Bevezetés

A prosztatarák a férfiak leggyakoribb rákja az Egyesült Királyságban. Előfordulása az elmúlt évtizedben 22%-kal nőtt (Cancer Research UK, 2012a); 2010-ben 40 975 esetet diagnosztizáltak (CRUK, 2012b). Ez az emelkedés a lakosság növekvő életkorának és a diagnosztikai vizsgálatok javulásának köszönhető.

A 2005-09 közötti túlélési tendenciák azt mutatják, hogy a prosztatarákkal diagnosztizált férfiak 93,5%-a várhatóan legalább egy évig, 81,4%-a pedig öt évig vagy tovább él (CRUK, 2012c). 2011-ben az Egyesült Királyságban 10 793 prosztatarák okozta haláleset történt. Bár a halálozási arány az elmúlt 30 évben 20%-kal csökkent, továbbra is a második leggyakoribb rákos halálok a férfiak körében, az összes férfi rákos halálozás 13%-át teszi ki (CRUK, 2013a).

Rizikófaktorok

A prosztatarák azonosított kockázatai az életkor, a családi anamnézis és az etnikai származás; nincs bizonyíték arra, hogy az életmódváltás csökkentené a kockázatot (CRUK, 2013b).

Kor

A prosztatarák kialakulásának kockázata az életkorral nő, és a legtöbb diagnózis 75-79 éves férfiaknál fordul elő. 2008 és 2010 között a diagnózisok mindössze 1%-a fordult elő 50 éves vagy annál fiatalabb férfiaknál, és a férfiak 75%-a 65 év feletti volt (CRUK, 2012a).

Családi előzmények

Azoknak a férfiaknak, akiknek apjánál prosztatarákot diagnosztizáltak, 112-140%-kal nagyobb a kockázata; azoknak, akiknek a testvére is érintett a betegségben, 187-230%-kal nagyobb a kockázata. Egy másodfokú rokon (nagybácsi, unokaöcs, nagyapa), akinél a betegséget diagnosztizálták, 90-95%-kal növeli a kockázatot (CRUK, 2013b).

A férfiak, akiknek az édesanyjánál mellrákot diagnosztizáltak, 19-24%-kal nagyobb a prosztatarák kockázata (CRUK, 2013b). Az emlőrák kockázatával leggyakrabban összefüggésbe hozott BRCA2 gén mutációja ötszörösére növeli a prosztatarák kockázatát; ez a kockázat 65 év alatti férfiaknál több mint hétszer nagyobb lehet (CRUK, 2013b).

Etnikai származás

Az Egyesült Királyságban élő fekete férfiaknál háromszor nagyobb a prosztatarák kockázata, mint a kaukázusi férfiaknál (Ben-Shlomo et al, 2007); a fehér férfiaknál átlagosan három-öt évvel korábban diagnosztizálják őket. Az ázsiai férfiak kockázata alacsonyabb (National Cancer Intelligence Network és CRUK, 2009).

A prosztata

A prosztata a pubertáskor után fejlődik ki a tesztoszteron túltengés hatására. Méretében és alakjában egy dióhoz hasonló, és a húgyhólyag tövében helyezkedik el, a húgycsövet körülvéve a végbél és a szeméremcsont (symphisis pubis) között (1. ábra). Az ejakulációs csatornák közvetlenül a verumontanumtól laterálisan nyílnak, ahol az ondóhólyagok tartalma kiürül; az ondófolyadék és a prosztataszekréció keveredik, így alakul ki az ondó.

A prosztata négy zónára oszlik (2. ábra). Az átmeneti zónát érinti leggyakrabban a jóindulatú megnagyobbodás, míg a prosztatarák 70%-a a perifériás zónában található (Dasgupta és Kirby, 2012).

Prosztatarák

A legtöbb prosztatarák adenokarcinóma (általában mirigyes eredetű); esetenként más típusok, például kissejtes vagy urotheliális rákok is előfordulnak.

A prosztata adenokarcinómákat a Gleason-összegpontszám alapján osztályozzák, amely 1-től (jól differenciált sejtek) 5-ig (rosszul differenciált sejtek) terjed; az összeget a legelterjedtebb és a második legelterjedtebb sejtek pontszámának összeadásával számítják ki. Például, ha a legtöbb sejt rosszul differenciált, és a második legelterjedtebbek nem egészen annyira rosszul differenciáltak, az összegpontszám 5+4=9; 3+3=6 a tűbiopsziával diagnosztizált legalacsonyabb fokozat (Dasgupta és Kirby, 2012).

Jelek és tünetek

A lokalizált prosztatarák általában tünetmentes. Gyakran véletlenszerűen diagnosztizálják, az alsó húgyúti tünetek kivizsgálását követően, amelyek a következők:

• Rövid vizeletáramlás;
• Húgyúti gyakoriság, különösen éjszaka;
• Húgyúti bizonytalanság;
• Hólyag nem teljes kiürülésének érzése;
• Húgyúti sürgősség;
• Inkontinencia;
• Húgyúti fertőzés.

A lokálisan előrehaladott betegségben szenvedő férfiaknál a következő tünetek jelentkezhetnek: haematuria; haemospermia (vér az ondóban); merevedési zavar; vizeletürítési nehézség; vizeletvisszatartás vagy anuria; és fájdalom a péniszben, a gáton vagy suprapubikusan.

A metasztatikus betegség tünetei közé tartozik a csontfájdalom, a kóros törés, a gerincvelő kompressziója, a vérszegénység, a láb nyiroködéma és a hiperkalcémia (Dasgupta és Kirby, 2012).

Diagnózis és kezelés

A prosztatarák diagnosztizálása prosztataspecifikus androgén (PSA) vérvizsgálat, digitális rektális vizsgálat (DRE), biopszia és mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) kombinációjával történik; a stádiummeghatározáshoz csontvizsgálat is alkalmazható.

PSA

A prosztataspecifikus antigén a prosztata sejtjei által termelt fehérje; szerepe, hogy az ejakulált ondót cseppfolyósítsa, növelve a spermiumok mozgékonyságát.

A prosztata rendellenességei, mint például a jóindulatú megnagyobbodás, a fertőzés és a rák, növelhetik a véráramba jutó PSA mennyiségét, ezért a PSA-t vérvizsgálattal mérik (Dasgupta és Kirby, 2012). A trauma, például a katéterezésből eredő trauma szintén növelheti a PSA-eredményt.

Az 1. táblázat mutatja az életkor-specifikus PSA-referenciatartományokat.

A PSA-teszt nem alkalmas a prosztatarák pontos diagnosztikai vizsgálatára. A 4-10ng/ml PSA-értékkel rendelkező, biopsziát végző férfiaknak csak mintegy 25%-ánál diagnosztizálnak prosztatarákot (Burford et al, 2009), míg Thompson et al (2004) szerint a 4ng/ml alatti PSA-értékkel rendelkező férfiak 15%-ánál a biopszia során prosztatarákot találtak.

Noha nincs nemzeti program a prosztatarák szűrésére, az 50 év feletti, szűrést kérő férfiaknál – a következmények mérlegelése után – PSA-tesztet kell végezni (Burford et al, 2009). A 2. táblázat felsorolja e vizsgálat előnyeit és kockázatát tünetmentes férfiak esetében.

DRE

A DRE-vel megbecsülhető a prosztata mérete, amely azonosíthatja a prosztatarákra utaló rendellenességeket, beleértve a csomókat, aszimmetriát, indurációt (keménységet) és a környező szövetekhez való tapadást – ami előrehaladott betegségre utal.

Transzrektális ultrahangvizsgálat és biopszia

A végbélbe behelyezett ultrahangszondával irányított prosztata-biopsziát végzik olyan férfiaknál, akiknél emelkedett életkor-specifikus PSA és/vagy kóros DRE van. A TRUS lehetővé teszi a prosztata térfogatának pontos felmérését, és a perifériás zónában észlelt kóros területek biopszia céljából megcélozhatók.

A profilaktikus antibiotikumok alkalmazása elengedhetetlen a súlyos fertőzés 0-2%-os kockázata miatt, beleértve a bakteriémia, uroszepszis vagy tályog kialakulását (NCCC, 2014). Egyéb mellékhatások közé tartozik a vizeletben, székletben és ondóban lévő vér – amely két hét elteltével is jelen lehet, fájdalom és láz; becslések szerint a betegek 1,4%-ánál jelentkeznek olyan súlyos tünetek, hogy kórházi felvételre van szükség (Rosario et al, 2012).

MRI-vizsgálat

A többparaméteres MRI-vizsgálat a teljes prosztatát vizsgálja, és a biopsziát követően, valamint a várhatóan kuratív kezelésben részesülő férfiak esetében a kezelés tervezése előtt a prosztatarák stádiumának megállapítására szolgál. Az MRI-vizsgálat megmutatja, hogy a tumorok a prosztatára korlátozódnak-e, vagy van-e a betegségnek helyi vagy távoli terjedése (Kirkham et al, 2013)

Csontvizsgálat

Radioizotópos csontvizsgálatot végeznek a csontáttétek keresésére. A csontvizsgálat nem valószínű, hogy pozitív lesz, ha a PSA <10ng/ml (NICE, 2014), ezért csak közepes vagy magas betegségkockázatú férfiaknál végzik el.

A metasztatikus prosztatarákra gyanús betegeknél – például azoknál, akiknél a PSA >20ng/ml vagy a röntgenfelvételek lehetséges áttéteket mutatnak a csontfájdalom okaként – valószínűleg csontvizsgálatot végeznek TRUS helyett.

A kezelési lehetőségek

Minden prosztatarákkal diagnosztizált betegnél áttekintik a kórtörténetet, a szövettant és az elvégzett képalkotó vizsgálatokat, és a betegségükhöz kockázati kategóriát rendelnek (NICE, 2014). A kezelés a kockázati kategóriától és a betegség stádiumától függ.

Lokalizált betegség

Az alacsony kockázatú, lokalizált prosztatarákban szenvedő férfiaknak aktív felügyelet ajánlott; ők választhatnak a radikális prosztatektómia vagy a radikális sugárkezelés közül is.

Noha a közepes vagy magas kockázatú, lokalizált prosztatarákban szenvedő férfiaknak aktív kezelés lenne ajánlott, néhányan az aktív felügyeletet választják. A 3. táblázat ismerteti a prosztatarák stádiumbeosztását.

Az aktív megfigyelés célja a betegség előrehaladásának korai felismerése, így a kezelés még akkor elvégezhető, amikor a betegség még gyógyítható. A betegek elkerülik a mellékhatások kockázatát, amíg szükséges, és egyeseknek soha nincs szükségük kezelésre. Az egyik fő hátránya a szorongás, és néhány beteg a kezelést választja a kezeletlen rákkal való együttélés bizonytalanságával szemben (NHS, 2012).

Radikális prosztatektómia

A prosztata és az ondóhólyagok eltávolításának célja a prosztatarák gyógyítása. Ez egy nagy műtét, és csak olyan férfiaknak ajánlják fel, akik egészségesek, és nincs más egészségügyi problémájuk (NICE, 2014).

A prosztatamirigy hisztológiai vizsgálata megmutathatja, hogy a gyógyulás megtörtént. Ha az összes érintett szövetet eltávolították, a PSA nem lesz kimutatható a vérvizsgálatokon. Ha a szövettani vizsgálat vagy a PSA-ellenőrzés azt mutatja, hogy a prosztatektómiát követően a betegség progrediál, mentő sugárterápia lehetséges.

A műtét hátrányai közé tartoznak a lehetséges szövődmények, például a tüdőembólia. A hosszú távú vizeletinkontinencia és merevedési zavar minimalizálható a műtét során alkalmazott idegkímélő technikákkal, illetve kismedencei talajgyakorlatokkal, gyógyszeres kezeléssel, további műtéttel vagy ezek kombinációjával (Kirby és Patel, 2014).

Külső sugárzású radikális sugárterápia

A külső sugárzású sugárterápia a betegség bármely stádiumában felajánlható. Alkalmazható a lokalizált prosztatarák gyógyítására, a betegség kontrolljának javítására lokálisan előrehaladott prosztatarák esetén és/vagy fájdalomcsillapításra áttétes prosztatarák esetén (NICE, 2014).

A kezelés előtt CT- és MRI-vizsgálatokat végeznek, hogy a sugárterápiás sugárnyalábot pontosan a kezelendő terület méretéhez és alakjához igazítsák. Pajzsokat használnak a környező egészséges szövetek védelmére és a közeli szervek, köztük a hólyag és a bél károsodásának kockázatának csökkentésére (Colley, 2014; Dasgupta és Kirby, 2012).

Hormonterápia ajánlott a közepes vagy magas kockázatú prosztatarákban szenvedő férfiak számára (lásd alább). A hormonterápia és a sugárterápia kombinációja növeli a betegség előrehaladása előtti időt és a teljes túlélés hosszát, összehasonlítva a sugárterápiával vagy a hormonterápiával önmagában (NICE, 2014). Úgy gondolják, hogy a hormonterápia hatására a prosztatarák térfogata zsugorodik, így érzékenyebbé válik a sugárterápiára (Kirby és Patel, 2014)

Brachiterápia

A tartós magvas brachiterápia a sugárterápia egyik formája. Olyan alacsony kockázatú, lokalizált prosztataellátásban szenvedő férfiak számára jelent lehetőséget, akiknek a prosztata térfogata <50 ml (NICE, 2014).

TRUS (biopszia nélkül) a prosztata térfogatának és alakjának mérésére szolgál, és radioaktív magokat helyeznek a prosztatába a gáton keresztül. A magok legfeljebb 10 hónapig maradnak radioaktívak. Felezési idejük 60 nap, ezért a férfiaknak azt tanácsolják, hogy két hónapig kerüljék a gyermekekkel és terhes nőkkel való hosszabb érintkezést. A magok ondóba kerülésének kockázata miatt azt tanácsolják, hogy az első három ejakuláció során óvszert viseljenek (Colley, 2014; Kirby és Patel, 2014).

A tartós magvas brachyterápia előnye, hogy a sugárdózis a prosztatára korlátozódik, így csökken a más szervek károsodásának kockázata. Az eljárás által okozott prosztata duzzanat azonban azt jelenti, hogy a férfiak körülbelül 5%-ánál vizeletvisszatartás alakul ki, ami katéterezést igényel. Ezek körülbelül 1%-ánál lesz szükség a prosztata transzurethrális reszekciójára, amelyet egy évvel el kell halasztani, hogy a magkezelés befejeződhessen, és hogy az egyéb mellékhatások megszűnjenek (Kirby és Patel, 2014).

A közepes vagy magas kockázatú prosztatarákban szenvedő férfiak esetében a nagy dózisú brachiterápiát külső sugárterápiával kombinálva kell megfontolni, mivel a kutatások szerint ez a kombináció javíthatja az általános túlélést (NICE, 2014).

A nagy dózisú brachiterápiát a tartós magvas brachiterápiához hasonló módon alkalmazzák, de a dózist a csövekben lévő prosztatába ültetik be. Ezt a megfelelő dózis eléréséig figyelemmel kísérik; a csöveket ezután eltávolítják, így a betegeknek a kezelést követően nem kell óvintézkedéseket tenniük (Dasgupta és Kirby, 2012).

Hormonterápia

A hormonterápiát, más néven androgénmegvonó terápiát az áttétes prosztatarák kezelésére vagy külső sugárterápiával kombinálva adják lokalizált vagy lokálisan előrehaladott prosztatarák esetén.

A hormonterápia célja az androgének, köztük a tesztoszteron termelésének blokkolása, amelytől a legtöbb prosztatarák növekedése függ. A hormonterápia magában foglalja a kétoldali szubkapszuláris orchidectomiát (BSO) (a herék eltávolítása), injekciókat vagy tablettákat.

Mivel a szérumtesztoszteron mintegy 95%-a a herékben termelődik, a BSO előnye, hogy egyszeri kezelés, és 12 órán belül csökkenti a szérumtesztoszteront (Dasgupta és Kirby, 2012). Ez azonban visszafordíthatatlan, és a férfiak gyakran vonakodnak beleegyezni a BSO-ba, mivel károsíthatja a testképet.

A luteinizáló hormon-felszabadító hormon agonisták (LHRH), mint például a goserelin-acetát vagy a leuprorelin injekciók, úgy hatnak, hogy leállítják a luteinizáló hormon (LH) termelését, amely a heréket tesztoszteron termelésére serkenti; ezeket havonta vagy háromhavonta lehet adni. Kezdetben a kezelés hatására a tesztoszteronszint emelkedik, de körülbelül két hét alatt kasztrált szintre csökken. Hogy megvédjék a betegeket ettől az emelkedéstől (az úgynevezett “fellángolástól”), az első injekció beadása előtt és után 1-2 hétig antiandrogént, például ciproteron-acetátot és bikalutamidot kapnak. Ezek a gyógyszerek megakadályozzák a tesztoszteron kötődését az androgénreceptorokhoz.

A bikalutamid adható monoterápiaként a lokálisan előrehaladott, nagy kockázatú prosztatarákban szenvedő férfiaknak (NICE, 2014); a szérumtesztoszteront a bikalutamid nem befolyásolja, így kevesebb betegnél alakul ki merevedési zavar, mint az LHRH-val és BSO-val kezelteknél. A bikalutamid-monoterápia mellékhatása azonban a gynaecomastia (emlőfejlődés), és a hat hónapra vagy annál hosszabb időre felírt férfiaknak sugárterápiát kell felajánlani az emlőrügyeikre, hogy ezt megelőzzék (NICE, 2014).

A gonadotropin felszabadító hormon (GnRH) antagonisták (degarelix) megakadályozzák az LHRH termelődését a hipotalamuszban, és az agyalapi mirigyet LH termelésére serkentik. A GnRH-antagonista injekciók a szérumtesztoszteron gyors csökkenését eredményezik kezdeti fellángolás nélkül (Dasgupta és Kirby, 2012). A GnRH-antagonisták csak előrehaladott prosztatarákban szenvedő férfiak számára engedélyezettek; hátrányuk, hogy az injekciókat havonta kell beadni. A mellékhatások közé tartoznak az injekció beadásának helyén fellépő helyi bőrreakciók és influenzaszerű tünetek.

Az életminőség javítása érdekében a hosszú távú hormonterápia adható szakaszosan, a PSA-t és a tüneteket alapul véve, hogy mikor kell abbahagyni vagy elkezdeni a kezelést. Amikor a férfiak abbahagyják a kezelést, a szérum tesztoszteronszintje emelkedhet, ami csökkenti a mellékhatásokat és növeli a jó közérzetet (NICE, 2014).

Vigyázó várakozás

Az aktív felügyelethez hasonlóan a figyelő várakozás a kezelés szükség szerinti elhalasztását jelenti, bár a cél inkább a betegség ellenőrzése, mint a gyógyítás. Olyan férfiaknak ajánlott, akiknek a prosztatarákja valószínűleg nem befolyásolja a várható élettartamukat.

A kezelést, általában a hormonterápiát akkor kezdik el, amikor a betegség előrehaladásának tünetei jelentkeznek.

A nővér szerepe

A nővérek gyakran a prosztatarákos betegek kulcsemberei, és felelősek az ellátás folyamatosságának fenntartásáért (NICE, 2004). Az ápolók kulcsfontosságú szerepe az információnyújtás és a férfiak támogatása a kezelési döntés meghozatalában.

A betegek gyakran elvárják, hogy az orvosok ajánljanak egy kezelést, és szorongatónak találhatják, ha választaniuk kell, különösen mivel a betegség előrehaladásával kapcsolatban nagy a bizonytalanság (NICE, 2014). Egy döntési segédlet, például a Localised Prostate Cancer Decision Aid (NHS, 2012) használata segíthet végigvezetni őket a folyamaton, miközben biztosítja, hogy saját meggyőződésüket és értékeiket figyelembe vegyék; például a potensnek maradás kulcsfontosságú tényező lehet.

A betegeknek annyi vagy annyi információt kell adni, amennyit szeretnének, és az ápolóknak tisztában kell lenniük azzal, hogy az igények életkor, kultúra és szexuális irányultság szerint változhatnak.

A kezelés után az ápolóknak fel kell mérniük a betegeket a mellékhatások tekintetében, és hivatalos értékelést és kezelést kell nyújtaniuk a nyugtalanító tünetekre. A betegeket rendszeresen meg kell kérdezni arról, hogy a mellékhatások zavarják-e őket, mivel nézeteik és életminőségük az évek során változhatnak.

A prosztatarák kezelése hatással van a férfiasságra, mivel a mellékhatások közé tartozik a merevedési zavar, a herék zsugorodása, az emlők fejlődése és az erővesztés. Bár egyes férfiak viccelődnek a nőiesedésükkel, ez elfedheti a pszichológiai szorongást. Az ápolóknak figyelniük kell a jelzésekre, és fel kell ajánlaniuk a betegeknek, hogy szakemberekhez irányítsák őket a pszichoszexuális problémákkal kapcsolatos segítségért (NICE, 2014).

Következtetés

A prosztatarákkal kapcsolatos ismeretek fejlődése és a képalkotó eljárások javulása miatt a betegek diagnosztikai és kezelési útvonala a közelmúltban megváltozott (NICE, 2014). Az ápolóknak fontos szerepük van ezen az útvonalon, hogy biztosítsák, hogy a betegek a megfelelő döntéseket hozzák meg életminőségük megőrzése érdekében.