American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

A mai napon kaptam egy újabb “Pathway”-t, amelyet a sürgősségi osztályunkon kell használni – a nyelőcsőelzáródás kezelésére. Elég hasznosnak kell lennie, mivel meghatározza a különböző osztályok szerepét és felelősségét, ha az orvosi kezelés kudarcot vall – azaz ki kezeli a szedációt, miközben a GI endoszkópos diszimpozíciót végez, és mi a következő lépés, ha az endoszkópia csak eljárási szedáció mellett sikertelen.

De meglepett, hogy az egyetlen ajánlott orvosi kezelés az intravénás glükagon. Erről már évtizedekkel ezelőtt lemondtam – nekem sosem vált be (kivéve, ha a beteg hány a glukagontól, és a szemgolyóin keresztül robbantja ki az ételboluszt – ha kipróbálod ezt a cuccot, nagyon lassan add be), és a vizsgálatokban úgy tűnik, hogy általában felülmúlja a placebót.

Valahol a 70-es évek elején tanultam – és nem emlékszem, kitől és hol -, hogy a GTN (gliceril-trinitrit, vagy NTG, más néven nitroglicerin a földgolyó felső felén élők számára) jól bevált az alsó nyelőcső étkezési ütődéseknél. Az évek során az a benyomásom, hogy valóban működik – valószínűleg az esetek több mint felében -, csak a szokásos 0,4 mg szublingválisan 5 percenként 3 adagban vagy a tünetek megszűnéséig. Kísérőként egy pohár vizet használtam – részben abban a reményben, hogy a víz súlya elősegíti az áthaladást, de inkább diagnosztikai tesztként – a beteg meg tudja mondani, hogy a víz áthalad-e a nyelőcsövön vagy sem. Ezek az emberek gyakran kissé térfogatcsökevényesek – egy ideje nem tudnak enni vagy inni – ezért jönnek önökhöz. Ha csak úgy beadja nekik a GTN-t, mindannyian eszméletvesztést kapnak, ezért szép húzás, hogy vagy figyelmezteti őket, hogy el fognak ájulni (ez nagyon drámai tünetmegoldást eredményez), vagy talán jobb, ha a GTN beadása előtt egy gyors sóoldatos bolust ad – ez kevésbé drámai, de talán egy kicsit könnyebb a beteg számára.

A legtöbb beteg képes rámutatni az elzáródás szintjére – a nyak tövére a nyakcsigolyaizom elzáródási szintje esetén, a szegycsont alsó részére az alsó nyelőcső záróizom elzáródása esetén. Az ember azt várná, hogy a GTN a LES-nél működik, de a cricopharyngeusnál nem – simaizom vs. harántcsíkolt izom, meg minden -, és ez tapasztalatom szerint igaz is volt. Feltételezem, hogy egy benzo kipróbálása működhetne a cricopharyngeusnál, de nem emlékszem, hogy csináltam volna ilyet.

Körülbelül 40 éve használom a GTN-trükköt, és soha nem kérdőjeleztem meg, soha nem néztem utána, hogy tanulmányozták-e, és most meglehetősen meglepett, hogy úgy tűnik, valójában semmilyen bizonyítékkal nem rendelkezik.

Kíváncsi voltam, és végeztem egy gyors Google-keresést, és keveset találtam a szakirodalomban, kivéve, hogy David Munter a Rogers és Hedges “Procedures” könyvében 2 szerkesztői levél alapján ajánlja az 1980-as Annals of Emergency Medicine-ben – na, ez aztán az igazi Evidence Based Medicine megközelítés. De működik, mondom, működik, a saját szememmel láttam.

Azokban az időkben, mielőtt a rugalmas endoszkópia könnyen elérhető volt, és a sebészek és a fül-orr-gégészek merev nyelőcsőtükrözést végeztek, ez nem éjjel történt – így egyszerűen leszedáltuk a beteget pethedinnel (Demerol vagy meperedin, jenkik) és váliummal, egy NG-csövet tettünk le az elzáródás szintjére, és kiszívtuk a váladékot, hogy az aspiráció kockázatát 75%-nál kisebbre csökkentsük, és vártunk napestig. Elég sokan valóban spontán kinyíltak, mielőtt az eljárást elvégezték volna.

Aztán volt az a méltán rövid ideig tartó népszerűség, hogy egy CO2-termelő anyagot (“Pop Rocks” volt népszerű) és nagy mennyiségű vizet használtak, hogy “átrobbantsák” az idegen testet. Sajnos úgy tűnt, hogy azt, hogy hová robbantották, nem jól szabályozták, és a mediastinumban lévő steak nem emésztődött meg jól.

Egy másik technika, amely talán apokrif lehet: Egy elzáródott beteget az endoszkópiás lakosztályba gurítottak egy lejtős rámpán, amikor a szállító elvesztette az uralmát a hordágy felett, és az nagy sebességgel leereszkedett a rámpán, nekicsapódott egy falnak, és kipukkasztotta a beteg nyelőcsövéből a sérült hot dogot. Mivel a szállító vállalkozó szellemű, gyorsan gondolkodó fickó volt, leszaladt a beteghez és felkiáltott: “

Talán ki kellene próbálnunk a Mentost és a diétás kólát a hasonló hatás eléréséhez (a YouTube-on van néhány szórakoztató videó olyan emberekről, akik idegen anyagokat robbantanak a tüdejükbe, miközben Mentost és diétás kólát kevernek a szájukban – ezt ne próbálják ki otthon, vagy a sürgősségin).

Még egy megjegyzés a régi időkről: Eléggé tréfásan azt mondtuk, hogy ha GTN-t adtunk egy betegnek, és szinkópát kapott, akkor az valójában nem szívizom iszkémia volt – azaz a GTN okozta szinkópa erős előrejelzője volt az iszkémia hiányának. Nos, feltehetőleg ezzel a diagnosztikai megközelítéssel kihagytunk néhány RV-infarktust. De talán van némi valóságalapja a megfigyelésnek: a szívizom iszkémiában szenvedő emberek nagyon magas szimpatikus tónusúak, és ennek következtében vazokonstrikcióval (és talán magas töltőnyomással) rendelkeznek, és tolerálják a GTN-t, sőt, hasznot húznak belőle. Míg a nem beteg beteg, akinél nem emelkedik a szimpatikus tónus, nincs vazokonstrikció, normális töltőnyomás – nála sokkal nagyobb az esélye a hipotenziónak és az ájulásnak a GTN hatására. Az orvostudomány sokkal szórakoztatóbb volt, amikor még nem volt igazi evidenciaalapunk, amelyből kiindulhattunk volna.

Ezzel meg is van, egy kis előzmény. És néhány potenciális klinikai tanulmányjelölt: Mentos és diétás kóla a nyelőcső (OK, bocsánat, nyelőcső) elzáródás kezelésére; a GTN-re adott syncope értékelése, mint a myocardialis ischaemia negatív prediktora: és (ez valóban komoly, elnézést kérek) GTN mint az alsó nyelőcső elzáró idegen testek orvosi kezelése (az átkozott auto-correct folyton megváltoztatja a nyelőcső helyesírását – még akkor is, ha megpróbálom helyesen írni ausztrálul).

Később, haverok.

Máskor:

Amerikai ER doc

walkabout

.