Amikor B. Paul Turpint januárban felvették egy Tennessee állambeli kórházba, a legnagyobb aggodalom az volt, hogy a 69 éves endokrinológus túl fogja-e élni. De miközben egy életveszélyes fertőzéssel küzdött, Turpinnak rémisztő hallucinációi támadtak, köztük egy olyan, amelyben egy vérrel átitatott színpadon lépett fel. Az orvosok egyre nagyobb dózisú nyugtatókkal próbálták elnyomni a téveszméit, amitől csak még inkább elvesztette a tájékozódását.

Majdnem öt hónappal később Turpin fertőzése megszűnt, de az élete felborult. Delíriumos és túl gyenge ahhoz, hogy hazamenjen a kórházból való elbocsátása után, hónapokat töltött egy rehabilitációs központban, ahol kétszer elesett, egyszer beverte a fejét. Egészen a közelmúltig nem emlékezett arra, hogy hol lakik, és azt hitte, hogy autóbalesetet szenvedett. “Azt mondtam neki, hogy ez inkább egy vonatszerencsétlenség” – mondta a felesége, Marylou Turpin.

“A kórházban folyton azt mondták nekem, hogy ‘Mindenki csinálja ezt’, és hogy a zavarodottsága majd elmúlik” – mondta az asszony. Ehelyett az egykor kiváló férjének nagy nehézséget okozott, hogy “túljusson a kavarodáson.”

Turpin tapasztalata jól illusztrálja a delírium következményeit, a tudat és a megismerés hirtelen zavarát, amelyet élénk hallucinációk, téveszmék és a koncentrációra való képtelenség jellemez, és amely évente 7 millió kórházba kerülő amerikait érint. A zavar bármely életkorban előfordulhat – már óvodáskorú gyermekeknél is megfigyelték -, de aránytalanul nagy arányban érinti a 65 évnél idősebbeket, és gyakran tévesen demenciaként diagnosztizálják. Bár a delírium és a demencia egyidejűleg is előfordulhat, ezek teljesen különböző betegségek. A demencia fokozatosan alakul ki és fokozatosan romlik, míg a delírium hirtelen jelentkezik és jellemzően egy nap folyamán ingadozik. A delíriumban szenvedő betegek egy része izgatott és harcias, míg mások letargikusak és figyelmetlenek.

Az intenzív osztályokon kezelt, erősen szedált és lélegeztetett betegeknél különösen nagy a delírium kialakulásának valószínűsége; egyes tanulmányok szerint ez az arány eléri a 85 százalékot. De az állapot gyakori a műtét után lábadozó betegeknél és azoknál is, akik olyan könnyen kezelhető betegségben szenvednek, mint egy húgyúti fertőzés. Okától függetlenül a delírium a hazabocsátás után hónapokig fennállhat.

A szövetségi egészségügyi hatóságok, amelyek a kórházi szövődmények csökkentésének módjait keresik, mérlegelik, milyen intézkedéseket tegyenek a delírium előfordulásának csökkentése érdekében, amely nem tartozik azon szövődmények közé, amelyek miatt a Medicare visszatartja a fizetést, vagy amelyek miatt megbünteti a kórházakat. A delírium a becslések szerint évente több mint 143 milliárd dollárba kerül, főként a hosszabb kórházi tartózkodás és az idősotthonokban történő utógondozás miatt.

More Stories

“A delíriumot nagyon alulismerik és aluldiagnosztizálják” – mondta Sharon Inouye geriáter, a Harvard Medical School orvosprofesszora. Inouye az 1980-as években fiatal orvosként úttörő szerepet játszott az akkor még “intenzív pszichózisnak” nevezett állapot diagnosztizálására és megelőzésére irányuló erőfeszítésekben. A háttérben meghúzódó élettani ok továbbra is rejtély.

“Az orvosok és az ápolók gyakran nem tudnak róla” – tette hozzá Inouye, aki a Hebrew SeniorLife, az idősek gondozásával és gerontológiai kutatásokkal foglalkozó harvardi leányvállalat, az Aging Brain Center vezetője. A delírium megelőzése kulcsfontosságú, mondta, mert “még mindig nincs jó kezelés rá, ha egyszer már bekövetkezett.”

A kutatók becslése szerint a delíriumos esetek mintegy 40 százaléka megelőzhető. Sok esetet a betegek ellátása vált ki – különösen a nagy dózisú szorongásoldó gyógyszerek és narkotikumok, amelyekre az idősek érzékenyek -, vagy maguk a kórházi környezet: forgalmas, zajos, fényes megvilágítású helyek, ahol az alvás folyamatosan megszakad, és a személyzet gyakran változik.

Újabb tanulmányok szerint a delírium hosszabb kórházi tartózkodással jár: 21 nap a delíriumos betegeknél, szemben a kilenc nappal azoknál a betegeknél, akiknél nem alakul ki ez az állapot. Más kutatások a delíriumot az esések nagyobb kockázatával, a demencia kialakulásának nagyobb valószínűségével és a halálozási arány felgyorsulásával hozták összefüggésbe.

“A legnagyobb tévhit az, hogy a delírium elkerülhetetlen, és hogy nem számít” – mondta E. Wesley Ely, a Vanderbilt University School of Medicine orvosprofesszora, aki megalapította az ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Groupot.

2013-ban Ely és kollégái tanulmányt tettek közzé, amelyben dokumentálták a delírium hosszú távú kognitív vámját. Egy évvel a hazabocsátás után a 18 és 99 év közötti 821 intenzív osztályos beteg 80 százaléka alacsonyabb pontszámot ért el a kognitív teszteken, mint amit életkoruk és iskolai végzettségük előre jelzett volna, míg közel kétharmaduknak a traumás agysérülésben vagy enyhe Alzheimer-kórban szenvedő betegekhez hasonló eredményei voltak. Csak 6 százalékuk volt kognitívan károsodott a kórházba kerülés előtt.

A kognitív és memóriaproblémák nem az egyetlen hatás. A poszttraumás stressz zavar tünetei is gyakoriak azoknál, akiknél delírium alakul ki. A Johns Hopkins kutatóinak nemrégiben végzett metaanalízise szerint minden negyedik intenzív osztályról elbocsátott betegnél jelentkeztek PTSD-tünetek, ami hasonló arányt jelent, mint a harci veteránoknál vagy a nemi erőszak áldozatainál.

David Jones, egy 37 éves chicagói jogi elemző elmondta, hogy egyáltalán nem volt felkészülve a tartós kognitív és pszichológiai problémákra, amelyek a delíriumot követték, amely egy életveszélyes hasnyálmirigy-rendellenesség miatt 2012-ben történt hathetes kórházi kezelése során kezdődött. A PTSD egyik jellemzője, a rémisztő flashbackek voltak a legrosszabbak. “Elbocsátottak, és egyáltalán nem szóltak erről” – mondta Jones, akinek számos hallucinációja között szerepelt, hogy élve elégették.”

Jones megpróbáltatásai tipikusak, mondta a pszichológus James C. Jackson, a Vanderbilt ICU Recovery Centerének pszichológusa, egy multidiszciplináris program, amely az elbocsátás után kezeli a betegeket.

“Hazamennek, és nem tudják leírni, mi történt velük” – mondta Jackson, hozzátéve, hogy az ilyen eseteket gyakran összekeverik a pszichózissal vagy a demenciával. “Néhány betegnek nagyon feltűnő téveszmés emlékei vannak, amelyek nagyon egyértelmű torzításai a történteknek: katéterezett betegek, akik azt hiszik, hogy szexuálisan bántalmazták őket, és MRI-vizsgálaton átesett betegek, akik meg vannak győződve arról, hogy egy óriási kemencébe táplálták őket.”

Néhány kórház a delírium megelőzésére törekszik a gyógyszerek, különösen a szorongás kezelésére használt nyugtatók, az úgynevezett benzodiazepinek gondosabb alkalmazásával, amelyekről ismert, hogy kiváltják vagy súlyosbítják a problémát. Mások megpróbálják az intenzív osztályon fekvő betegeket hamarabb leválasztani a lélegeztetőgépekről, korlátozzák a korlátozó eszközök használatát, és a betegeket gyorsabban felkelteni az ágyból és mozgatni. Megint mások a környezetet próbálják lágyítani azáltal, hogy éjszakára lekapcsolják a betegszobák világítását, nagyméretű órákat szerelnek fel, és minimalizálják a zajos riasztásokat.

Egy nemrégiben a Harvard kutatói által vezetett metaanalízis megállapította, hogy a különböző nem gyógyszeres beavatkozások – amelyek közé tartozott annak biztosítása, hogy a betegek alvás-ébrenlét ciklusa megmaradjon, hogy a betegek megkapják szemüvegüket és hallókészüléküket, és hogy ne legyenek dehidratáltak – 53 százalékkal csökkentették a delíriumot. Ezeknek az egyszerű javításoknak volt egy további előnye is: 62 százalékkal csökkentették az elesések arányát a kórházi betegek körében.

Inouye és más szakértők szerint a kórházak ösztönzése a delírium felismerésére és kezelésére kiemelkedően fontos. Hevesen érveltek amellett, hogy a szövetségi tisztviselők ne minősítsék a delíriumot olyan “soha” eseménynek, amelyért a Medicare nem fizet, mivel attól tartanak, hogy ez csak még inkább a föld alá szorítaná a problémát. (“Soha” események közé tartoznak a súlyos fekélyek.)

A delírium “nem olyan, mint a tüdőgyulladás vagy a törés”, és nincs nyilvánvaló fizikai mutatója, mondta Malaz Boustani, az Indiana Egyetem docense. Azt javasolja, hogy a Medicare hozzon létre egy olyan csomagfizetést, amely a delírium észlelését követő hat hónapig fizetné a kezelést.

A hatékony ösztönzők megteremtése alapvető fontosságú, mondta Ryan Greysen, a San Franciscó-i Kaliforniai Egyetem orvosprofesszora. Elmondása szerint a delírium egy “ártalmas tudás-cselekvés szakadék” – a tudás és a gyakorlat közötti eltérés – miatt szenved. Szerinte számos bizonyított beavatkozás nem tűnik eléggé orvosi beavatkozásnak. “Nincs génterápia, nincs új gyógyszer” – mondta Greysen. “Azt hiszem, ezt a kórházi protokollok területére kell helyeznünk, amely azt az üzenetet közvetíti, hogy a delírium megelőzése és kezelése ugyanolyan fontos, mint a gyógyszerek időben történő beadása.”

A tudat, hogy a delírium jelentős probléma, nem pedig átmeneti szövődmény, új keletű, a viszonylag új intenzív terápiás terület növekvő szakértelmének eredménye. A baby-boom generáció elszürkülése, amelynek legidősebb tagjai most töltik be a 69. életévüket, fokozza az érdeklődést a geriátria iránt. És sok boomer találkozik delíriummal, amikor segít a 80-as éveikben járó vagy annál idősebb szüleik ápolásában.

“Az 1990-es évek elején azt gondoltuk, hogy jóindulatú dolog megóvni az embereket attól az emléküktől, hogy csövet dugtak a torkukon, hogy le voltak kötve, nagy dózisú gyógyszerekkel bénítva és mélyen nyugtatva a betegeket” – jegyezte meg Ely. “De a kilencvenes évek végén a családok és a páciensek már csak a nyakamba szakadtak, akik azt mondták nekem: ‘Nem tudom egyensúlyban tartani a csekkfüzetemet, nem találom a kocsimat a parkolóban, és most rúgtak ki a munkahelyemről’. Az agyuk már nem működött.”

A delíriumot “ma már az ország minden orvosi és ápolói iskolájában tanítják vagy legalábbis említik. Ez óriási változás az egy évtizeddel ezelőttihez képest” – mondta Inouye, hozzátéve, hogy a kutatások is exponenciálisan növekedtek.

A delírium egyes esetekben gondatlanság eredménye.

Egy nő elmondta, hogy néhány évvel ezelőtt egy Washington környéki kórházban többször is elutasították az ápolók, miután édesanyja csípőműtét után “beszívottan” kezdett viselkedni. “Olyan dolgokat mondott, hogy ‘Ma este vacsorapartit rendezek, és meghívtam egy kedves fiatalembert, hogy találkozzon veled'” – emlékezett vissza a lány. A lány kérte, hogy nevét ne említsék, hogy megvédjék a most 96 éves édesanyja magánéletét, aki önállóan él Észak-Virginiában, és “még mindig megvan minden esze – és még több is.”

“Az ápolók azt mondták nekem, hogy már nem szed semmilyen gyógyszert”, és hogy a zavarodottsága várható volt a kora miatt. “Csak amikor ragaszkodtam hozzá, hogy beszéljek az orvossal és átnézzem a kórlapját”, az orvos felfedezte, hogy a hányingert megelőző utazási betegség elleni tapaszt nem távolították el. “Egy órán belül anyám már jól viselkedett. Nagyon ijesztő volt, mert ha nem lett volna védőügyvédje, talán egy idősek otthonába küldték volna demenciával.”

Inouye, aki kidolgozta a Confusion Assessment Method-ot, vagyis a CAM-skálát, amelyet ma már világszerte használnak a delírium értékelésére, azt mondta, hogy a delírium megelőzésének továbbra is jelentős rendszerszintű akadályai vannak.”

“Vissza kell vennünk az idős betegek ellátásában, hogy ne minden kis tünetet egy tablettával kezeljünk” – mondta. Néha, mondta, egy kézmasszázs, egy beszélgetés vagy egy pohár gyógytea ugyanolyan hatásos lehet, mint egy szorongásoldó gyógyszer.

Két hónappal ezelőtt az ötvenes éveiben járó Inouye-t egy éjszaka alatt kórházba szállították, ami aláhúzta az idősebb, sérülékeny betegek megpróbáltatásait. “Kétóránként felébresztettek a legmélyebb álmomból, hogy ellenőrizzék a vérnyomásomat” – mondta. Ráadásul a szobájában a riasztók sikoltozni kezdtek, mert egy gép meghibásodott.”

“Az orvosi ellátás” – tette hozzá – “teljesen embertelenné vált az idős emberekkel szemben.”

A delírium megelőzése vagy csökkentése érdekében Inouye létrehozta a HELP nevű programot, amely a Hospital Elder Life Program rövidítése, és jelenleg országszerte 200 kórházban működik. Bár a program lényege ugyanaz marad, az egyes kórházak más-más módon valósítják meg a programot. Egyesek intenzív osztályos betegeket vesznek fel, míg mások kizárják őket. Egy 2011-es tanulmány szerint a pittsburghi UPMC Shadyside kórházban a HELP egy év alatt több mint 7 millió dollárt takarított meg.

A portlandi Maine Medical Centerben a HELP egy önkéntes program, amely a 70 évnél idősebb, legfeljebb 48 órája kórházban fekvő és a delírium jeleit nem mutató betegek számára nyitott. Az intenzív osztályos és pszichiátriai betegek nem vehetők igénybe. A program 50 képzett önkéntesre támaszkodik, akik naponta akár háromszor félórás műszakokban látogatják a betegeket, segítséget és társaságot nyújtanak nekik, és segítenek nekik tájékozódni.

A CAM-skála be van építve a kórház elektronikus orvosi nyilvántartásába, mondta Heidi Wierman geriáter, aki felügyeli a programot, és egy orvosi csoportot vezet, amely rendszeresen látja a betegeket. A HELP a tavaly látott betegek 96 százalékánál előzte meg a delíriumot, mondta, hozzátéve, hogy az orvosok és ápolók ellenállása a 13 éves programmal szemben minimális volt, mert “az esések előfordulását a delírium megelőzéséhez kötöttük.”

Marylou Turpin, akinek férje nemrég tért vissza Nashville melletti otthonukba, azt tervezi, hogy amint lehet, beíratja a Vanderbilt ICU Recovery Centerébe. “Csak remélem, hogy lesz valamilyen életünk ezután” – mondta.”

Ez a cikk a Kaiser Health News jóvoltából jelenik meg.