Discussion

A kutatások szerint a radiológusok között zavar van a subcoracoid térben lévő synovialis bélésű struktúrákkal kapcsolatban. Mi, más kutatókhoz hasonlóan , a “subcoracoid bursa” kifejezést használtuk az izom subscapularis előtt és mélyen a processus coracoideushoz képest elhelyezkedő bursa-ra, amely nem kommunikál a glenohumeralis ízülettel. A glenohumeralis ízület mélyedése, amely a subscapularis inat megnyergelheti, szintén bursa néven ismert; a legtöbb radiológus azonban subscapularis recessziónak nevezi. Schraner és Major közelmúltbeli tanulmányához hasonlóan a mi vizsgálatunk is rávilágít az e struktúrák közötti lehetséges összetévesztésre az axiális nézeteken.

Noha az MR-képalkotási jelentések szerint minden betegnél subcoracoid bursa folyadékgyülem volt, mi a ferde sagittalis síkban megvizsgáltuk a képeket, és három betegnél találtunk kommunikációt a subcoracoid folyadékgyülem és a glenohumeralis ízület között. A subcoracoidealis bursa esetében nem észleltünk nyeregtáska-jelenséget. Továbbá a subcoracoidealis bursa caudalis kiterjedése nagyobb volt, mint a subscapularis recessusé. Horowitz és Tocantins tanulmányában a coracoid processus alatti átlagos caudalis kiterjedés mérése (12,5-18,8 mm) kisebb volt az általunk megfigyeltnél (tartomány 12,0-42,9 mm; átlag 34,2 mm). Ezt a különbséget a vizsgálatunkban megfigyelt folyadékkal telt, kitágult bursae okozhatja.

Mivel csak három, subscapularis recessus folyadékkal rendelkező beteget vizsgáltunk, nem tudunk konkrét irányelveket javasolni a bursa és a recessus megkülönböztetésére a méret alapján. A megkülönböztetés azonban elvégezhető a nyeregtáska megjelenésének és a glenohumeralis ízülettel való kommunikációnak a ferde szagittális MR-felvételeken látható keresésével.

A subcoracoidális bursa folyadékának klinikai jelentősége nem egyértelmű. Schraner és Major vizsgálatában 11 betegből ötnél volt társuló rotátorköpeny-szakadás. Ez az eredmény eltér a mi eredményeinktől. Betegeiket a sagittalis MR-felvételeken vizsgált zsigeri folyadék mennyisége alapján osztályozták, és Schraner és Major a közepes vagy nagy mennyiségű zsigeri folyadékkal rendelkező betegek között több olyan beteget találtak (4/6), akiknél rotátorköpeny-szakadás volt. Az említett tanulmány osztályozási rendszerét alkalmazva a mi vizsgálatunkban az összes subcoracoidealis folyadékgyülem nagy volt. A mi vizsgálatunkban a kisebb folyadékgyülemeket feltehetően nem jelentették az MR-képalkotás idején. Ez magyarázhatja, hogy eredményeink miért mondanak ellent az ő következtetésüknek: a bursa subcoracoidalis folyadékgyülemek gyakran véletlen leletnek számítanak.

Eredményeink összefüggést sugallnak a nagy subcoracoidalis folyadékgyülemek és a rotátorköpeny-szakadások között. Betegeink többségénél (11/13) a rotátorintervallum szakadását is észleltük. Bár a rotátorintervallum szakadásait nehéz MR-képalkotáson diagnosztizálni , hat betegnél észleltünk olyan MR-felvételeket, amelyek a rotátorintervallumban szakadás-kiterjedést mutattak.

Le Huec és munkatársai arról számoltak be, hogy 10 rotátorintervallum-szakadásos betegből ötnél a CT arthrographia a subscapularis elülső részén kontrasztanyagot mutatott ki. Lehetséges, hogy a kontrasztanyag a bursa subcoracoideusban helyezkedett el; beszámolójuk azonban nem említi, hogy az MR-képalkotáson láttak-e subcoracoideus folyadékgyülemet. További vizsgálatokra van szükség annak megállapítására, hogy a bursa subcoracoidalis folyadékgyülem jelenléte a rotátorintervallum szakadásának jele. A kutatások a rotátorintervallum fontosságát és a struktúrák sérülésének kimutatását mutatják .

A subcoracoid bursa folyadék jelenléte kritikátlan volt a rotátorköpeny-szakadás diagnózisában betegeinknél. Eredményeink azonban azt jelzik, hogy ha folyadékgyülemet látunk, a mandzsetta (beleértve a rotátorintervallumot is) gondos áttekintése szükséges. Más kutatók jelezték, hogy a vállfájdalom izolált subcoracoid bursitisből is eredhet . Ezt a diagnózist azonban csak azután szabad felállítani, miután más lehetséges okokat, beleértve a rotátorköpeny és az intervallum szakadásait, kizárták.

Horowitz és Tocantins arról számolt be, hogy 100 vállból 11 esetben a subcoracoid bursa kommunikált a subacromialis bursa-val. Egy másik vizsgálat, amely a subacromialis bursográfiát alkalmazta, a betegek 10,7%-ában mutatott ki kommunikációt a bursa subcoracoideusszal . Schraner és Major a két bursae közötti kommunikáció nagyobb gyakoriságáról számolt be (55%), mint a mi vizsgálatunkban (23%) vagy a korábbi tanulmányokban tapasztaltak. Tekintettel arra, hogy ez a kommunikáció fennáll, a subacromialis bursafolyadékkal járó rotátorköpeny-szakadásban szenvedő betegeknél folyadéknak kell lennie a bursa subcoracoidalisban. A két bursae közötti közvetlen folytonosság megkülönböztethetetlenné teheti őket, és anteroinferior irányba kiterjedő, kitágult subacromialis bursae-ként jelenhetnek meg (5. ábra).

A rotátorköpeny-szakadások, beleértve a rotátorintervallum szakadásait is, és a subcoracoidalis folyadékfolyadékok közötti összefüggést a subcoracoidalis és subacromialis bursae-k közötti kommunikáció hiányában nehezebb megmagyarázni. Mivel a vizsgálatunkban szereplő szakadások mindegyike elülső volt, a bursalis folyadékgyülem a trauma után kialakuló gyulladásos reakcióhoz kapcsolódhat. Másik lehetőség, hogy a folyadékgyülem a mandzsettaszakadásból eredő impingementre adott másodlagos válaszreakciót jelent. Bár a mi betegeinknél nem volt minőségi bizonyíték a subcoracoidealis impingementre, formális méréseket nem végeztünk.

Más kutatók az arthrographia során a kontrasztanyagnak a bursa subcoracoidealisba történő véletlen befecskendezéséről beszélnek. Ha ez megtörténik, a kontrasztanyag potenciális kommunikációként megjelenhet a bursa subacromialisban, és ha a subcoracoidealis injekciót figyelmen kívül hagyják, a rotátorköpeny-szakadás téves pozitív diagnózisát állíthatják fel .

A mi vizsgálatunkat, Schraner és Majoréhoz hasonlóan, korlátozza a retrospektív jelleg. Csak olyan betegeket vontak be, akiknek válltünetei voltak. Továbbá, mivel csak olyan betegeket vontak be, akiknél subcoracoid bursa folyadékot jelentettek, előfordulhatott, hogy néhány subcoracoid folyadékkal vagy subscapularis recessus folyadékkal rendelkező beteget kizártak, ha a folyadékot nem jelentették. További vizsgálatokra van szükség a subcoracoid bursa effúziók gyakoriságának és jelentőségének vizsgálatához tünetmentes betegeknél.

Összefoglalva, eredményeink arra utalnak, hogy a subcoracoid bursa és a subscapularis recessus megkülönböztethető az MR-képalkotáson, különösen a ferde sagittális MR-felvételek gondos áttekintésével. E vizsgálat alapján úgy tűnik, hogy a bursa subcoracoidalis folyadékgyülem nem véletlen lelet, hanem a rotátorköpeny- és rotátorintervallum-szakadásokhoz társulhat.