Issue:

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive a email when new articles are posted on .

Feliratkozás

EMAIL ALERTS

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Click Here to Manage Email Alerts

Sikeresen hozzáadtad a riasztásaidhoz. E-mailt fog kapni, ha új tartalom jelenik meg.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Back to Healio

Douglas W. Jackson, MD, 4 kérdést tesz fel Alejandro González Della Valle, MD-nek a teljes térdprotézis után fellépő térdmerevségről.

A műtét egyik legfrusztrálóbb műtéti következménye mind a beteg, mind a sebész számára a műtétet követően kialakuló térdmerevség. Bár ez szinte bármilyen térdműtét után váratlanul előfordulhat, a teljes térdprotézis után nem ritka probléma. Ehhez az interjúhoz megkértem Dr. Alejandro González Della Valle-t, hogy ossza meg velünk a problémával kapcsolatos meglátásait és megközelítését.

Douglas W. Jackson, MD
Az orvosi főszerkesztő

Douglas W. Jackson, MD: Milyen gyakori a merevség a teljes térdprotézist követően?

Alejandro González Della Valle, MD: 5 és 7% között van, és véleményem szerint a teljes térdprotézis (TKR) műtét leggyakoribb korai helyi szövődménye, amely felülmúlja a fertőzés, a tromboembólia és a korai mechanikai meghibásodás együttes előfordulását. Pariente és munkatársai nemrégiben áttekintették az 1997 és 2003 között 4106 betegnél végzett 5714 TKR műtétet. Altatásban végzett manipulációra 399 esetben (6,9%) volt szükség. Hasonlóképpen, Yercan és munkatársai nemrégiben arról számoltak be, hogy 1188 konzekvens TKR-beteg közül 63-nál (5,3%) alakult ki merevség. Az elemzéshez rendelkezésre álló 56 beteg közül 46 betegnél volt szükség manipulációra, 10 betegnél (0,84%) pedig revíziós műtétre a merevség miatt.

Jackson: Mi a merevség definíciója?

González Della Valle: Az imént említett számokat óvatosan kell értelmezni, mivel a merev TKR definíciója idővel változott, tükrözve a betegek és az orvosok magas elvárásait a műtét utáni funkció és mozgástartomány (ROM) tekintetében. A betegek 65°-os térdhajlítást igényelnek a járáshoz, 70°-ot egy tárgy felemeléséhez a padlóról, 85°-ot a lépcsőmászáshoz, 95°-ot a kényelmes üléshez és álláshoz, és 105°-ot a cipőfűző megkötéséhez.

Alejandro González Della Valle

Nichols és Dorr 1990-ben a TKR utáni merevséget akkor definiálta, ha 25°-os flexiós kontraktúra állt fenn, vagy a mozgásív 45°-nál kisebb volt. Christiensen és munkatársai 2002-ben a merevséget akkor határozták meg, ha a mozgás íve 70°-nál kisebb volt. Végül Yercan és munkatársai 2006-ban a merevséget akkor határozták meg, ha a flexiós kontraktúra 10° vagy annál nagyobb volt, vagy a mozgás íve 95°-nál kisebb volt. E betegek közül sokan, különösen azok, akiknél a ROM súlyosan korlátozott, súlyos, fogyatékosságot okozó fájdalommal küzdenek, amely zavarja a mindennapi életvitelüket és életminőségüket. A korábban tárgyalt problémák következményeként és a nagy flexiót lehetővé tevő modern TKR-implantátumok alkalmazása ellenére a merevség relatív gyakorisága valószínűleg növekedni fog.

Jackson: Melyek a leggyakoribb etiológiák, amelyek a posztoperatív térdmozgás elvesztését okozzák?

González Della Valle: A TKR utáni merevség egy multifaktoriális, kevéssé ismert probléma, amelyben preoperatív, operatív és posztoperatív tényezők azonosíthatók. A hajlamosító tényezők azonosítása lehetővé teszi a sebész számára, hogy jobban megfeleljen a betegek posztoperatív ROM-mal kapcsolatos elvárásainak.

Ritter és Stringer 1979-ben arról számolt be, hogy a poszttraumás osteoarthritisben szenvedő betegek, a magas tibialis osteotómián átesett betegek, a többszörös térdműtéten átesett betegek és a korlátozott preoperatív ROM-mal jelentkező betegek esetében fokozott a kockázata a posztoperatív merevség kialakulásának. Az elhízás szerepe ellentmondásos.

Megmaradt hátsó osteophyták és hajlított combcsontkomponens összetétele a merevség kialakulásához extenzióban és flexióban.

Kép: González Della Valle A

A TKR utáni merevséghez vezető technikai hibák a következő csoportokba sorolhatók: visszamaradt osteophyták a hátsó condylusokban, a flexiós és extenziós rés kiegyensúlyozatlansága, malalignment, nem megfelelően méretezett komponensek és pontatlan patellofemorális ízületi rekonstrukció. Ezek a hibák gyakran kimutathatók a sima röntgenfelvételeken, és megkülönböztethetők a merevség egyéb forrásaitól (pl. arthrofibrózis). Ha a merevség miatt revíziós műtétre van szükség, e technikai hibák kezelése növeli a sikeres kimenetel valószínűségét (lásd az ábrát). A kapszula flexióban történő lezárásának hatása a műtét utáni ROM-ra ellentmondásos.

A térd merevségéhez potenciálisan vezető posztoperatív tényezők közé tartozik a rossz betegmotiváció és/vagy -választás, a mély fertőzés, a heterotópos csontosodás, a fájdalomcsillapítás és az agresszív antikoagulációs kezelés, amely ízületen belüli hematómák kialakulásához vezethet másodlagos merevséggel. Keays és munkatársai kimutatták, hogy az enoxaparin (Sanofi Aventis) antikoaguláció késleltette a korai flexió visszatérését TKR után. Tanulmányukban összehasonlították a farmakológiai tromboprofilaxis hatását enoxaparinnal és aszpirinnel a ROM helyreállítására 75 egymást követő betegből álló 2 csoportban, amelyek életkor, az artritisz súlyossága és a műtét előtti ROM tekintetében megfeleltek. Az enoxaparint kapó betegek 8,4, 10,4, illetve 12,4 nap alatt érték el a 90°-os, 100°-os és 110°-os hajlítást. Az aszpirint kapó betegek ugyanezt a célt 6,8, 8,5, illetve 10,6 nap alatt érték el (P<0,001). A műtét után 15 hónappal a hajlításban nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csoportok között.

Jackson: Mely betegek reagálnak a legjobban az altatásban végzett zárt manipulációra?

González Della Valle: A legjobb jelölt a műtétet követő 3 hónapon belül észlelt korlátozott ROM-mal rendelkező motivált beteg. Legalább 90°-os flexióra van szükség a lépcsőzéshez és a kényelmes üléshez; ezért azok a betegek, akik a műtétet követően nem érték el a legalább 90°-os flexiót, jelöltek a manipulációra.

Úgy vélem, hogy a manipuláció jobban működik a korlátozott flexió korrigálására, mint a flexiós kontraktúra leküzdésére. A manipuláció során a fokozott mozgás az ízületen belüli összenövések mechanikus lízise révén érhető el, így a műtétet követő első 3 hónapon belül végzett manipulációk általában biztonságosabbak és hatékonyabbak, mint a későbbi időpontban végzettek. Ezenkívül az első manipuláció általában sikeresebb, mint a későbbi manipulációk.

Nagyon fontos, hogy a páciens a manipulációt követően intenzív fizikoterápiás programot indítson. Azt javaslom, hogy a betegeket egy CPM géppel bocsássák haza, amelyet otthon használnak, és hogy kezdjenek el egy fizikoterápiás programot heti öt látogatással 3 héten keresztül, majd további 3 héten keresztül heti három látogatással. Otthon is végezzenek nem felügyelt gyakorlatokat, használjanak hideg borogatást, és legyen jó a fájdalomcsillapításuk. Arra bátorítom őket, hogy naponta vezessenek nyilvántartást a térd ROM-járól, amelyet goniométerrel mérnek, és szorosan figyelemmel kísérem a fejlődésüket.

A manipuláció az esetek 75-90%-ában sikeresen kontrollálja a fájdalmat és növeli a mozgástartományt. Sajnos néhány betegnél, még a merevségre hajlamosító tényezők nélkül is, arthrofibrózis alakul ki, egy olyan szövődmény, amely még mindig kevéssé ismert.

További információ:

• Alejandro González Della Valle, MD, a New York-i Hospital for Special Surgery ortopédiai sebész asszisztense és a Cornell Egyetem Weill Medical College ortopédiai sebészetének adjunktusa. Elérhető a Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, N.Y. 10021; 212-774-7124; e-mail: [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. A merev teljes térdprotézisek revíziója. J Arthroplasty. 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. Az antikoaguláció hatása a teljes térdízületi arthroplastika utáni mozgástartomány helyreállítására: enoxaparin versus aszpirin. J Arthroplasty. 2003;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. Revíziós műtét merev teljes térdprotéziseknél. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77.
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, et al. Manipuláció hosszan tartó epidurális analgéziával arthrofibrózissal komplikált TKA kezelésére. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
• Ritter MA, Stringer EA. Prediktív mozgástartomány teljes térdprotézis után. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Stiffness after total knee arthroplastica: Prevalence, management and outcomes. Knee. 2006;13:111-117.