A frakcionált áramlási tartalék (FFR) a koszorúér-szűkületek hemodinamikai jelentőségének értékelésére szolgáló technika 1,2. Definíciója szerint “a szűkült koszorúérben elérhető maximális áramlás és az ugyanabban a koszorúérben normális állapot esetén elérhető maximális áramlás aránya” 1.
A frakcionális áramlási tartalék az invazív koszorúér-angiográfia (ICA) során a koszorúér-elváltozás súlyosságának értékelésére szolgáló arany standard módszerré vált. Lehetővé teszi a myocardialis ischaemiát okozó és revascularisatiót célzó specifikus koszorúér-elváltozások azonosítását. Ez a perkután koszorúér-beavatkozást követően csökkentett koronáriaeseményekhez és jobb túléléshez vezet.
Invazív frakcionális áramlási tartalék mérése
Bár a koronária CT-angiográfia megbízható, nem invazív eszközzé fejlődött a koszorúér-szűkületek kimutatására, a további értékeléshez és a lehetséges kezeléshez továbbra is invazív koronária-angiográfia szükséges. Bár az ilyen szűkületek jobban igazolhatóak az invazív koronária-angiográfia során, gyakran e szűkületek hemodinamikai jelentősége nem értékelhető pusztán az invazív koronária-angiográfiás képalkotás alapján. Míg az egyfoton-emissziós komputertomográfia jelentős szerepet játszott a szívizom perfúziós hiányosságainak értékelésében és ezáltal a koszorúér-betegség értékelésében, addig a koronária vérnyomás, az áramlási sebesség és az ellenállás vezetődrótos mérése most új diagnosztikai lehetőségeket kínál. A koszorúér-keringésben a koronária-vezetődrótos szenzortechnológia által elősegített szemináriumi munka ma már azt jelenti, hogy az intervenciós kardiológusok mérni tudják az elváltozás szintű iszkémiát, a koszorúér kollaterális ellátását és az érfunkció egyéb paramétereit
A koszorúérkatéterezés során egy nyomóvezetéket helyeznek a szűkületre. A koszorúérben a maximális áramlás előidézése érdekében adenozin intravénás/intraarteriális injekció formájában hiperémiát vezetnek be, és mérik a szűkületen keresztüli nyomásgradienst. A frakcionális áramlási tartalékot a szűkülethez distalisan mért maximális véráramlás és a szűkülethez proximálisan mért maximális áramlás hányadosaként számítják ki. Ez a maximális áramlás alatti transzlációs nyomásarány fejezi ki a koszorúér-elváltozás “funkcionális jelentőségét”. Számos tanulmány jelezte, hogy az FFR <0,8 megbízható határérték a hemodinamikailag releváns szűkületekre 4,5.
Más prospektív multicentrikus tanulmányok bizonyították, hogy a frakcionált áramlási tartalék az ICA során intervenciós revaszkularizációval javítja az eseménymentes túlélési arányt, és az eljárások költségcsökkentéséhez is vezet, mivel az észlelt koszorúér-szűkületeknek csak egy töredéke mutat releváns véráramlási akadályt a frakcionált áramlási tartalék alapján, különösen mivel az FFR a szűkülethez distalisan lévő kollaterális véráramlást is tartalmazza. Az intervenciós frakcionált áramlási tartalék azonban továbbra is invazív eljárás marad, a velejáró intervenciós kockázatokkal.
Non-invazív számítógépes FFR-mérés
A közelmúltban bemutattak egy új technikát, amely lehetővé teszi a frakcionált áramlási tartalék nem-invazív kiszámítását a hagyományos koronária CT-angiográfia (cCTA) adatai alapján. A számítás alapja az epikardiális koszorúerek anatómiai modelljének kidolgozása minden egyes esetre, és a maximális hyperaemia alatti maximális koszorúér-áramlás kiszámítása egy folyadékdinamikát tartalmazó matematikai modell alapján. Ezek az utólagos feldolgozási lépések megkövetelik a betegspecifikus szívizomtömeg számszerűsítését, mivel ez lehetővé teszi az alapszintű koszorúér-áramlás becslését.
A számítógépes FFR-mérések klinikai értékelése
Két nagy prospektív multicentrikus vizsgálat, a DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) és a DeFACTO (Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography) a CT-alapú nem invazív frakcionális áramlási tartalék mérések diagnosztikai pontosságát értékelte 2. Mindkét vizsgálatban a nem invazív méréseket az invazív frakcionált áramlási tartalékkal hasonlították össze.
Mindkét vizsgálat azt mutatta, hogy a számításos nem invazív frakcionált áramlási tartalék diagnosztikus teljesítménye jobb volt a hemodinamikailag releváns koszorúér-szűkületek kimutatásában, mint a kizárólag koronária CT-angiográfia (DISCOVER-FLOW: pontosság 84% vs. 59%), elsősorban a koronária CT-angiográfia által kimutatott hamis pozitív leletek csökkenésének köszönhetően.
Korlátozások
Mivel a frakcionált áramlási tartalék nem invazív meghatározása cCTA-adatokon alapul, a megnövekedett képzaj, a fémeszközökből származó sugárkeményedési artefaktumok és különösen a mozgásartefaktumok befolyásolhatják a minőséget. Mivel a CT-alapú frakcionált áramlási tartalék kutatást eddig csak stabil betegeken és nem akut esetekben végezték, pontossága akut koronária szindrómás betegeknél továbbra sem ismert. Ezenkívül az utólagos feldolgozási lépések időigényesek és költségesek lehetnek. Végül, a folyadékdinamikához használt modell pontatlan lehet a hematokrit vagy a hemoglobin koncentráció változásával küzdő betegek esetében.