Egy 57 éves kaukázusi nő homályos látás panaszával jelentkezett vizsgálatra. Arról számolt be, hogy a homályosság mindkét szemét érinti, és az elmúlt hónapokban lassan progrediált.

A kórtörténetében magas vérnyomás, magas koleszterinszint és rheumatoid arthritis szerepelt.

A nő jelenleg 81 mg aszpirint, atorvasztint (Lipitor, Pfizer), Centrum Silver multivitamint, halolajat, hidroxiklorokint (Plaquenil, Concordia) 200 mg QD, izoszorbidmononitrátot (Imdur, Hikma), levetiracetamot (Keppra, Pfizer), Nitrostatot (nitroglicerin, Pfizer), Restasis (ciklosporin, Allergan), Ranexa (ranolazin, Gilead), Trexall (metotrexát, Teva), citalopram (Celexa, Forest Labs), lozartán/hidroklorotiazid (Hyzaar, Merck), szulfametoxazol/trimetoprim (Bactrim DS és topiramát (Trokendi XR, Ortho-McNeil).

A látásélessége a szokásos Rx mellett távolra 20/40 OD és 20/50-OS, míg közelre 20/40 volt. Pinhole nem mutatott javulást OD, OS 20/40-re javult. A pupillák egyformák, kerekek és fényre reagálóak voltak; OU-n nem észleltek afferens pupillahibát. Az extraokuláris motilitás teljes volt, korlátozások nélkül OU. A Goldmann-tonometriás szemnyomás (IOP) 15:01-kor 14 mm Hg volt OD és 13 mm Hg OS. A réslámpás biomikroszkópia dermatochalasist mutatott ki. A szaruhártya mindkét szemen tiszta volt, az elülső kamrák mélyek és csendesek voltak OU. A szögek a Von Herrick-módszerrel 4×4-esek voltak.

Related: Hogyan határozzuk meg egy Roth-foltos beteg kezelését

A pupillákat egy csepp 1%-os tropicamiddal és egy csepp 2,5%-os fenilefrinnel tágítottuk. A hátsó vizsgálat 1+ nukleáris szklerózist mutatott a lencsék OU-ján. Az üvegtest sejttiszta volt OU. A szemfenék vizsgálata azt mutatta, hogy az OD és OS látóidegek rózsaszínűek és jól elkülöníthetőek voltak, 0,15/0,15 csésze-lemez arányban. A makula mindkét szemen laposnak tűnt, a foveális reflexek hiányoztak. A perifériás retina külső szemmel nem volt feltűnő. Funduszfelvételeket, 10-2 látótérvizsgálatot, valamint spektrális tartományú szemkoherencia-tomográfiát (SD-OCT) rendeltek (lásd 1-3. ábra).

A fotoreceptorok integritásvonalának megszakadása, a perifoveális elvékonyodás és a paracentrális skotómák megjelenése megerősítette a toxicitás nagy valószínűségét ennél a betegnél. Arra kérték, hogy azonnal hagyja abba a gyógyszer szedését, amit meg is tett. A beteget felvilágosították, hogy látása romolhat, amíg a gyógyszer teljesen ki nem mosódik a szervezetéből.1 Fluoreszcein angiográfiára (FA) utalták a bikaszem makulopátia megerősítésére.

Follow up
A beteg három héttel később jelentkezett konzultációra és FA-ra.

A korrigálatlan távoli látásélesség OD és OS 20/70, a pinhole 20/50 OD és OS volt. A mért IOP 14 és 12 mm Hg volt OD-ben és OS-ben. Az elülső szegmentum vizsgálata OU normális volt.
A beteget ismét 1% tropicamiddal és 2,5% fenilefrinnel tágították. Az üvegtest és a látóideg normális volt. A makula nagyon enyhe bikaszemszerű makulaelváltozást mutatott. Az FA finom bulls-eye maculopathiát mutatott, és az ismételt OCT enyhe parafovealis OCT ellipszoid zóna (EZ) veszteséget mutatott, ami összhangban volt a Plaquenil toxicitással.

A gyógyszert már abbahagyta, és ismét felvilágosították, hogy további progresszió és látásvesztés következhet be. A látásvesztés körülbelül hat hónappal később valóban stabilizálódott 20/50-nél.

Diszkusszió
A hidroxiklorokvin a reumatoid artritisz, a szisztémás lupus erythematosus, a diszkoid lupus, a Sjögren-szindróma, a juvenilis idiopátiás artritisz, más vegyes kötőszöveti autoimmun betegségek, a nem kissejtes tüdőrák és a graft-versus-host betegség (GVHD), hogy csak néhányat említsünk.

2011-ben az irányelvek 1000 g kumulatív dózis vagy 6,5 mg/testtömegkilogramm/nap feletti kumulatív dózis esetén a toxicitás kockázatára figyelmeztettek. Egy tipikus beteg esetében a legtöbb beteg 5 év alatt érné el a 200 mg bid kumulatív dózist.2 Ritkán fordul elő látásváltozás.

Related: Több mint sárga elváltozás?

Az esetek azonban valóban ritkák? Az új információk szerint a hidroxiklorokin retinatoxicitás az esetek 7,5 százalékában fordul elő, ami nem is olyan ritka.3

Az érintett betegeknél a napi adag és az alkalmazás időtartama nagymértékben változott. A 2016-ban megjelent új irányelvek a következőképpen szemléltették a kockázat legkritikusabb meghatározó tényezőjét: a jelenlegi túlzott napi adag a tényleges testtömeggel egyenlő: 5 mg/kg alatt = 2 százalékos kockázat 10 év alatt, amely 20 év alatt meredeken 20 százalékra emelkedik.4 Továbbá, 800 mg-os adagolás esetén a napi kockázat egy-két év alatt 25-40 százalék lenne.

Kik vannak még nagy kockázatnak kitéve? Azoknál a betegeknél, akiknél a tamoxifen egyidejű alkalmazása mellett krónikus vesebetegség lép fel, ötszörösére nő a toxicitás. Ezenkívül azok a betegek, akiknek már van retina- és makulabetegségük, maszkírozhatnak vagy szubklinikusak lehetnek, egyszerűen azért, mert ezeket a betegeket nagyon nehéz lehet követni a jelenlegi vizsgálati stratégiákkal.5 A betegek szűrésekor óvatosan figyelembe kell venni ezeket a további kockázati tényezőket.

A betegek megfelelő szűrővizsgálata elengedhetetlen, mivel a látás elvesztése után az nem visszafordítható, és a gyógyszer elhagyása után is előrehaladhat. A terápia megkezdését követő első évben alapvizsgálatot kell végezni, és az SD-OCT látómezőkkel együtt klinikai hasznosságot nyújtana szűrési technikaként. Míg a legtöbb esetben természetesen 10-2-es látómezőt használnánk, kivételt képeznek az ázsiai betegek, mivel az állapot a maculán túl is manifesztálódhat, ami szélesebb körű vizsgálati stratégiákat tesz szükségessé (24-2 vagy 30-2-es látómezők).6,7

A szűrés gyakorisága ötévente elvégezhető, kivéve, ha fokozott kockázati tényezők állnak fenn, amely esetben a látómezőket minden évben el kell végezni. További hasznos szűrővizsgálatok a multifokális elektroretinogram (mfERG) és a fundus autofluoreszcencia (FAF). A Plaquenil-toxicitás szűrésére nem javasolt és/vagy már nem standard eljárás a szemfenékfotók, az időtartománybeli OCT, az FA, a teljes térbeli ERG, az Amsler-rácsok, a színlátásvizsgálat vagy az elektrookulográfia (EOG) elrendelése. E vizsgálatok közül néhány kimutatja a fotoreceptorok károsodását, de csak a betegség késői stádiumában.

Még többet Dr. McGee-ről: K&A: Szemészeti esztétikai injekciók, ír whisky, optometriai jogszabályok, kertészmesterré válás

1. Marmor MF, Hu J. A betegség stádiumának hatása a hydroxychloroquine retinopathia progressziójára. JAMA Ophthalmol. 2014 Sep;132(9):1105-12.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; Amerikai Szemészeti Akadémia. A klorokvin és hidroxiklorokvin retinopátia szűrésére vonatkozó felülvizsgált ajánlások. Ophthalmology. 2011 Feb;118(2):415-22.
3. Yusuf IH, Sharma S, et al. Hydroxychloroquine retinopathy. Eye (Lond). 2017 June;31(6):828-45.
4. AAO Quality of Care Secretariat. Ajánlások a klorokvin és hidroxiklorokvin retinopátia szűrésére – 2016. American Academy of Ophthalmology. Elérhető az alábbi címen: https://www.aao.org/clinical-statement/revised-recommendations-on-screening-chloroquine-h. Hozzáférés: 19.11.14.
5. Melles RB, Marmor MF. A toxikus retinopátia kockázata hosszú távú hidroxiklorokvin-terápiában részesülő betegeknél. JAMA Ophthalmol. 2014 Dec;132(12):1453-60.
6. Melles RB, Marmor MF. Pericentrális retinopátia és faji különbségek a hidroxiklorokvin-toxicitásban. Ophthalmology 2015;122(1):110-6.
7. Lee DH, Melles RB, Joe SG, et al. Pericentral hydroxychloroquine retinopathy in Korean patients. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1252-6.

.