Abstract

A progresszív magzati növekedési leállás (FGR) gyakran a szülés indikációja. Dichorionos diamniotikus (DD) ikerterhességben, ahol a növekedéskorlátozottság csak az egyik magzatot érinti (szelektív magzati növekedéskorlátozottság: sFGR), a normál iker is koraszülésre kerül. Még mindig nincs elegendő bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az sFGR-ben szenvedő DD ikrek esetében a szülés optimális időzítése a diszkordancia és a terhességi kor függvényében történjen. Három DD-ikerpárról számolunk be, amelyeknél a terhesség 30. hete előtt sFGR (az egyik magzatot ≥2 hétig érintő, csaknem teljes növekedési leállás) fordult elő. A növekedési leállástól a szülésig eltelt idő 21-24 nap volt, a diszkordancia pedig 33,7-49,8%. Egy nagyszabású vizsgálat nem mutatott különbséget az általános mortalitásban vagy a hosszú távú kimenetelben az FGR esetében az azonnali és a késleltetett szülés között, míg számos vizsgálat a fejlődési késés kockázatát állapította meg a normál növekedésű magzat 32 hét előtti megszületését követően. Ezért az sFGR-ben szenvedő DD ikrek szülését késleltetni kell, ha az sFGR magzat állapota megengedi, hogy a normális növekedésű magzat gesztációs korát megnöveljük.

1. Bevezetés

Ha a magzati növekedéskorlátozottság (FGR) progresszív, a becsült magzati testtömeg (EFW) növekedése és a köldökartérián és a ductus venosuson mért Doppler-áramlási paraméterek romlása nélkül, szülés szükséges. A szülés optimális időzítéséről azonban nincs egyetértés. A korai szülés magában hordozza a koraszülöttséggel járó kockázatokat, de a késedelem fokozhatja a hypoxiás károsodást . Monochorionos ikrek esetében az egyik magzat növekedési korlátozást mutathat, míg a másik magzat növekedése normális. Ezt nevezzük szelektív magzati növekedéskorlátozásnak (sFGR), és gyakorisága 10-15%. Az sFGR-rel járó dichorionos diamniotikus (DD) ikerterhesség kezeléséről azonban nem számoltak be. Az elmúlt évtizedekben az ikerterhességek előfordulása közel 70%-kal nőtt az asszisztált reprodukciós technológia széles körű alkalmazása miatt , ami azt jelenti, hogy a DD ikerterhességek száma is növekedett. Inde és munkatársai arról számoltak be, hogy a DD ikreket szülő betegek 32,9%-a részesült in vitro megtermékenyítésben . Ennek megfelelően áttekintettük eseteinket és a szakirodalmat, hogy megvizsgáljuk az sFGR-ben és csaknem teljes növekedési korlátozottságban szenvedő DD ikrek kezelését és a szülés időzítését.

2. Esetjelentések

Kórházunk 2009 januárja és 2013 decembere közötti klinikai nyilvántartásában kerestük a 30. terhességi hét előtt diagnosztizált sFGR-ben szenvedő DD ikreket. Az ikrek akkor voltak alkalmasak, ha az egyik iker EFW-je a 10. percentilis alatt volt, és több mint két hétig szinte teljes növekedési korlátozottság állt fenn, míg a másik iker EFW-je egy súlynomogram alapján a normál tartományon belül volt. Kizártuk azokat az eseteket, amikor az FGR magzatnak abnormális kariotípusa volt. Három olyan ikerterhességet azonosítottunk, amely megfelelt ezeknek a kritériumoknak. Ezen magzatok esetében megvizsgáltuk a növekedési zavar diagnózisa és a szülés közötti időszakot mindkét ikerpár prognózisával kapcsolatban. Minden terhességben megerősítették a terhességi kort, és a 12. hét előtt értékelték a chorionicitást és az amnionicitást. A terhességi kort a korona-csúcs hosszának mérése alapján határozták meg. Az sIUGR-es ikrek EFW-jét hetente egyszer vagy kétszer ultrahanggal határoztuk meg Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI) készülékkel.

A DD ikrek sFGR-jének kezelésére az anyát kórházba szállították. CTG-monitorozást végeztek minden nap, és az EFW-t ultrahanggal értékelték, mind az EFW, mind a Doppler-vizsgálat hetente kétszer történt. Ha késői lassulást vagy csökkent rövid távú ingadozást észleltünk, vagy kóros UA pulzatilitási indexet (több mint 2 SD-vel a normál referencia átlag felett) vagy a végdiasztolés áramlás hiányát az UA-ban, szülésnek tekintettük, ha a terhességi kor több mint 32 hét volt. Ha a terhességi kor 32 hétnél kevesebb volt, a CTG-monitorozást napi két-három alkalomra emeltük, és napi ultrahangvizsgálatot végeztünk. Ha késői lassulást, rövid távú ingadozás hiányát vagy fordított végdiasztolés áramlást (RED) észleltünk, szülésnek tekintettük.

A három sFGR-eset részleteit az 1. táblázat tartalmazza. A ≥2 hétig perzisztáló, csaknem teljes növekedéskorlátozás észlelésekor a gesztációs kor 27-29 hét volt, a születési súlykülönbség 33,7-49,8% (1. táblázat). A növekedéskorlátozás okának vizsgálata az 1. esetben a placenta területének különbségét mutatta ki az FGR ikrek és a normál ikrek között (1. a) ábra), de a 2. és 3. esetben nem volt szignifikáns különbség (1. b) és 1. c) ábra). A 2. esetben az FGR-magzat heterotaxiát mutatott, de a kariotípus normális volt. A 3. esetben a növekedéskorlátozottság okát a prenatális és posztnatális vizsgálatok ellenére sem sikerült azonosítani. A szülés módja mindhárom esetben császármetszés volt. Bár a 32. terhességi hét utánra törekedtünk, ezt csak az 1. esetben sikerült elérni. A 2. esetben a RED-et a köldökartériában a terhesség 30. hetében találtuk, és a RED megjelenése után három nappal császármetszést végeztünk. A 3. esetben a szülés a 29. héten indult be a tokolízis ellenére. Ennek megfelelően a császármetszést a 29-32. terhességi héten végezték el, és a növekedési leállás észlelésétől a császármetszésig eltelt idő 21-24 nap volt (medián: 22,7 nap) (1. táblázat). Az FGR ikrek születési súlya 778-884 g, a normál ikreké pedig 1174-1760 g volt (1. táblázat). Az sFGR-es csecsemők születésük óta eltelt egy-négy év után történő nyomon követése után a 2. esetben a heterotaxián kívül nem találtak nagyobb rendellenességet. A normál növekedésű csecsemők közül a 2. eset normál súlyú ikertestvérénél a születést követő 4. napon agyvérzést észleltek, és ez a gyermek folyamatos kezelést igényel.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

1. ábra

Placenták 3 esetből. (a) Az 1. eset placentája. (b) A 2. eset placentája. (c) A 3. eset placentája. (a) Az FGR magzat és a normális magzat placenta területe között nyilvánvaló különbség van. (b, c) Az FGR-magzat és a normál magzat között nincs kifejezett különbség a placenta területében.

3. Megbeszélés

Ha DD ikreknél sFGR fordul elő, célunk az, hogy mindkét magzat számára a legjobb eredményt érjük el. Súlyos FGR esetén általában a szülés időzítése a fő kérdés, és a szüléssel kapcsolatos irányelvek igen eltérőek . Egy nagyszabású prospektív vizsgálat kimutatta, hogy a normális növekedésű magzatok koraszülése után a 22. és 32. terhességi hét között a fejlődési hányados szignifikánsan alacsonyabb volt 2 éves korrigált életkorban . Nincs konszenzus a DD ikrek sFGR kezelését illetően, beleértve a szülés időzítését is. Ennek megfelelően áttekintettük az sFGR kezeléséről közzétett jelentéseket, és megvizsgáltuk a szülés időzítését a diszkordancia súlyosságával összefüggésben, hogy megállapítsuk, hogy a diszkordancia befolyásolta-e a normál növekedésű ikreket, mivel az egyik normál növekedésű ikerpárunknál nemkívánatos esemény történt. Vizsgáltuk továbbá a szülés időzítését a köldökartéria Doppler-áramlási paramétereivel összefüggésben az sFGR magzatnál, mivel egyik esetünkben RED-et találtunk.

A szülés időzítését illetően a diszkordancia súlyosságával összefüggésben azt találtuk, hogy a diszkordancia mindhárom DD-ikerünknél meghaladta a 30%-ot. A legtöbb tanulmányban a határérték 15%-25%, és arról számoltak be, hogy a morbiditás és a mortalitás kockázata nő, ha a diszkordancia meghaladja ezt az értéket . Sajnos nem születtek olyan beszámolók, amelyek a DD ikrek diszkordanciája és prognózisa közötti összefüggésre összpontosítottak volna, de néhány tanulmány vizsgálta a nem hatását. Azonos nemű ikrek esetében Demissie és munkatársai arról számoltak be, hogy a nagyobb diszkordancia a méhen belüli halálozás fokozott kockázatával jár mind a kisebb, mind a nagyobbik iker esetében, míg a méhen belüli halálozás és a nagyobbik iker prognózisa nem függ a diszkordanciától, ha az ikrek különböző neműek . Az azonos nemű ikrek ezekben a jelentésekben DD ikreket és monochorionos ikreket egyaránt tartalmaztak, míg a különböző nemű ikrek csak DD ikrek lennének. A szerzők azonban nem tettek különbséget az azonos és a különböző nemű DD ikrek között, és a chorionicitás és az amnionicitás is tisztázatlan, mivel a vizsgálatok az Egyesült Államokból származó ikerszületési adatokon alapultak . Úgy véltük azonban, hogy a különböző nemű ikrekre vonatkozó adatok megfeleltek a DD ikrekre vonatkozó megállapításoknak.

Néhány prospektív multicentrikus vizsgálat foglalkozott a szülés időzítésével az FGR-magzat köldökartériájának Doppler-áramlási paraméterei alapján. A Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) a szülés időzítését vizsgálta FGR esetén . A 24-36. terhességi hét közötti, FGR-ben szenvedő terhes nőket véletlenszerűen azonnali () vagy késleltetett () szülésre osztották be, ha a szülészorvos az UA Doppler-paraméterek alapján bizonytalan volt abban, hogy mikor kell az FGR-magzatot világra hozni. Ennek eredményeképpen a két csoport között nem volt különbség az összhalálozásban. Ezenkívül a 2 és 6 éves követéses vizsgálatok azt mutatták, hogy a két csoport között nem volt szignifikáns különbség a halálozási vagy rokkantsági arányok tekintetében . Bár a GRIT-vizsgálat nem adhat standard kritériumokat a szülés időzítésének meghatározásához, az FGR-magzat általános mortalitása és hosszú távú kimenetele közötti különbség hiánya az azonnali és a késleltetett szülés között arra utal, hogy a szülők vagy a szülészorvosok számára fontos lehet megfontolni az sFGR-ben szenvedő DD-ikrek normál ikerterhességének méhen belüli meghosszabbítását, akár rövid időre is.

Amikor az irodalmi áttekintés alapján újraértékeltük 3 esetünket, úgy véltük, hogy a szülés időzítését nem a diszkordancia alapján kell eldönteni (annak ellenére, hogy az minden esetünkben meghaladta a 30%-ot), mert nincs bizonyíték arra, hogy a diszkordancia határértéke és a dichorion ikrek megbetegedési vagy halálozási kockázata között összefüggés lenne. Bár célunk a 32 hetes terhességi kor utáni szülés volt, a szülés 2 esetben a 32. hétnél korábban történt a RED, illetve a spontán meginduló szülés miatt, és az egyik normális növekedésű ikernél agyvérzés következett be a koraszülés után. Összefoglalva, még mindig nincs elegendő bizonyíték a szülés optimális időzítéséről sFGR-es DD ikrek esetében a diszkordancia és a gesztációs kor függvényében, de a GRIT vizsgálat adatai arra utalnak, hogy a szülést késleltetni kell, ha az sFGR magzat állapota megengedi, hogy a normális növekedésű magzat gesztációs korát növeljük.

Érdekütközések összeférhetetlensége

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.