A szakértői panel az optimális hiperkalémia kezelésének akadályaival és előrelépésével foglalkozik, amelynek célja a vesebetegség és a kardiovaszkuláris események eredményeinek javítása a cukorbetegeknél.

Peter McCullough, MD, MPH, és George Bakris, MD

A hiperkalémia egyaránt gyakori és gyakran visszatérő azoknál a cukorbetegeknél, akiknél szívelégtelenséget (HF), krónikus vesebetegséget és/vagy magas vérnyomást is diagnosztizáltak.1

Ezeknek a betegeknek az eredményes kezelését megnehezíti az e gyakori társbetegségek kezelésére szolgáló standard gyógyszerek alkalmazása, mivel ezek hajlamosak a szérum káliumszintjének emelkedését okozni, valamint növelik az újra és újra előforduló hiperkalémia kockázatát.

A hiperkalémia kezelése összetett – a cél a túl kevés, túl késő elkerülése

Hosszú távú megoldásokra van szükség, mondták a szakértők az Illinois állambeli Chicagóban megrendezett Kardiometabolikus Egészségügyi Kongresszuson tartott előadáson. Miközben a hiperkalémiára oda kell figyelni, ugyanilyen fontos kihívás a klinikusok előtt álló kihívás, hogy ellenálljanak annak a tipikus tétovázásnak, hogy a betegek hiperkalémia kialakulásától való félelmükben kezeljék ezeket az egyidejűleg jelentkező diabétesz-szövődményeket, mondta a panel résztvevője Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, orvosprofesszor és a Baylor University Medical Center (Dallas) kardiovaszkuláris betegségekkel foglalkozó ösztöndíj programigazgatója.

Az orvosnak gyakran eszébe jut a hiperkalémia lehetősége, mondta dr. McCullough szerint, és bár ez a következmény még nem manifesztálódott, “folyamatosan félnek attól, hogy ez bekövetkezik.” És ez az aggodalom, mondta, az optimálisnál kevésbé optimális ellátásban nyilvánulhat meg, például a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAASi) terápia dózisának csökkentésében.

Dr. McCullough és a panel többi tagja a szimpózium elnöke, Dr. George Bakris, orvosprofesszor és az Illinois állambeli Chicagói Egyetem American Heart Association Comprehensive Hypertension Centerének igazgatója által nyújtott részletekkel és nézőpontokkal vizsgálta a hiperkalémia kezelésének kérdését és a legjobb megközelítéseket.

Az óvatos megközelítés indokolt, tekintettel arra, hogy a hiperkalémia lehetséges hatásai súlyosak, akár halálosak is lehetnek. A normálérték felső határát (5,0 mEq/L) meghaladó káliumkoncentrációk egyre gyakoribbá váltak az endokrin és kardiovaszkuláris rendelőkben, mondta Dr. McCullough az EndocrineWebnek. Ez a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek növekvő populációjának és a káliumkiválasztást moduláló gyógyszerek szélesebb körű alkalmazásának tulajdonítható.2

A kezeletlen hiperkalémia, ha súlyos, hirtelen szívhalálhoz vezethet. Az emelkedett káliumszint kezelése hagyományosan az étrendi kálium csökkentését, a káliumpótlás abbahagyását, a súlyosbító gyógyszerek megvonását és az intravénás kalcium-glükonáttal, inzulinnal és glükózzal történő akut kezelést, valamint az acidózis korrekcióját nátrium-bikarbonáttal a plazma poolból való rövid távú eltolódás érdekében és a GI ioncserét szorbitban lévő orális nátrium-polisztirol-szulfonáttal. Ez utóbbit, említette egy nemrégiben megjelent publikáció megállapításai alapján, főként a kórházban adják, és rosszul tolerálható a káros gasztrointesztinális hatások miatt.2

Az akut hiperkalémia kialakulásakor a betegek jellemzően izomgörcsökről és gyengeségről számolnak be, ami néha bénulásig fajul. További tünetek: álmosság, hipotenzió, EKG-változások, ritmuszavarok, hasi görcsök, hasmenés és oliguria.1

A hyperkalaemia manifesztálódásának okai között Dr. McCullough szerint szerepelnek a gyakori komorbid kockázati tényezők, köztük a CKD és a szívelégtelenség, a RAASi terápia és a káliumkímélő diuretikumok.1

A RAASI-terápia jelentősége a HF és CKD kockázatának kitett cukorbetegeknél

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer terápiáját a CKD-ben, cukorbetegségben és megőrzött ejekciós frakciójú szívelégtelenségben (HRrEF) szenvedőknél több szakmai szervezet iránymutatásában is bemutatták, köztük az American Heart Association, az American College of Cardiology és az American Diabetes Association

A diabéteszes betegeknél, akik abbahagyják vagy nem optimális RAASi terápiában részesülnek, számolni kell a vese- és kardiovaszkuláris mellékhatások fokozott kockázatával. Dr. McCullough szerint. A 2015-ben közzétett eredmények3 alapján elmondta, hogy amikor a CKD-ben, HF-ben és DM-ben szenvedő betegeket együttesen értékelték, a RAASi-t abbahagyók több mint 34%-ának volt káros kimenetele vagy halálozása, szemben a maximális vagy akár szubmaximális dózist kapó betegek kevesebb mint minden negyedik beteggel.

“Valójában, ha a betegeket magasabb RAASi-dózisra tudnánk állítani, sokkal jobb lenne a vese- és CV-kimenetelük” – mondta.

A káliumkötő polisztirol-szulfát (Kayexalate, Klonex) 1958 óta létezik, és van két újabb terápiás szer: a patiromer (Veltassa), a Relypsa-tól, és a nemrég engedélyezett nátrium-cirkónium-cikloszilikát (Lokelma), az AstraZeneca-tól. “Mindkét újabb gyógyszer naponta egyszer adható a betegeknek” – mondta Dr. McCullough.

A klinikusok számára az a tanulság, hogy ellen kell állniuk annak a válasznak, hogy a RAASi csökkentésével kezeljék a hiperkalémiás betegeket, mivel ez rossz kardiorenális kimenetellel jár.1

Egy kapcsolódó jelentésben portugál, francia és egyesült államokbeli kutatók a káliumkötők felírási gyakorlatával kapcsolatos végrehajtási kérdésekre összpontosítottak, hogy megelőzzék a szívelégtelenséggel diagnosztizált betegeknél a hiperkalémiát3.

A szerzők azt írták, hogy az új gyógyszerek ”potenciálisan előnyösnek tűntek, mivel lehetővé teszik olyan gyógyszerek dózisának fenntartását (vagy növelését), amelyek számos kardiovaszkuláris állapot kimenetelét javítják, de amelyek közös jellemzője a szérum káliumszintjének emelésére való hajlam.”

Azzal folytatták: “A káliumkötő gyógyszereknek azonban még bizonyítania kell, hogy okozati összefüggésük van a betegek prognózisának javulásával, mielőtt széleskörű alkalmazásukat ajánlani lehetne. “3

Az újabb káliumkötők jobban tolerálhatók, kevesebb étrendi korlátozást tesznek lehetővé

Az újabb káliumkötők előnyökkel rendelkeznek az első engedélyezett gyógyszeres terápiával szemben, mondta Dr. Bakris. “Sokkal jobban tolerálhatók” – mondta – “és naponta szedhetők. “4

Az új kötőanyagok használatával kapcsolatban elmondta továbbá, hogy a betegek számára egy kicsit nagyobb mozgásteret biztosítanak az étrendjük megválasztásában, lehetővé téve a magas káliumtartalmú élelmiszerek szabadabb bevitelét. Mégis, mondta, a betegeket továbbra is figyelmeztetni kell, hogy a táplálékbevitel nem lesz egy szabad út, ahogy ő fogalmazott, egy ”24/7 zöldség- és gyümölcsdiéta”. Ennek ellenére, mondta Dr. Bakris, úgy véli, hogy sok orvos talán nem írja fel az újabb gyógyszereket.

A kollégákat kikérdezve, úgy találta, hogy hiányoznak ezek az ismeretek, mondta. Amire szintén szükség van, mondta Dr. Bakris az EndocrineWebnek, az a betegeink (sőt egyes klinikusok) felvilágosítása a különböző élelmiszerek káliumtartalmáról. Az endokrinológusok ritkán beszélnek erről a betegeikkel, mondta, gyakran a dietetikusra bízzák, ha a beteget beutalják és követik.

Ezek miatt hangsúlyozza, hogy a gyakorló orvosoknak el kell kötelezniük magukat a magas káliumtartalmú ételekkel kapcsolatos tudatosságuk növelése mellett, hogy felkészültek legyenek a betegek tájékoztatására a kerülendő ételekről, de némi megértéssel az ajánlások egyéni étrendi igényekhez való igazítása iránt. Nyomtassa ki, hogy megoszthassa A Táplálkozási és Dietetikai Akadémia hasznos listát ad a gyakori élelmiszerek káliumtartalmáról, amelyet kinyomtathat, vagy a páciensek figyelmébe ajánlhat.

A páciensek számára egy másik akadály a költség. Elismerte az újabb káliumkötők sokkal magasabb árát. Míg a generikus nátrium-polisztirol-szulfonát körülbelül 7 dollár 120 ml-ért, addig a Veltassa több mint 800 dollárba kerülhet 30 csomagért, a Lokelma pedig több mint 650 dollárba 30 csomagért,5 a GoodRx oldalon felsorolt árak szerint. Dr. Bakris szerint azonban a biztosítási visszatérítéssel ezek a költségek csökkenhetnek, és megfizethetőbb önrészt tesznek lehetővé.

Dr. McCullough az Astra Zeneca tanácsadója, Dr. Bakris pedig a Relypsa és az Astra Zeneca tanácsadója. A szimpóziumot a Postgraduate Institute for Medicine és a CMHC közösen támogatta, az AstraZeneca és a Relypsa, az újabb káliumkötő szerek gyártóinak oktatási támogatásával.

Források

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Cardiometabolic Health Congress, 2019. október 13-15., Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. A hiperkalémia akut és krónikus kardiovaszkuláris hatásai: új meglátások a megelőzés és a klinikai kezelés terén. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
3. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. A klinikai irányelvek és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlóinak alkalmazása közötti kezelési szakadék értékelése. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
4. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Potassium binders for the prevention of hyperkalaemia in heart failure patients: implementation issues and future developments. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
5. GoodRx. Káliumkötők. Elérhető a www.goodrx.com/potassium-binders oldalon. Hozzáférés: 2019. október 20.