Research Article – Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (2017) Research and Reports in Gynecology and Obstetrics (Special Issue 2-2017)

A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24 hour urine proteinexcretion for prediction of proteinuria in preeclampsia.

Nedaa Obeid1*, Ruth O’Kelly2, Feras Abu Saadeh3, Vivion Crowley2, Sean Daly1

1Department of Obstetrics and Gynaecology, Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin, Írország

2Department of Biochemistry, Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin, Írország

3Department of Gynaecology, St. James’s Hospital, Dublin, Írország

*Korrespondáló szerző: dr: Dr. Nedaa Obeidi
Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály
Coombe Women and Infants University Hospital
Dublin
Irland
Tel: 00353877407398
E-mail:

Akcepted Date:

Hivatkozás: 2018. március 23.,

Az idézet: 2018. március 23: Obeid N, O’Kelly R, Saadeh FA, et al. A comparison of spot urine protein-creatinine ratio with 24 hour urine protein excretion for prediction ofproteinuria in preeclampsia. Res Rep Gynaecol Obstet. 2018;2(1):11-15

Abstract

Objective: A spot vizelet PCR és a 24 órás vizeletfehérje-kiválasztás közötti korreláció vizsgálata preeclampsia szempontjából vizsgált betegeknél. Népesség vagy minta: 98 terhes nő, akiknél felmerült a preeclampsia gyanúja és a terhességi koruk meghaladta a 20 hetet.

Módszerek: A véletlenszerű vizeletmintát közvetlenül a 24 órás vizeletgyűjtés előtt vagy után vették. A fehérje-kreatinin arányt úgy számították ki, hogy a vizeletfehérje-koncentrációt elosztották a vizelet-kreatinin koncentrációval, és értékelték a korrelációt a 24 órás vizeletfehérje-kiválasztással.

Eredmények: A PCR 0,02 g/mmol (0,18 g/g) határértékkel 97,6%-os szenzitivitást és 44%-os specificitást mutatott a 300 mg/24 órás proteinuria előrejelzésében. A pozitív prediktív érték 58%, a negatív prediktív érték 96% volt.

Következtetés: Erős korreláció van a spot PCR és a 24 órás vizeletfehérje-gyűjtés között. A PCR ésszerű alternatívát jelenthet a klinikusok számára, hogy csökkentsék a 24 órás vizeletgyűjtéstől való függőségüket.

Kulcsszavak

Preeclampsia, Proteinurea, Protein-kreatinin arány

Abrövidítések

PCR: Bevezetés

A preeklampszia és az eklampszia világszerte a harmadik vezető oka az anyai halálozásnak, és a perinatális halálozás és megbetegedés egyik vezető oka. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslései szerint évente mintegy 600 000 nő hal meg a preeclampsia következtében. A preeklampszia az összes terhesség 2-8%-ának szövődménye; ez egy multiszisztémás endotélbetegség, amely a glomeruláris bázismembrán fehérjével szembeni fokozott permeabilitásához vezet, ami proteinuriát eredményez. A preeklampsziát emelkedett vérnyomás (szisztolés ≥ 140 és diasztolés ≥ 90) és proteinuria (>300 mg/24 óra) esetén diagnosztizálják a terhesség 20. hete után egy korábban normotenzív, nem proteinuriás betegnél.

A fehérjekiválasztás mérését 24 órás vizelési időszak alatt a terhességi proteinuria mennyiségi értékelésének arany standardjának tekintik. Maga a gyűjtés azonban időigényes, ami a diagnózis késedelméhez vagy akár elmaradt diagnózishoz vezet. Továbbá kényelmetlen a nők és a klinikai személyzet számára, költségvonzata van, és olyan hibáknak van kitéve, mint a hiányos gyűjtés. Szükség van egy gyors, megbízható, elfogadható és költséghatékony alternatív tesztre.

A fehérje-kreatinin arányt (PCR) javasolták alternatív tesztként a preeclampsia diagnózisára. Jó korrelációt mutattak ki a PCR és a 24 órás fehérje-kiválasztás között nem terhes betegpopulációban, más vesebetegségekben, mint például veseátültetés, lupus és diabéteszes nefropátia . A két teszt közötti hasonló pozitív korrelációt számos vizsgálat igazolta terhes nőknél, a terhességi hipertóniát vizsgáló nemzetközi társaság elfogadta ezt a tesztet a jelentős fehérjeuria azonosítására. A PCR-t azonban nem használják széles körben a klinikai gyakorlatban, mivel nincs konszenzus a legmegfelelőbb küszöbértékről, és egyes tanulmányok ellentmondásos eredményekről számoltak be. A PCR nagyon hasznos teszt lenne, mivel gyors, olcsó és kényelmes a betegek és a személyzet számára.

Vizsgálatunk célja az volt, hogy megvizsgáljuk a korrelációt a PCR és a 24 órás vizeletfehérje-kiválasztás között a preeklampszia szempontjából vizsgált betegeknél, valamint annak értékét a preeklampsziás betegek szignifikáns proteinuriájának előrejelzésében.

Módszerek

Egy prospektív kohorszvizsgálatot végeztünk olyan terhes nőkön, akiknél felmerült a preeclampsia gyanúja és a terhességi koruk meghaladta a 20 hetet, a preeclampsia rizikófaktoraival rendelkező nőket vettük fel a következők közül egy vagy több klinikai lelet alapján: magas vérnyomás, ödéma és újonnan jelentkező proteinuria a vizeletmintán. Az ismert vesebetegségben, krónikus magas vérnyomásban vagy húgyúti fertőzésben szenvedő nőket kizártuk. A vizsgálatot egy tercier szülészeti központban (Coombe Women and Infants UniversityHospital) végezték, ahol évente több mint 9000 szülés zajlik, 2008 szeptembere és 2009 októbere között, és a vizsgálatot a kórház etikai bizottsága jóváhagyta.

A 24 órás gyűjtést fekvőbetegként végezték, ha az klinikailag indokolt volt; egyébként ambulánsan végezték. A 24 órás vizeletgyűjtés előtt vagy után véletlenszerű vizeletmintát vettünk, a vizeletben lévő összes fehérje koncentrációját Beckman Coulter vizelet/CSF fehérje reagens (OSR 6170) fotometrikus színpróbával, pirogallolvörös és molibdát (Beckman Coulter AU640 kémiai analizátor) segítségével mértük, a vizelet kreatininszintjét pedig Beckman CoulterKreatinin (OSR 6178), kinetikus színteszt (Jaffe-módszer)-pikrinsav lúgos közegben (Beckman Coulter AU640 kémiai analizátor). Az arányt úgy számították ki, hogy a vizeletfehérje-koncentrációt elosztották a vizelet kreatinin-koncentrációjával, és értékelték a 24 órás vizeletfehérje-kiválasztással való korrelációt. Az arány g/mmol-ban kifejezve. A random vizelet PCR érzékenységét, specificitását és prediktív értékét különböző határértékek mellett a szignifikáns proteinuria előrejelzésére becsültük, figyelembe véve a 24 órás vizeletfehérje-kiválasztást mint arany standardot.

A receiver operating characteristic (ROC) görbét ábrázoltuk, és kiszámítottuk a görbe alatti területet, az egyhez közelítő érték tökéletes tesztet jelent. Spearman rhotestet használtak a randomurin PCR és a 24 órás vizeletfehérje-kiválasztás közötti korreláció értékelésére, és a 0,05-nél kisebb P-értéket szignifikánsnak tekintették. A statisztikai elemzést SPSS szoftverrel végeztük (statistical package for socialsciences, 21. verzió).

Eredmények

1. táblázat. A betegek demográfiai és klinikai jellemzői a 24 órás vizeletgyűjtés során tapasztalt jelentős proteinuria jelenléte vagy hiánya szerint (n=96).

A 24 órás vizeletgyűjtés során az átlagos vizeletmennyiség 1800 ml volt ( SD=973 ml), a betegek 44%-ának volt jelentős proteinuriája, ami egyenlő vagy nagyobb, mint 0,0.3 g a 24 órás vizeletgyűjtés során, közülük 33%-nak volt 1 g-nál nagyobb proteinuriája 24 óra alatt.

A PCR érzékenységét, specificitását, pozitív és negatív prediktív értékét az alkalmazott határértéktől függően számoltuk ki;két klinikailag releváns határértéket emeltünk ki. A 0,02 g/mmol (0,18 g/g) határérték 97,6%-os érzékenységgel és 44%-os specificitással rendelkezett. A pozitív prediktív érték58%, a negatív prediktív érték 96% volt, A 0,03 g/mmol (0,27 g/g) határérték érzékenysége és specificitása 86%, illetve76% volt, a pozitív prediktív érték 73%, a negatív prediktív érték 87% volt (2. táblázat).

2. táblázat. A spot teszt érzékenysége, specificitása, negatív és pozitív prediktív értéke a 24 órás vizeletfehérje-gyűjtéssel szemben.

1. ábra: A vizeletfehérje-kreatinin arány fogadó működési jelleggörbéi (ROC). A vizeletfehérje-kreatinin arány ROC-görbe alatti területe 0,88 (95% CI 0,81-0,96). A görbe alatti területeka szignifikánsan különböznek (P<0,001).

2. ábra: A spot PCR és a 24 órás vizeletfehérje-gyűjtés közötti korreláció (Spearman rho=0.7, P<0,0001).

Diszkusszió

A jelentős proteinuria megállapítása lényeges összetevője a preeclampsia diagnózisának, amely az anyai és a perinatális morbiditás és mortalitás kockázatával jár. A preeclampsia korai diagnózisa és kezelése alapvető fontosságú az eclampsia megelőzése szempontjából.Másrészt a pontos diagnózis fontos, hogy megelőzzük a szükségtelen beavatkozásokat a hipertóniás terhes nőknél, akár további vizsgálatokról, akár kezelésről van szó.

Bár a 24 órás vizeletgyűjtés az összfehérje becslésére, akár ambulánsan, akár fekvőbetegként, még mindig az arany standard tesztként használatos, számos korlátja van: inherens időkéséssel jár és kényelmetlen mind a betegek, mind a személyzet számára. Ezenfelül hibák is előfordulhatnak, mint például a hiányos gyűjtés, ami elmaradt diagnózisokat eredményezhet. A PCR praktikus alternatív teszt lehet, amely minimalizálná az ilyen hibákat és megkönnyítené a gyors klinikai döntéshozatalt. Ez egy olyan vizsgálat, amelyet gyorsan meg lehet ismételni egy változó klinikai helyzetben. Ez hatással lenne az egészségügyi költségekre is, például a személyzet idejére és a fekvőbeteg-költségekre, valamint csökkentené a betegek szorongását az eredményekre való várakozás során. Bár a PCR-arány ígéretes diagnosztikai értéket mutat, egyensúlyra van szükség a választott küszöbértékre alapozott érzékenység és specificitás között, valamint a teszt kiegészítő, szűrő vagy helyettesítő tesztként betöltött szerepe tekintetében. Végső soron a preeclampsia diagnózisának pontosságáról van szó, és ezért úgy véljük, hogy ez fontos kérdés.

A PCR alkalmazása a 24 órás vizeletfehérje-mérés helyettesítésére ideális esetben olyan határértéket alkalmazna, amely maximalizálja az érzékenységet és a specificitást, hogy korlátozza a hamis negatív eredmények számát, és így megelőzze a fel nem fedezett preeclampsia kialakulását, ami az anyára és a babára nézve súlyos morbiditással és mortalitással jár. Az is kívánatos, hogy korlátozzuk a hamis pozitív eredmények számát azoknál a nőknél, akiket ilyenkor fokozott ellenőrzésnek és esetleg koraszülésnek vetnének alá. Ha a PCR-t szűrővizsgálatként használnák, és a pozitív eredmények esetén 24 órás vizeletgyűjtést írnának elő a jelentős proteinuria igazolására, akkor a hamis negatív eredményeket minimálisra kell csökkenteni. Ez lehetővé tenné, hogy a hamis pozitív eredményeket a második teszttel azonosítsák, és így az érzékenységet a specificitás rovására maximalizálni lehessen.

Vizsgálatunkban a 0,02 g/mmol PCR-t határozták meg a 300 mg/24 órás vizeletfehérje-kiválasztás kimutatásának optimális küszöbértékeként, 97 %-os érzékenységgel és specificitással.6% és 44%.Vannak olyan jelentések, amelyek ellentmondó eredményeket mutatnak; a fehérje és a kreatinin mérésére használt laboratóriumi módszerek változnak, a PCR-hez különböző határértékeket és különböző mértékegységeket használtak, így a vizsgálatok közötti érvényes összehasonlítás nehéz. Young és munkatársai nem találtak egyetlen értéket sem a szignifikáns proteinuria megkülönböztetésére a ROC-analízis után, de a 0,15 g/g alatti érték hatékonyan kizárta a terhesség okozta hipertóniát .Rodriguez-Thompson és Lieberman ROC-analízist végzett, és a görbe alatti terület (0,91) volt, de nem tudott egyértelmű határértéket meghatározni a PCR-hez, hanem a 0,19 g/g használatát választotta. A Durnwald és Mercer által végzett vizsgálatban, bár szignifikáns kapcsolatot azonosítottak a 24 órás vizeletgyűjtés és a PCR között (p<0,0001), a korrelációs együttható alacsony volt (r2=0,41), ROC-elemzést végeztek, és a görbe alatti terület 0,8 volt. A PCR-hez különböző határértékeket használtak (0,15-0,5 g/g) között, míg az érzékenység és a specificitás (63,1%-92,9%), illetve (32,7%-82,7%) között mozgott, de az optimális határérték az érzékenység és a specificitás maximalizálása érdekében 0,39 volt, amely 72,6%-os érzékenységet és 73,1%-os specificitást eredményezett. Kayatas szerint a PCR rossz előrejelzője a 24 órás proteinuriának 0,28 g/g-os határértékkel, az érzékenység és a specificitás 60,4% és 77,9% volt. Ugyanakkor a PCR-t 0,77 g/g-os határértékkel jó előrejelzőnek találta a 2 g/napnál nagyobb proteinuria esetén.

A Shahbazian és munkatársai által végzett vizsgálat szerint a 0,20 g/g-os PCR a legjobb küszöbérték a 300 mg/24 órás vizeletfehérje-kiválasztás kimutatására, 91,2%-os érzékenységgel és 87,8%-os specificitással. Wheeler és munkatársai erős korrelációt találtak (r=0,88) a PCR és a 24 órás vizeletfehérje-eredmények között, a ROC-elemzés alapján az optimális PCR 0,21 g/g volt, 86,8%-os érzékenységgel és 87,5%-os specificitással. Lamontagne tanulmánya kimutatta a PCR-eredmény változásait a nap folyamán, vizsgálatukban a PCR kevésbé volt érzékeny az első reggeli mintákban. Verdonk azonban összehasonlította a PCR-eredményt három, reggel 8 órakor, 12 órakor és 17 órakor gyűjtött vizeletmintában, és nem talált különbséget a három mérési időpont között az érzékenység és a specificitás tekintetében.

A klinikai gyakorlatban a fő gondot e teszt esetében a hamis negatív eredmények jelentik. Vizsgálatunkban maximalizáltuk az érzékenységet a specificitás rovására, hogy csökkentsük a preeclapsia diagnózisának kihagyásának lehetőségét, mivel egy hamis pozitív PCR egyéb leletek hiányában nem vezetne feltétlenül beavatkozáshoz.

Következtetés

A legtöbb vizsgálat erős korrelációt mutatott a spot PCR és a 24 órás vizeletfehérje-gyűjtés között; azonban nem született konszenzus a PCR specifikus határértékére vonatkozóan. Úgy véljük, hogy ez a teszt ésszerű alternatívát jelenthet a klinikusok számára, hogy csökkentsék a 24 órás vizeletgyűjtéstől való függőségüket, és a betegbiztonság érdekében 0,02 g/mmol határértéket javasolunk. A PCR előnye nem csak az, hogy gyorsabb és kényelmesebb vizsgálat; az a tény, hogy minden magas vérnyomásban szenvedő terhes nő könnyen szűrhető lenne a terhesség alatt és a szülésig.

A jövőbeni vizsgálatoknak a klinikai eredmények értékelésére és a random vizelet PCR használatának költséghatékonyságára kell összpontosítaniuk a jelentős proteinuria előrejelzésére.

Hivatkozás

1. World Health Organization. WHO ajánlások a preeklampszia és az eklampszia megelőzésére és kezelésére: következmények és intézkedések. Genf: WHO. 2014.
2. Duley L, Meher S, Abalos E. A preeklampszia kezelése. BMJ. 2006;332(7539):463-8.
3. Cote AM, Firoz T, Mattman A, et al. A 24 órás vizeletgyűjtés: arany standard vagy történelmi gyakorlat? Am J Obstet Gynecol. 2008;199(6):625e1-6.
4. Al RA, Baykal C, Karacay O, et al. Random urine protein-creatinine ratio to predict proteinuria in new-onset mild hypertension in late pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(2):367-71.
5. Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ. 2008 3;336(7651):1003-6.
6. Christopher-Stine L, Petri M, Astor BC, et al. Urine protein-to-creatinine ratio is a reliable measure of proteinuria in lupus nephritis. J Rheumatol. 2004;31(8):1557-9.
7. Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost-benefit analysis and prediction of 24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine ratio. Clin Nephrol. 2001;55(6):436-47.
8. Xin G, Wang M, Jiao LL, et al. Protein-kreatinin arány spot vizeletmintákban mint a proteinuria mennyiségi meghatározásának előrejelzője. Clinica Chimica Acta. 2004;350:35-9.
9. Torng S, Rigatto C, Rush DN, et al. The urine protein to creatinine ratio (P/C) as a predictor of 24-hour urine protein excretion in renal transplant patients. Transplantation. 2001;72(8):1453-6.
10. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, et al. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens terhesség. 2001;20(1):9-14.
11. Morris RK, Riley RD, Doug M, et al. Diagnostic accuracy of spot urinary protein and albumin to creatinine ratios for detection of significant proteinuria or adverse pregnancy outcome in patients with suspected pre-eclampsia: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;345:e4342.
12. Haas DM, Sabi F, McNamara M, et al. Comparing ambulatory spot urine protein/creatinine ratios and 24-h urine protein measurements in normal pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2003;14(4):233-6.
13. Durnwald C, Mercer B. A total protein/creatinine ratio versus 24 órás vizeletfehérje prospektív összehasonlítása preeclampsia gyanújában szenvedő nőknél. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(3):848-52.
14. Lindheimer MD, Kanter D. Az abnormális proteinuria értelmezése terhességben: a patofiziológiai megközelítés szükségessége. Obstet Gynecol. 2010;115(2):365-75.
15. Boulware LE, Jaar BG, Tarver-Carr ME, et al. Screening for proteinuria in US adults: a cost-effectiveness analysis. JAMA. 2003;290(23):3101-14.
16. Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Charoenvidhya D, et al. Random urinary protein-to-creatinine ratio for prediction of significant proteinuria in women with preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004;16(5):275-9.
17. Zadehmodarres S, Razzaghi MR, Habibi G, et al. Random urine protein to creatinine ratio as a diagnostic method of significant proteinuria in pre-eclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46(6):501-4.
18. Wheeler TL, Blackhurst DW, Dellinger EH, et al. Usage of spot urine protein to creatinine ratios in the evaluation of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(5):465 e1-4.
19. Young RA, Buchanan RJ, Kinch RA. Az egyszeri ürített vizeletminta fehérje/kreatinin arányának használata a terhesség okozta hipertónia gyanújának értékelésében. J Fam Pract. 1996;42(4):385-9.
20. Rodriguez-Thompson D, Lieberman ES. A véletlenszerű vizeletfehérje-kreatinin arány használata a terhesség alatti szignifikáns proteinuria diagnosztikájában. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(4):808-11.
21. Kayatas S, Erdogdu E, Cakar E, et al. A 24 órás vizeletfehérje és a fehérje-kreatinin arány összehasonlítása preeclampsiás nőknél. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;170(2):368-71.
22. Shahbazian N, Hosseini-Asl F. A spot urine protein-creatinine ratio with 24-hour urine protein excretion in women with preeclampsia. Iran J Kidney Dis. 2008;2(3):127-31.
23. Lamontagne A, Cote AM, Rey E. The urinary protein-to-creatinine ratio in Canadian women at risk of preeclampsia: does the time of day of testing matter? J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(4):303-8.
24. Verdonk K, Niemeijer I, Hop W, et al. A vizelet fehérje-kreatinin arányának változása a nap folyamán preeklampszia-gyanús nőknél. BJOG. 2014;25.