflexek hiánya (3. táblázat). E nélkül nehéz felállítani a DSDP diagnózisát. A térdreflexek elvesztése az esetek kétharmadában fordul elő, de a felső végtagi reflexek elvesztése csak a DSDP-s betegek negyedében fordul elő. Az izomgyengeség általában enyhe, és a lábfejre korlátozódik, főként a közös peroneus ideg eloszlásában, és a dorsiflexióhoz és az everzióhoz képest nyilvánvalóbban érinti az extensor hallucis longust és az extensor digitorum brevist. Proximális lábgyengeség is megfigyelhető, de ez, valamint a jelentős felső végtagi gyengeség jelenléte gyanússá teszi az alternatív diagnózis felállítását, és csak a megfelelő vizsgálatok negatív eredménye után lehet felállítani a DSDP diagnózisát ezekben az esetekben.

Az érzékelési zavar nagyon gyakori. Leggyakrabban a lábujjak rezgésérzete érintett. A tűszúrás, a hőmérséklet és a könnyű tapintásérzés zokni- vagy harisnyás eloszlásban elvész, és ha a felső végtagok érzékelésének elvesztése kesztyűs eloszlásban jelentkezik, a lábakban a károsodás szintjének el kell érnie a combközépet. Ha nem, akkor keressen más magyarázatot a felső végtagi érzékszervi veszteségre. A mély fájdalomérzet vizsgálata úgy végezhető el, hogy a nagylábujj körme fölött nyomást gyakorolunk a patella kalapács nyelével. Bármilyen érzékszervi veszteség a diabéteszes lábat a fekély kialakulásának veszélyének teszi ki. Az érzékelési modalitások relatív elvesztése alapján a neuropátiát önkényesen feloszthatjuk “nagy rosttípusú” (túlnyomórészt a rezgés, a könnyű tapintás és az ízületi helyzetérzékelés elvesztése) és “kis rosttípusú” (túlnyomórészt a fájdalom és a hőmérséklet elvesztése) neuropátiára, de ezek az alcsoportok nem gyakoriak, és a DSDP kontinuumának mindkét végét képviselik.

Súlyosabb esetekben az érzékszervi veszteség a törzsre is kiterjedhet, kezdetben az elülső mellkas/hasfalat érintve “mellkaslemezes” eloszlásban, és oldalirányban a törzs köré terjedhet.

A klinikailag jelentős tüneteket okozó autonóm neuropátia viszonylag ritka, de a DSDP-s betegek 97%-ánál a specifikus autonóm funkcióvizsgálatok állítólag eltérést mutatnak. Ha egy cukorbetegnél feltűnő autonóm neuropátia van, de csak nagyon enyhe DSDP vagy nincs distalis polineuropátia, gondoljon a vegetatív zavar más okára.

Mit kell figyelembe venni a differenciáldiagnózisban?

Bár a cukorbetegség gyakori betegség, fennáll annak a lehetősége, hogy a distalis neuropátiának más oka is lehet. Jó anamnézisfelvétel (alkohol, családi neuropátia, gyógyszeres anamnézis stb.) és néhány alapvető vérvizsgálat (4. táblázat) elegendőnek kell lennie a DSDP diagnózisának biztosításához.

Milyen atipikus jellemzők utalhatnak alternatív vagy kiegészítő neuropátiára?

1. Súlyos autonóm neuropátia enyhe DSDP-vel: Amyloid neuropathiára kell gondolni, amely spontán fájdalmakkal járó kisrostos neuropathiát eredményezhet, de ahol a vegetatív jellemzők kiemelkedőek. A familiáris és nem familiáris amyloidosis klinikai jellemzői nagyon hasonlóak lesznek

2. Rövid ideig progresszív motoros komponens: Ha szembetűnő a gyengeség, figyelembe kell venni a szuperponált krónikus gyulladásos demyelinizáló polineuropátia (CIDP) lehetőségét. Bizonyos bizonyítékok arra utalnak, hogy a CIDP gyakoribb lehet cukorbetegeknél, mint az általános populációban. Az idegvezetési vizsgálatok hasznosak lehetnek. A liquorfehérje mind a CIDP-ben, mind a DSPD-ben emelkedett lesz, de az oligoklonális sávok jelenléte a CIDP-re utal.

Fájdalmas DSDP-változatok

Noha nem világos, hogy az alább vázolt két szindróma különálló entitás-e vagy egyszerűen a fájdalmas DSDP spektrumának része, nem árt tisztában lenni a létezésükkel.

Insulin neuritis

A glükózszabályozás szigorításával összefüggésben súlyos fájdalmas szenzoros neuropátia jelentkezhet. Ez akkor jelentkezhet, ha a glükózszabályozás javítására törekszünk egy már inzulint szedő betegnél, vagy olyan betegnél, akinél először kezdenek inzulint szedni. A fájdalom gyakran nehezen kontrollálható, és más fájdalmas diabéteszes neuropátia szindrómákhoz hasonlóan éjszaka rosszabb. A klinikai tünetek nem ritkán minimálisak vagy akár hiányoznak is. Az idegvezetési vizsgálatok normálisak lehetnek.

Az akár 12 hónapos időszak alatt a gyógyulás szokásos.

Akut fájdalmas neuropátia súlyos súlyvesztéssel

Eredetileg “diabéteszes neuropátiás kachexiának” nevezik, ez a nem gyakori állapot túlnyomórészt rosszul szabályozott 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő férfi betegeknél fordul elő. Hasonló fájdalmas neuropátia alakul ki azoknál a nőknél is, akik úgy próbálják kontrollálni a cukorbetegségüket, hogy nem esznek, és anorexiássá válnak. A hangsúlyos fogyás a fő jellemző. A distalis alsó végtagok fájdalma súlyos, égő és feszítő érzéssel jár a lábakban. A depresszió nem ritka.

A fogyás drámai, és amikor a testsúly stabilizálódik – általában az inzulinnal történő jobb glükózszabályozás időszakát követően – a fájdalom enyhülni kezd. A javulás akár 12 hónapig is eltarthat, és további 1-2 évig is eltarthat, amíg a testsúly visszaáll a normális szintre, és a fájdalom teljesen megszűnik.

Összefoglaló

A DSDP kialakulása gyakoribb a régóta fennálló cukorbetegségben, a férfiasságban és a magas testalkatban. Általában, ha nem is változatlanul, de retinopátiával és/vagy nefropátiával társul. Egy DM-es betegnél, akinél distalis polineuropátia tünetei és jelei jelentkeznek, ellenőrizze a 4. táblázatban vázolt vérvizsgálatokat, és ha ezek mind normálisak, akkor a DSDP diagnózisa biztos. Az idegvezetési vizsgálatok keveset adnak hozzá.

Ahol atipikus klinikai jellemzők vannak, ott további vizsgálatokra van szükség, beleértve az idegvezetési vizsgálatokat, és megfontolandó az ideg- (és izom-) biopszia elvégzése is (5. táblázat).

Aetiológia

A DSDP patogenezisének egységes hipotézisét még nem sikerült összeállítani. A kísérletes diabéteszes neuropátiából az anyagcsere-változások széles skáláját találták, amelyek között néhány tényező összekapcsolódik (6. táblázat). Az a tény, hogy ezen anyagcserezavarok egyike sem reprodukálta a humán DSDP-ben megfigyelhető kóros elváltozásokat, elősegítette a vaszkuláris etiológia keresését.

Még sok kérdés megválaszolatlan, különösen az, hogy a cukorbetegek idegében bekövetkező metabolikus változások hogyan hajlamosíthatják azt érkárosodásra. Ha közelebb kerülünk a válasz megtalálásához, megkezdődhet a specifikusabb, hatékonyabb kezelések keresése.

Kezelés

A kezelés legfontosabb szempontja a DM diagnózisának felállításától kezdve a szigorú glükózkontroll. Ez egyértelműen bebizonyosodott az I. típusú DM esetében, ahol a szoros glikémiás kontroll öt év alatt 69%-kal csökkenti a DSDP kialakulásának kockázatát. Ugyanezt még nem mutatták ki a 2. típusú DM esetében, de hasonló eredményekre lehet számítani. A DSDP kialakulása után a betegség visszafordíthatatlan és lassan progrediál. Ebben a stádiumban a szigorú glükózszabályozás a beteg szempontjából klinikailag jelentős javulást nem eredményez, a rezgésküszöb és az idegvezetési vizsgálatok szerény javulása ellenére.

A metabolikus rendellenességeket azonosító kutatásokból számos lehetséges kezelést vizsgáltak – például aldózreduktáz-gátlókat, myo-inozitol-pótlást, α-liponsavat és idegnövekedési faktor beadását -, de egyik sem volt elégséges hatással a DSDP-re ahhoz, hogy hosszú távú specifikus kezelésként jóváhagyják. A hasnyálmirigy-transzplantációnak csak azoknál van valódi haszna, akiknek előrehaladott veseelégtelenségük van, és kombinált vese- és hasnyálmirigy-átültetésen eshetnek át, annak ellenére, hogy vizsgálatok kimutatták, hogy a hasnyálmirigy-átültetés megállíthatja a DSDP progresszióját.

A DSDP-vel járó fájdalom kezelése jelentős figyelmet kapott az elmúlt évtizedben, de még mindig ez jelenti a kezelés egyik legnehezebb szempontját, mivel nincs egyetlen hatékony kezelés. Az engedélyezett gyógyszerek listája egyre bővül, de gyakran rövid távú vizsgálatok bizonyítékai alapján – például az intravénás α-liponsav, amely Németországban engedélyt kapott a fájdalmas DSDP-ben való alkalmazásra, de az Egyesült Királyságban nem.

A rendelkezésre álló gyógyszerek ilyen sokfélesége mellett a DSDP-ben a fájdalom kezelésének legjobb módja a preferált gyógyszerek (gyakran a személyes tapasztalat diktálta) sorrendje, és ahol lehetséges, a monoterápia betartása (7. táblázat). Bár az ópiátok alkalmazását gyakran helytelenítik, mégis van szerepük ott, ahol az antidepresszánsok és az antikonvulzív szerek nem vagy csak szerény fájdalomcsillapítást biztosítanak. Kezdetben a tramadol (legfeljebb 400 mg/nap) a legjobb opiát, és bizonyos körülmények között morfiumra is szükség lehet.