Study Design:

Módszerek:  Megvizsgáltuk a népesség egészségét célzó programok és a konkrét minőségfejlesztési kezdeményezések hatékonyságát a betegpopulációk egészségügyi eredményeinek javításában az ellátás kontinuumán keresztül. Értékelésünk elsősorban a sikeres programok strukturális és tervezési jellemzőire összpontosított.

Eredmények: Megállapítottuk, hogy a népesség egészségének javulása (1) a megelőzés és a jóléti ellátás, valamint (2) a betegközpontú és népességközpontú struktúrájú betegségkezelési kezdeményezések eredménye. A betegellátás kontinuumában a betegség súlyosságának növekedésével különbségeket azonosítottunk az ellátási célkitűzésekben. A megfelelő PHCDM keretrendszert mutat be a szolgáltatók számára a populációs egészségügyi programok szisztematikus kipróbálásához és értékeléséhez.

Következtetések: Az ellátórendszer és az orvosok közötti partnerség elengedhetetlen a bizonyítékokon alapuló gyakorlatok koordinálásához az ellátási kontinuumon keresztül, és ennek eredményeképpen a fizetőkkel való kapcsolatok megerősítése a népesség egészségügyi ellátásának további ösztönzése érdekében.

Am J Accountable Care. 2018;9(3):16-22Egyre inkább elismerik, hogy a népesség egészségi állapotának javításához szükség van a magas színvonalú, hatékony egészségügyi ellátásért való fizetésre. Az ilyen értékalapú fizetési rendszerek egyre több bevételt tesznek kockára a klinikusok számára, bár a legtöbben továbbra is a szolgáltatásért fizetős ösztönzők alapján kialakított ellátási modellekben praktizálnak. Ez az aszimmetria aggodalmakat keltett a klinikusok körében e rendszerek betegellátásra, jelentéstételi követelményekre és fizetési szintekre gyakorolt hatásaival kapcsolatban.1 Az egyidejű elmozdulás a nagy ellátórendszerekben2 dolgozó orvosok fokozott foglalkoztatása felé részben azt tükrözheti, hogy a klinikusok az értékalapú fizetési rendszerek bonyolultságában való eligazodáshoz a saját ellátórendszereiket keresik segítségül.

Ezeknek a kialakulóban lévő fizetési modelleknek a középpontjában az az elvárás áll, hogy az egészségügyi szolgáltatóknak az ellátás teljes betegpopulációjának egészségügyi eredményeiért kell elszámolniuk az ellátás teljes folyamatossága során. Az ellátórendszereket e célok elérése érdekében át kell alakítani. Ez a munka időnként nem lesz pontos, kihívást jelentő, sőt ellentmondásos, ha az egészségügyi rendszer más érdekelt feleinek a rendszer új népegészségügyi célkitűzéseire adott válaszai aszinkronban vannak vagy eltérnek a szolgáltatók erőfeszítéseivel. Másfelől a népesség egészségének kezelése felé való haladás üteme felgyorsulhat, ha az ellátórendszer erőfeszítéseit a fizetőkkel együttműködve kidolgozott, szilárd fizetési rendszerek támogatják, és jutalmazzák az értékalapú ellátási célok felé való fokozatos előrehaladást. Bár a legtöbb befizető lassan fogadja el az alternatív fizetési modelleket (APM), amelyek erőteljesen ösztönöznék az értékalapú ellátást és elősegítenék a népesség egészségét, a szolgáltatóknak egyedülálló lehetőségük van arra, hogy vezető szerepet vállaljanak ebben a törekvésben.

A szolgáltató rendszerek egyedülálló helyzetben vannak ahhoz, hogy segítsék a klinikusokat az új fizetési rendszerekhez való alkalmazkodásban, és hogy élen járjanak a népesség egészségügyi ellátásának új modelljeinek kidolgozásában és értékelésében. Az ellátórendszerek kulcsszerepet játszhatnak az innováció, az infrastrukturális beruházások, a mérés és a szerződéskötés terén, valamint stratégiai irányt és vezető szerepet biztosíthatnak ebben a vállalkozásban. Az ellátórendszerek beruházásai és a rendszerszintű funkciók felé történő átirányítása3 azonban azt eredményezheti, hogy az egyéni szintű ellátás betegközpontúságának hangsúlya csökkenhet. Annak biztosítása érdekében, hogy a betegellátás ne sérüljön, az ellátórendszernek valamennyi érdekelt felet, különösen a klinikusokat, be kell vonnia és együtt kell működnie velük, és az új népegészségügyi ellátási modellekben tükröznie kell prioritásaikat4-7 . Ez a rendszer és a klinikusok közötti partnerség alapvető fontosságú a bizonyítékokon alapuló gyakorlatok koordinálásához az ellátási kontinuum valamennyi silójában, valamint a fizetőkkel való kapcsolatok megerősítéséhez a népesség egészségügyi ellátásának ösztönzése érdekében.

A népességközpontú ellátás és a betegközpontú ellátás kiegyensúlyozása

Az egyes klinikusok régóta bevett etikája, hogy figyelmesen és önállóan az egyes betegre koncentráljanak a vizsgálószobában, és a beteg preferenciáinak és igényeinek megfelelően optimális, betegközpontú ellátást nyújtsanak.8 Hasonlóképpen, minden egyes ellátórendszernek a népesség magas értékű egészségügyi ellátására irányuló megközelítésének egyedi módon kell alkalmazkodnia az általa ellátott népesség igényeihez. Ha ezek a megközelítések sikeresek, az nem kis részben azért lesz sikeres, mert az egyes klinikusok hatékonyan töltik be új szerepüket az ellátórendszer népegészségügyi kezdeményezéseinek és erőforrásainak végrehajtóiként. Az egyes klinikusok azonban úgy tekinthetik, hogy ezek a feladatok ellentétben állnak a hagyományos, betegközpontú ellátási megközelítéseikkel, és olyan időt és erőforrásokat foglalnak le, amelyeket a beteg közvetlen szükségleteinek kellene szentelniük a vizsgálószobában. Ezért a klinikusok az ellátórendszertől függenek, hogy felismerjék, hogyan húzódnak e két különböző irányba, és ésszerű elvárásokat támasszanak velük szemben, miközben hozzászoknak kettős szerepükhöz. Ezen elvárások kiegyensúlyozása megköveteli, hogy a rendszer szorgalmasan nyomon kövesse a klinikusok eltéréseit a bizonyítékokon alapuló, ajánlott ellátási gyakorlatoktól, és szisztematikusan különbséget tegyen a megfelelő eltérések (pl. a magas akutitású, összetett betegigények miatt) és az elkerülhető eltérések között.

A klinikusok ellátási modelljei és az ellátórendszer stratégiája jól összehangoltan biztosítják, hogy a betegpopuláció hatékony, populációközpontú ellátásban részesüljön, miközben az egyes betegek továbbra is hatékony, betegközpontú ellátásban részesülnek. Ebben a dokumentumban egy új keretrendszert, a populációs egészségügyi ellátási modellt (Population Health Care Delivery Model, PHCDM) (ábra) mutatjuk be, amely a betegellátó rendszerek számára útmutatást nyújt a populációs egészségügyi programok tervezése, kísérleti alkalmazása és végrehajtása során a betegellátás kontinuumában, valamint az egyes klinikusokkal való koordinációjuk megkönnyítése érdekében. Az ellátási kontinuum, ahogyan azt a betegek megtapasztalják, hasznos a népesség egészségét célzó rendszer célkitűzéseinek olyan keretbe foglalásához, amely elismeri az egyes klinikusok autonómiáját és betegközpontú szemléletét. A következő szakaszokban a PHCDM törekvő céljait ismertetjük, nem pedig a konkrét ajánlott feladatokat, elismerve, hogy a népesség egészségének hatékony megvalósítása árnyalt, a különböző betegpopulációk igényeihez igazított megközelítéseket igényel. Ebben a keretben az ellátórendszer és a frontvonalban dolgozó klinikusok közötti együttműködés új feltételeit is körvonalazzuk.

Felkészülés a népesség egészségére

Amint az ellátórendszer belevág a népesség egészségének kezelésébe, először is teljes körű és időszerű információkat kell szereznie a népesség egészségügyi szükségleteiről és preferenciáiról. Ehhez a rendszernek együtt kell működnie a klinikusokkal, a közegészségügyi ügynökségekkel és a közösségi szervezetekkel a különböző adatforrások beszerzése és felülvizsgálata érdekében. Ezek a források magukban foglalhatják a kockázatértékeléseket, felméréseket, elektronikus egészségügyi nyilvántartásokat (EHR) és kárigényadatokat, amelyek felhasználhatók integrált adatelemzések elvégzésére, hogy besorolják (1) a kedvezőtlen kimenetelek fokozott kockázatával rendelkező populációkat és (2) azokat a populációkat, amelyek esetében a népegészségügyi programok a legnagyobb potenciállal rendelkeznek az eredmények javítására. Ezen elemzési feladat elvégzése lehetővé teszi az ellátórendszer számára, hogy a klinikusok számára kulcsfontosságú információkat nyújtson a célzott, bizonyítékokon alapuló kezdeményezések újraszabályozásához és végrehajtásához. Ez az adatplatform alapvető fontosságú az előrehaladás méréséhez és a rendszer népesség-egészségügyi kezdeményezései önértékelésének elvégzéséhez, ami felbecsülhetetlen értékű lesz a helyi közösségi ügynökségek és egészségügyi tervezetek részvételének és pénzügyi támogatásának megszerzésében.

A népesség-egészségügyi ellátási modell

1. szakasz. Megelőzés és jóléti ellátás. Ha a népesség egészségének céljait meg akarjuk valósítani, a hangsúlyt a hagyományos klinikai környezeten túlra kell kiterjeszteni a betegségek előfordulásának és gyakoriságának csökkentésére. Ennek megfelelően a megelőzési és jóléti erőfeszítéseknek mind a klinikai kockázati tényezőkkel, mind a betegségeket okozó vagy súlyosbító társadalmi meghatározó tényezőkkel (pl. fizikai környezet) foglalkozniuk kell.9 Hagyományosan a klinikusok korlátozott megelőző ellátást nyújtottak, ehelyett a diagnosztikára és a diagnózis utáni betegellátásra összpontosítottak.10 Az ellátórendszernek többet kell befektetnie az elsődleges és másodlagos megelőzésbe, megkönnyítve a klinikusok diagnózis előtti ellátását.

Emellett a rendszernek gondozási csoportokat kell létrehoznia és koordinálnia. Erre különösen azért van szükség, mert az orvosok gyakran korlátozott sávszélességgel rendelkeznek az ajánlott megelőző szolgáltatások felírásához, nemhogy azok nyújtásához.11,12 A rendszerek fontolóra vehetik a Maine-i Primary Care Medical Home Pilot vagy a vermonti Blueprint for Health (Tervezet az egészségért)13 struktúra alkalmazását a közösségi egészségügyi team (CHT)-struktúrában, amely ellátási koordinátorokat, táplálkozási szakembereket, viselkedési és mentális egészségügyi szakembereket, ápolókat és ápolónőket, valamint szociális, közegészségügyi és közösségi egészségügyi dolgozókat foglal magában. A kialakult ellátási modellekhez képest hatékonyabb és költségtakarékosabb, ha az ellátórendszer azonosítja a megelőzési prioritásokat, és az orvosok irányítják a CHT-csapatokat a szűrések és egyéb jóléti feladatok elvégzésére (pl. emlő önvizsgálatra való felvilágosítás, kreatininszint-szűrés krónikus vesebetegség esetén).14,15 Bár az ellátási csapatok összetétele az egyes betegcsoportok igényei szerint változik, alaposan meg kell fontolni a csapat kompetenciáit és kapacitását a célzott megelőzési stratégiák megvalósításához.

Primáris megelőzés. Az ellátórendszernek értékelnie és figyelemmel kell kísérnie betegpopulációja környezetét, és jóval a diagnózis felállítása előtt azonosítania kell az egyes állapotok kiváltásának potenciális kockázatait. A rendszerek ezt a CDC által tesztelt modellt követve tehetik meg, amely a kárigényadatokat és a térbeli elemzést használja a magas kockázatú állapotok, például a cukorbetegség helyi gócpontjainak azonosítására.16,17 Mások a DNS-szekvenálást használják a korai beavatkozást indokoló genetikai hajlamú egyének azonosítására. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a genetikai szűrések a hagyományos szűrési tevékenységekhez hasonló költségekkel járnak, és specifikusabb klinikai ismereteket nyújthatnak, különösen a gyakori rákos megbetegedések (pl. méhnyak-, vastagbél- és emlőrák) diagnosztizálásában.18 A klinikai információkon túlmenően a rendszernek a társadalmi meghatározó tényezőket is integrálnia kell. Az ilyen kezdeményezések közé tartozhat a helyi rendőrkapitányságoktól és iskolai körzetektől származó adatok beszerzése a viselkedési kockázati tényezők figyelembevétele érdekében19. A kockázati rétegzésre irányuló erőfeszítések jelezhetik a közösségi és közegészségügyi szervezetekkel való együttműködés kiemelt területeit és lehetőségeit, beleértve az ellátórendszeri partnerségeket olyan szervezetekkel, mint a munkahelyi biztonsági és egészségügyi hivatal vagy a helyi lakhatási koalíciók, a munkahelyi és otthoni környezet kockázatainak csökkentése érdekében (pl. a penész- és ólomkitettség csökkentése).20,21 Mivel az elsődleges megelőzési tevékenységek a leginkább eltérnek a hagyományos betegségkezeléstől, az ellátórendszereknek fontolóra kell venniük a szövetségi APM-ek (pl. Accountable Health Communities) és a helyi vagy állami finanszírozás22 kihasználását a közösségi és klinikai szolgáltatások összehangolására irányuló kísérleti stratégiák kipróbálásához, hogy a betegcsoportok egészségügyi és szociális szükségleteivel foglalkozzanak.

Szekunder megelőzés. A krónikus ellátási modellben gyökerező másodlagos megelőzési programok általában hatékonyak a betegségek korai stádiumban történő felismerésében és a betegség további progressziójának megelőzésében.23 Számos betegség növekedésének lassítása érdekében az ellátórendszernek növelnie kell a szűrési arányokat a magas kockázatú klinikai mutatókkal rendelkező egyének esetében, mint például az elhízás, a magas vérnyomás és a magas vércukorszint. Az olyan életmód-módosító programok, mint a Diabetes Prevention Program (DPP), jelentősen csökkenthetik számos krónikus betegség kockázatát.24,25 A DPP modell önmagában bizonyítottan több mint 50%-kal csökkenti a cukorbetegség kialakulásának kockázatát a prediabéteszben szenvedő felnőttek körében. Mivel a DPP a Medicare-ellátásban részesülők számára biztosított ellátássá válik,26 és valószínűleg a magán egészségügyi tervekre is hatással lesz, az ellátórendszereknek határozottan fontolóra kell venniük a hasonló, bizonyítékokon alapuló programok és más szociális szolgáltatások27 mint az egészségügyi eredmények javítását célzó költségmegtakarítási stratégiák kihasználását. Az ilyen beavatkozások végrehajtására vonatkozó döntéseket legkönnyebben azokban a közösségekben lehet meghozni, ahol viszonylag alacsony a népesség fluktuációja, mivel az esetleges megtakarítások nagyobb valószínűséggel a befektető ellátórendszert illetnék meg. A nagyobb fluktuációjú közösségekben a helyi viszonyokat figyelembe vevő szigorú értékelésekre lehet szükség a költséghatékonyság bizonyításához.

Tercier megelőzés. A diagnózist követően az ellátórendszer célja az egészségügyi szolgáltatások koordinálása kell, hogy legyen a beteg funkciójának maximalizálása érdekében, oly módon, hogy elkerülhető legyen az egészségi állapot további romlása és a társbetegségek kialakulása. A rendszer informatikai eszközökkel láthatja el az ellátócsoportokat, hogy például a gyógyszertári adatok felhasználásával egyéni kockázati pontszámokat rendeljenek a betegekhez, hogy a klinikusok nyomon követhessék a jövőbeli kórházi kezelések valószínűségét, és ennek megfelelően rangsorolják a megelőző szolgáltatásokat.15 Ezek a megelőző intézkedések lehetnek olyan egyszerűek, mint a rutinszerű influenza elleni védőoltások és egyéb immunizációk beadása a további szövődmények megelőzése érdekében. A vermonti Chronic Care Initiative15,28 példáját követve az ellátórendszernek továbbá elő kell segítenie, hogy az ellátócsoport által előírt kezeléseket gyógyszeres terápiás kezeléssel, motivációs tanácsadással, egészségügyi ismeretekkel és önmenedzselési készségek fejlesztésével egészítsék ki, hogy növeljék a betegek terápiához való ragaszkodását és elkötelezettségét. A klinikusoknak valószínűleg igénybe kell venniük az elsődleges megelőzési forrásokat és más közösségi erőforrásokat, hogy a betegeknek további öngondoskodási támogatást nyújtsanak, például dohányzásról leszoktató és egészséges főzési workshopokat.

2. fázis. Betegségkezelés. Bár az ellátórendszer meghatározhatja a népesség egészségügyi prioritásait, a megfelelő kezdeményezéseket végső soron az egyes klinikusok fogják végrehajtani. Az ellátórendszer például költséghatékony, konzervatív terápiás lehetőségeket javasolhat, például döntéstámogató eszközökön keresztül, és a klinikusnak ezek közül kell választania. A klinikusnak azonban lehetnek olyan fontos meglátásai, amelyek arra késztetik, hogy egy adott beteg számára más, kevésbé konzervatív terápiát javasoljon. Az ellátórendszernek indokolt esetben lehetővé kell tennie és támogatnia az ilyen eltéréseket, még akkor is, ha azok ellentétesek az ellátórendszer bevett protokolljával. Az Emory Healthcare szepszis protokollja a hatékony együttműködésen alapuló beavatkozás egyik ilyen modellje. Az Emory EHR-rendszere tartalmaz egy “trigger” algoritmust, amely a betegek életjeleit használja arra, hogy figyelmeztesse a klinikusokat, ha egy beteg szepszisben lehet. A trigger számos diagnosztikai lehetőséget (pl. vizeletvizsgálat) biztosít az ápolócsoport számára a fertőzés kiszűrésére. Ha az ápolócsoport megállapítja, hogy a beteg szeptikus, akkor az EHR felszólítja az ápolócsoport vezetőjét – gyakran az orvost – egy ajánlott, bizonyítékokon alapuló rendeléskészlettel. Ebben a modellben az ellátórendszer arra törekszik, hogy a népesség egészségügyi ellátását kevésbé terhelje azáltal, hogy a klinikusokat valós idejű adatelemzésen alapuló kezelési javaslatokkal látja el. Végső soron azonban a rendszer lehetővé teszi a klinikus számára, hogy eldöntse, milyen rendelések a legjobbak az adott beteg számára.

A szállítási rendszernek tovább kell támogatnia a klinikusokat azzal, hogy lépéseket tesz az előírt terápiákhoz való hozzáférés maximalizálására. Ez magában foglalhatja a betegszállítás, a pénzügyek és a be nem tartás akadályainak kezelését. Hasonlóképpen, az ellátórendszer által biztosított közös döntéshozatali eszközök, mint például a beteg műszerfalai és más, a betegek tüneteinek és a kezelési terv betartásának értékelésére szolgáló technológiai eszközök segíthetik a klinikusokat a betegekkel való szoros kommunikáció fenntartásában és az egészségügyi szükségleteik nyomon követésében.

A kezdeti kezelési tervek meghatározása után a klinikusoknak arra kell összpontosítaniuk, hogy minimalizálják a kialakult állapotok súlyosbodását, és szükség szerint újrakalibrálják a kezelési terveket. A minőségértékeléseknek (pl. Six Sigma) arra kell ösztönözniük az ellátócsoportokat és az ellátórendszert, hogy közösen dolgozzanak ki mind beteg-, mind populációs szintű beavatkozásokat a kezelésben azonosított hiányosságok kezelésére.29 A klinikusok a kezelés megfelelőségét és hatékonyságát a fizikai vizsgálatokkal és a betegek visszajelzéseivel kapcsolatos minőségi intézkedésekkel együtt értékelhetik. Ezeket a betegszintű intézkedéseket be kell építeni az ellátórendszer teljesítménymérési rendszereibe, és elemezni kell annak biztosítása érdekében, hogy minden beavatkozás és kezdeményezés valóban javítsa a lakosság egészségi állapotát.

Amint a betegségek előrehaladottabbá válnak és szövődmények lépnek fel, a betegek rendszeres utókezelést igényelnek. Mind az ellátórendszernek, mind az ellátó csapatnak törekednie kell arra, hogy azonosítsa a folyamatban lévő állapotok fenntartó terápiáinak lehetséges “meghibásodási” pontjait, és minimalizálja azokat a kockázatokat, amelyek akut ellátási epizódokat válthatnak ki. A cél az, hogy a lakosságot alacsony intenzitású gondozással és kevesebb klinikai interakcióval kezeljék, miközben megelőzik az ellátás eszkalálódását. A Banner Health ezt a megközelítést a Philips-szel való egyedülálló partnerségen keresztül valósította meg, amely távgyógyászati szoftver segítségével biometrikus érzékelők segítségével távolról figyeli a betegek életfunkcióit, és azonosítja az akut fellángolás kockázatának kitett betegeket.30 Az olyan súlyos állapotú betegek esetében, akiknél valószínűleg hospice- vagy más hosszú távú ápolási szolgáltatásokra lesz szükség, és akik nem reagálnak a gyakoribb súlyosbodások kockázatának csökkentésére irányuló erőfeszítésekre, az ápolócsoportnak fontolóra kell vennie az élet végi oktatás és tervezés megkezdését a beteg preferenciáinak helyreállítása érdekében.

Az egész rendszerre kiterjedő folyamatok bevezetésére is erőfeszítéseket kell tenni a zökkenőmentes átmeneti ellátás biztosítása érdekében, beleértve a beteg otthonát is. Az ellátórendszereknek a betegáramlás irányítására külön erre a célra kijelölt személyzetet (pl. esetmenedzsereket) és technológiai eszközöket kell alkalmazniuk az ellátó intézmények közötti és az azokon belüli átmenetek nyomon követésére. A Christiana Care Health System például létrehozta saját CareLink rendszerét, hogy a hagyományos elbocsátási folyamatot javítsa az olyan feladatok racionalizálásával, mint a kórházi kezelés előtti és utáni gyógyszeres egyeztetés.31 A legtöbb beteg számára elegendő lesz a rutinszerű klinikai nyomon követés vagy a távgyógyászati konzultáció az elbocsátás után. A bonyolultabb betegek esetében a rendszerek fontolóra vehetik az ellátás kiterjesztését a beteg otthonába, a háziorvosi ügynökségekkel való szerződéskötés mellett közösségi paramedicinális szolgáltatások igénybevételével. A közösségi mentősök segíthetnek a nem sürgős kórházi visszafogadások csökkentésében azáltal, hogy nyomon követik a nemrég elbocsátott betegeket, felmérik az otthoni környezetet, segítenek a betegeknek betartani az elbocsátási utasításokat, és a betegeket megfelelőbb ellátási helyekre (pl. sürgősségi ellátóközpontokba) szállítják.19,32

Ahogy a beteg állapota előrehaladottabb stádiumba kerül, a hangsúlyt inkább a kényelem és a palliatív ellátás biztosítására kell helyezni, nem pedig a megelőző vagy aktív kezelésre. Az ellátórendszernek fontolóra kell vennie a betegellátó csapat újjáalakítását, hogy a beteg elszigeteltségének, stresszének és kényelmetlenségének csökkentése érdekében több coachingot, terápiás útmutatást és fájdalomcsillapítót vegyen fel. Ennyiben fontos, hogy a rendszer és a klinikusok továbbra is foglalkozzanak e komplex betegek pszichoszociális és otthoni szükségleteivel. A Wisconsini Egyetem magas színvonalú palliatív ellátás nyújtása iránti elkötelezettségét tükrözi, hogy a klinikusok számára színházi jellegű workshopokat biztosít a betegekkel folytatott élet végi beszélgetések megkönnyítésére.33 Hasonló kommunikációs és készségfejlesztő programokat kellene kínálnia minden ellátórendszernek, adott esetben különbséget téve az alapellátás és a szakorvosi megközelítések között.34 A palliatív ellátás további szociális szempontjainak beépítése – az érzelmi jólétre, a gondozók terheire és a gyászra való összpontosítás – szintén értékes kiegészítője lehet a népegészségügyi ellátás szélesebb körű céljainak.

A bevezetés kihívásai

A népegészségügyi orientáció felé való átmenet zökkenőmentesebb lesz azokon a területeken, ahol a fizetők olyan szerződéseket és ösztönzőket fogadtak el, amelyek jól illeszkednek az ellátórendszer új céljaihoz és prioritásaihoz. A kihívást azonban az jelenti, hogy a befektetések megtérülésének bizonytalansága (mint például a magas fluktuációs rátával rendelkező populációk esetében) visszatartja a kifizetőket attól, hogy jelentős kockázatot vállaljanak.35 Tekintettel erre a dinamikára, az ellátórendszernek fontolóra kell vennie belső kompenzációs struktúrájának módosítását, hogy a klinikusok fizetését összehangolja az értékalapú ellátás nyújtásával, valamint az 1. és 2. fázisú kísérleti projektek eredményadatait felhasználva demonstrálja az egészségügyi terveknek a megvalósíthatóságot. Az ellátórendszernek bizonyítania kell, hogy valóban képes meghajlítani a költséggörbét, miközben magas színvonalú ellátást nyújt. Elismerve, hogy ez ambiciózus vállalkozás, egyes ellátórendszerek hatékonyabban tudják majd megszerezni a fizetők és a klinikusok támogatását, ha először a megvalósíthatóbb, orvosi ellátásra összpontosító népegészségügyi beavatkozások végrehajtása után mutatják be a minőségi és pénzügyi nyereséget. A kevésbé érett piacokon működő rendszerek számára ez azt sugallja, hogy az ellátócsoportoknak inkább a PHCDM 2. fázisára kell összpontosítaniuk, hogy azonnali hatékonyságnövekedést érjenek el a krónikus állapotok jobb kezelésével, az ellátási hiányosságok áthidalásával és a magas költségű, megmagyarázhatatlan eltérések csökkentésével, mielőtt befektetnének az 1. fázis stratégiáiba, amelyek hosszabb időhorizontot biztosítanak a befektetés megtérüléséhez. Ahogy az ellátórendszerek fokozatosan kiépítik szervezeti kapacitásukat az értékalapú ellátásra, és a PHCDM mindkét fázisában eligazodnak, a fizetők, mind az állami, mind a magánfinanszírozók, egyre nagyobb mértékben fognak ezzel párhuzamosan pénzügyi támogatást nyújtani.

Záró megjegyzések

A népesség egészségmenedzsmentje az egészségügyi ellátás nyújtásának alapvető átalakulása. Ez a váltás megköveteli, hogy az ellátórendszer elfogadja a tanuló rendszer36 elveit a lakosság egészségének javítása érdekében, miközben a klinikusok számára rugalmasságot biztosít a betegek egyedi igényeinek kielégítéséhez. Az ellátórendszer a népesség egészségével kapcsolatos kezdeményezések pontos végrehajtása érdekében az egészségügyi szakemberek elkötelezett csapatától függ az ellátási kontinuumon keresztül. Ezen túlmenően ezeknek a klinikusoknak az ellátást is éleslátóan kell végezniük, kommunikálva a vezetéssel azokról a helyzetekről, amelyekben a beavatkozások szisztematikusan akadályozzák a hatékony betegellátást, és ezzel párhuzamosan olyan megoldásokat kínálva, amelyek lehetővé teszik a rendszer számára, hogy előmozdítsa a népesség egészségének javítását célzó céljait. Így a nagy értékű ellátás nyújtása megköveteli, hogy az ellátórendszerek koordinálják mind a populáció-központú ellátást, mind a betegközpontú ellátást.

Noha nincs egységes megközelítés arra vonatkozóan, hogy a populáció-egészségügyi gyakorlatokat hogyan kell integrálni a klinikai műveletekbe, a PHCDM keretet kínál az ellátórendszerek számára, hogy jobban megértsék és megvalósítsák a populáció-egészségközpontú és a betegközpontú ellátás együttes célját a betegellátás során.Szerzői kapcsolatok: (SJ), Alexandria, VA; Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University (ASW, KET), Atlanta, GA; Emory Healthcare (SPH), Atlanta, GA.

Source of Funding: Nincs.

A szerzők közzététele: Dr. Jain hozzájárult ehhez a munkához az Emory Egyetemen folytatott doktori képzés részeként, mielőtt az Egészségügyi Menedzsment Akadémiánál dolgozott volna. Dr. Wilk a Rollins School of Public Health-nél való foglalkoztatásról számol be, amely az Emory Healthcare-hez kapcsolódik, amely népesség-egészségügyi menedzsment tevékenységet folytat. Dr. Thorpe az LHC Group igazgatósági tagságáról és a Partnership to Fight Disease (Partnerség a betegségek elleni küzdelemért) elnöki feladatairól számol be. A többi szerző nem jelentett olyan kapcsolatot vagy pénzügyi érdekeltséget semmilyen jogalannyal, amely összeférhetetlenséget jelentene a cikk tárgyával kapcsolatban.

Autori információk: Koncepció és tervezés (SJ, ASW, KET, SPH); adatgyűjtés (SJ); az adatok elemzése és értelmezése (SJ, ASW); a kézirat szerkesztése (SJ, ASW, KET, SPH); a kézirat kritikai felülvizsgálata a fontos szellemi tartalom szempontjából (SJ, ASW, KET, SPH); adminisztratív, technikai vagy logisztikai támogatás (SJ); és felügyelet (ASW, KET).

Korrespondencia küldése: SJ, ASW, KET, SPH: Sanjula Jain, PhD, The Health Management Academy, 515 Wythe St, Alexandria, VA 22314. E-mail: [email protected]

1. Lewis J, Greenbaum C, Jain S, Bays N. Felmérés feltárja az orvosok MACRA oktatásának lehetőségeit. Healthcare Financial Management Association website. hfma.org/Content.aspx?id=54848&pagesid=1. Megjelent 2017 júliusában. Hozzáférés: 2017. november 29.

2. Daly R. Az orvosok kórházi foglalkoztatása stabilizálódik: felmérés. Healthcare Financial Management Association honlapja. hfma.org/Content.aspx?id=54498. Megjelent 2017 júniusában. Hozzáférés 2017. november 29.

3. American Hospital Association; Association for Community Health Improvement. Managing Population Health: A kórház szerepe. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2012. hpoe.org/Reports-HPOE/managing_population_health.pdf. Hozzáférés: 2017. november 20.

4. McCarthy D, Mueller K, Wrenn J. Geisinger Health System: a rendszerintegrációban rejlő lehetőségek elérése innováció, vezetés, mérés és ösztönzők révén. The Commonwealth Fund honlapja. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_case_study_2009_jun_mccarthy_geisinger_case_study_624_update.pdf. Megjelent 2009 júniusában. Hozzáférés: 2017. november 29.

5. Chen M, Unruh M, Pesko M, et al. Hospitals’ engagement in population health: moving past the medicine and into the community. Health Affairs Blog website. healthaffairs.org/blog/2016/04/05/hospitals-engagement-in-population-health-moving-past-the-medicine-and-into-the-community. Megjelent 2016. április 5-én. Hozzáférés 2017. december 12.

6. A népesség egészségének megközelítései 2015-ben: A National Survey of Hospitals. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2015. hpoe.org/Reports-HPOE/2015/PopHealthSurvey_FINAL_picture.pdf. Hozzáférés 2017. október 26.

7. Kaiser LS, Lee TH. Az értékalapú egészségügyi ellátás valódi üzleti modellé alakítása. Harvard Business Review honlap. hbr.org/2015/10/turning-value-based-health-care-into-a-real-business-model. Megjelent 2015. október 8. Hozzáférés 2017. november 29.

8. Institute of Medicine. A minőségi szakadék átlépése: Egy új egészségügyi rendszer a 21. századra. Washington, DC: National Academies Press; 2001.

9. Roehrig C, Miller G. Az elsődleges megelőzés és az egészséget meghatározó tényezők. Altarum honlap. altarum.org/health-policy-blog/primary-prevention-and-the-determinants-of-health. Megjelent 2013. október 17. Hozzáférés: 2017. november 20.

10. Van Gilder TJ, Remington P. Az orvosképzésnek komolyan kell vennie az “egy uncia megelőzést”. STAT honlap. statnews.com/2017/01/19/medical-education-prevention-chronic-illness. Megjelent 2017. január 19., 2017. Hozzáférés: 2017. november 28.

11. Jones RM, Woolf SH, Cunningham TD, et al. The relative importance of patient-reported barriers to colorectal cancer screening. Am J Prev Med. 2010;38(5):499-507. doi: 10.1016/j.amepre.2010.01.020.

12. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Alapellátás: van-e elég idő a megelőzésre? Am J Public Health. 2003;93(4):635-641.

13. Közösségi gondozási csoportok: az állami megközelítések áttekintése. Center for Health Care Strategies honlapja. chcs.org/media/Community-Care-Teams-An-Overview-of-State-Approaches-030316.pdf. Megjelent 2016 márciusában. Hozzáférés: 2017. december 12.

14. Ali MK, Echouffo-Tcheugui JB, Williamson DF. Mennyire voltak hatékonyak a cukorbetegség megelőzési programot mintázó életmód-beavatkozások valós környezetben? Health Aff (Millwood). 2012;31(1):67-75. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1009.

15. A Multi-Payer Advanced Primary Care Practice (MAPCP) demonstráció értékelése: zárójelentés. CMS honlap. downloads.cms.gov/files/cmmi/mapcp-finalevalrpt.pdf. Megjelent 2017 júniusában. Hozzáférés 2018. január 12.

16. Muhlestein D, Saunders R, McClellan M. Az ACO-k és alternatív fizetési modellek növekedése 2017-ben. Health Affairs blog honlapja. healthaffairs.org/blog/2017/06/28/growth-of-acos-and-alternative-payment-models-in-2017. Megjelent 2017. június 28. Hozzáférés: 2018. január 12.

17. Reissman DB, Staley F, Curtis GB, Kaufmann RB. A földrajzi információs rendszertechnológia használata az egészségügyi minisztériumi döntéshozatal segítésére a gyermekkori ólommérgezés megelőzési tevékenységekkel kapcsolatban. Environ Health Perspect. 2001;109(1):89-94.

18. Dinh TA, Rosner BI, Atwood JC, et al. Health benefits and cost-effectiveness of primary genetic screening for Lynch syndrome in the general population. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4(1):9-22. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-10-0262.

19. Davis R, Somers SA. Az innováció előmozdításának kollektív nemzeti megközelítése a komplex ellátásban. Healthc (Amst). 2018;6(1):1-3. doi: 10.1016/j.hjdsi.2017.05.003.

20. Dyrda L. 19 kórház és egészségügyi rendszer egyedülálló népegészségügyi kezdeményezésekkel. Becker’s Hospital Review website. beckershospitalreview.com/hospital-management-administration/17-hospitals-and-health-systems-with-unique-population-health-initiatives.html. Megjelent 2016. szeptember 12., 2016. Hozzáférés: 2017. július 20.

21. A CDC gyermekkori ólommérgezés megelőzési programja. CDC honlapja. cdc.gov/nceh/information/healthy_homes_lead.htm. Megjelent 2017 áprilisában. Hozzáférés 2017. december 6.

22. McGinnis T, Crawford M, Somers SA. Az egészségügyi és szociális szolgáltatások integrációjának állami szakpolitikai kerete. Issue Brief (Commonw Fund). 2014;14:1-9. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_issue_brief_2014_jul_1757_mcginnis_state_policy_framework_ib.pdf. Hozzáférés: 2017. november 20.

23. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis. 2013;10:E26. doi: 10.5888/pcd10.120180.

24. Caspersen CJ, Thomas GD, Boseman LA, Beckles GL, Albright AL. Az öregedés, a cukorbetegség és a közegészségügyi rendszer az Egyesült Államokban. Am J Public Health. 2012;102(8):1482-1497. doi: 10.2105/AJPH.2011.300616.

25. Thorpe KE. A megfizethető ellátási törvény megalapozza a nemzeti cukorbetegség megelőzési és kezelési stratégiát. Health Aff (Millwood). 2012;31(1):61-66. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1023.

26. CMS, HHS. Medicare program; az orvosok díjszabása szerinti kifizetési irányelvek felülvizsgálata és a B rész egyéb módosításai a 2018. évi CY évre; a Medicare Shared Savings Program követelményei; és a Medicare Diabetes Prevention Program. Fed Regist. 2017;82(219):52976-53371.

27. Thorpe KE, Joski P. The association of social service spending, environmental quality, and health behavioors on health outcomes . Popul Health Manag. doi: 10.1089/pop.2017.0136.

28. Coleman M. Irodalmi áttekintés II. rész: Vermont átfogó megközelítésének áttekintése az ellátásirányítás és az egészségügyi eredmények javítása terén. Care Transformation Collaborative Rhode Island honlapja. ctc-ri.org/sites/default/files/uploads/CHT%20Program%20Literature%20Review%20Part%20II%20Vermont%20program.docx. Megjelent 2016. február 2. Hozzáférés 2017. november 20.

29. Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Intervenciók a gyógyszeradherencia fokozására krónikus egészségügyi állapotok esetén: szisztematikus áttekintés. Arch Intern Med. 2007;167(6):540-550. doi: 10.1001/archinte.167.6.540.

30. Proctor J, Rosenfeld BA, Sweeney L. Sikeres populációs egészségmenedzsment program megvalósítása. Philips website. usa.philips.com/c-dam/b2bhc/us/Specialties/community-hospitals/Population-Health-White-Paper-Philips-Format.pdf. Published Jan­uary 2016. Hozzáférés 2017. november 20.

31. Robeznieks A. A Christiana Care túllép a hagyományos elbocsátási modellen. Hospitals & Health Networks website. hhnmag.com/articles/8368-christiana-care-goes-beyond-the-traditional-discharge-model. Megjelent 2017. június 15. Hozzáférés: 2017. november 20.

32. Kizer KW, Shore K, Moulin A. Közösségi paramedicina: ígéretes modell a sürgősségi és alapellátás integrálására. UC Davis Health honlapja. ucdmc.ucdavis.edu/iphi/publications/reports/resources/IPHI_CommunityParamedicineReport_Final%20070913.pdf. Megjelent 2013 júliusában. Hozzáférés 2018. január 12.

33. Az élet körforgása díj. Amerikai Kórházszövetség honlapja. aha.org/system/files/content/17/circle-of-life-winners.pdf. Megjelent 2017. Hozzáférés: 2018. január 12.

34. Quill TE, Abernethy AP. Generalista plusz specialista palliatív ellátás – egy fenntarthatóbb modell létrehozása. N Engl J Med. 2013;368(13):1173-1175. doi: 10.1056/NEJMp1215620.

35. Micklos J, Sweany C. Gazdasági befektetés és az egészségügy értéke felé vezető út – II. rész: az egészségügyi kifizetők. NEJM Catalyst weboldal. catalyst.nejm.org/economic-investment-journey-health-care-value-part-ii. Megjelent 2017. november 28-án. Hozzáférés: 2017. december 1.

36. Institute of Medicine. Legjobb ellátás alacsonyabb költségek mellett: Az út a folyamatosan tanuló egészségügyi ellátáshoz Amerikában. Washington, DC: National Academies Press; 2013.