BEVEZETÉS
Az akut szívinfarktus (AMI) előfordulási és halálozási aránya a férfiaknál nagyobb, mint a nőknél a betegséget vizsgáló valamennyi populációs regiszterben1-4 (1. ábra). Az AMI halálozási aránya a férfiak és nők között az életkortól függ5 , és országonként változó, a 35-64 éves korcsoportban 2-től közel 6-ig terjedő nagyságrendű6 (2. ábra). Átlagosan azoknál a nőknél, akiknél AMI alakul ki, ez 7-10 évvel később következik be, mint a férfiaknál.7,8 E különbségek ellenére úgy vélik, hogy a fejlett országokban és valószínűleg a fejlődő országokban is a koszorúér-betegség marad a vezető egyéni halálozási ok.9
1. ábra. Az ischaemiás szívbetegség miatti halálozás életkorral korrigált aránya 1 000 000 lakosra vetítve férfiaknál és nőknél több fejlett országban 2002-ben.
2. ábra. Férfi/nő arány a halálozási arány tekintetében 38 MONICA-WHO központban a 35-64 éves férfiak növekvő halálozási aránya szerint rendezve. Chambless et al.6
A nők előnye az incidencia és a mortalitás tekintetében elveszik az AMI bemutatásakor, mivel a 28 napos populációs mortalitás a nőknél nagyobb, különösen a kórházi betegeknél.10-36
Az idősebb életkor és a társbetegségek (különösen a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a szívelégtelenség) gyakorisága a nőknél magyarázza e különbségek egy részét7 , és a kedvezőtlen helyzethez vezető okok között említik őket. Mindazonáltal a különbségek számos vizsgálatban fennmaradnak, annak ellenére, hogy ezeket a tényezőket korrigálták.10,11,14,15,19,30,32,33,36 A közép- és hosszú távú prognózis azonban mindkét nemnél hasonló a túlélők körében a tünetek megjelenésétől számított 28 napon belül, ha figyelembe vesszük a két nem jellemzőit érintő különbségeket.32-46
A cerebrovaszkuláris betegségek (CVD) problémája Katalóniában és Spanyolországban az 1950-es évek óta folyamatosan csökkent a népesség halálozását tekintve, mégpedig gyorsabban, mint az ischaemiás szívbetegség esetében. A CVD-halandóság e gyors csökkenése azt jelenti, hogy Spanyolország a fejlett világ legalacsonyabb arányú országai közé tartozik (3. ábra). A 45-84 éves korosztályban csak Katalóniában a standardizált kumulatív előfordulási arány (268/100 000) (nem publikált adatok) valamivel magasabb, mint az 1980-as évek közepén Franciaországban megfigyelt (238/100 000), és jóval alacsonyabb, mint néhány fejlett országé47. A CVD incidenciája és mortalitása (nem publikált adatok) is magasabb a férfiaknál, mint a nőknél48 (4. ábra).
3. ábra. Az agyi érrendszeri betegség miatti halálozáskor életkor szerint korrigált 100 000 lakosra vetített arányok több iparosodott országban férfiak és nők esetében, 2002-ben.
4. ábra. A cerebrovaszkuláris betegség miatti specifikus (A) és standardizált (B) halálozási arányok életkor és nem szerint 100 000 lakosra vetítve a 24 évnél idősebbek körében évtizedenként Katalóniában 2002-ben.
A nemek közötti különbségeket az AMI prognózisában megfigyeléses vizsgálatokban és másodlagos végpontként klinikai vizsgálatokban, valamint más, eredetileg nem erre a kérdésre irányuló kutatásokban is elemezték. Mindegyik megközelítésnek vannak előnyei és hátrányai: míg a populációs tanulmányok szélesebb látókört nyújtanak, amely magában foglalja az ilyen okok miatt bekövetkező kórházi haláleseteket is, a kórházi regiszterek lehetőséget nyújtanak a betegek klinikai jellemzőinek és komorbiditásának részletesebb elemzésére. A különböző vizsgálatok eredményeinek összehasonlítását megnehezítő komoly korlátot az jelenti, hogy a betegek kiválasztására különböző kritériumokat alkalmaznak.
AKUT MYOKARDIÁLIS INFARCCIÓBÓL ELHALÓSODÁS
Népességi halálozás
A népességi regiszterek előnye, hogy a kórházi felvétel előtt AMI-ben elhunyt betegeket is tartalmazzák, és így lehetőséget nyújtanak a kórházi felvétel előtt és után bekövetkező halálozás elemzésére ebben a populációban.
Megállapították, hogy a halálos kimenetelű esetek nemenként eltérő módon oszlanak meg: míg a hirtelen halál gyakrabban fordul elő férfiaknál, a nők általános prognózisa rosszabb a tünetek megjelenését követő 28 napon belül, a legtöbb halálos kimenetelű eset pedig inkább a kórházba került betegeknél és a felvételt követő 24 órán belül következik be.6,22,24
Ez az eloszlás azt jelzi, hogy a nők gyakrabban halnak meg szívelégtelenségben, mint a szívizom iszkémia okozta akut szövődményekben, például kamrai aritmiában.
A 35-64 éves nők életkorral korrigált halálozása összességében csak kis mértékben nagyobb, mint a férfiaké (51,3 és 49.4%, illetve),6 bár jelentős földrajzi eltérések tapasztalhatók: a MONICA (Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases) vizsgálatba bevont 29 központból 13-ban a nők/férfiak aránya szignifikánsan >1 volt, de meglepő módon a többi központban nem találtak a férfiak számára kedvezőtlen, szignifikáns különbségeket (1. táblázat). Spanyolországban a nem és az életkor közötti kölcsönhatást írtak le a 28 napos halálozás tekintetében, úgy, hogy a nők 49
A legtöbb halálos esemény (medián, 70% a férfiaknál és 64% a nőknél) azelőtt következik be, mielőtt a betegeknek sikerül kórházba jutniuk.4,6,13,49-51 A felvétel után az életkorral korrigált halálozás nagyobb a nők körében (26,9, illetve 21,8%; arány 1,24).4,6
A populációs eseményszám és a férfiak és nők közötti halálozási arány között erős inverz korreláció van (5. ábra). A dél-európai országok példát szolgáltatnak erre a jelenségre: itt az AMI alacsony incidenciája magas női/férfi halálozási aránnyal párosul.2,6 A lakossági halálozás e jelentős földrajzi eltérésének okai egyértelműen a kulturális különbségekben, az egészségügyi rendszerekben és kétségtelenül az AMI incidenciájának és súlyosságának tényleges különbségeiben keresendők. Mindezek ellenére mindeddig egyik hipotézist sem vizsgálták mélyrehatóan, és a jövőbeni kutatások érdeklődési körébe kell, hogy tartozzon.
5. ábra. Női/férfi halálozási esélyhányados 38 MONICA/World Health Organization központban, a 35 és 64 év közötti férfiak szívinfarktusának populációs incidenciája (A) és az ugyanilyen korú nők populációs incidenciája (B) szerint rendezve.
Megfigyelések kórházi betegeknél
A kórházi kezelés előtti magas halálozás mindkét nemnél komoly kihívást jelent a közegészségügy számára, és ha ezt csökkenteni lehetne, az nagyobb hatással lenne az AMI miatti 28 napos összhalálozásra, mint bármely más eddigi terápiás előrelépés. Ennek ellenére el kell ismerni, hogy az egészségügyi rendszernek is a kórházba jutó betegekre kell irányítania erőfeszítéseit, és ezáltal csökkenteni az AMI miatti kórházi halálozást.51
A kórházba érkezés előtt elhalálozott betegek jelentős részének klinikai képére és kórtörténetére vonatkozó részletes információk hiányoznak, ami megnehezíti a koszorúér-halál etiológiájának pontos meghatározását,1,5 és akik később bekerülnek a lakossági nyilvántartásokba (1%-51%). Ezek az információk azonban rendelkezésre állnak a kórházi regiszterekbe felvett betegekről,6,12,21,49,52 amelyekben tehát csak ezekből lehet megállapítani, hogy a nők AMI utáni nagyobb halálozása összefügg-e a nagyobb komorbiditással vagy a betegség súlyosságával.22
Az 1. táblázat azon eddig megjelent tanulmányok jellemzőit és alapvető eredményeit mutatja be, amelyekben sikerült megbecsülni a nők AMI utáni halálozásának relatív kockázatát, és meghatározni, hogy milyen változókkal korrigálták a kockázatot. A 19 nyilvántartásból 14-ben, amelyekbe a betegeket egymás után bevonták, a nők relatív kockázata (RR) >1,20, 9-ben pedig >1,39 volt. E tanulmányok közül 10-ben az RR statisztikailag szignifikáns volt. Hangsúlyozni kell, hogy az RR 1,50 volt az összes mediterrán térségre vonatkozó – főként spanyol – és széles korosztályt felölelő vizsgálatban. A tanulmányok közül csak 3 számolt be 1-nél kisebb RR-ről; ezek közül 2-ben a betegek >64 évesek voltak, de a kockázat nem érte el a statisztikai szignifikanciát.
A MONICA-WHO tanulmányban hasonló mintázatot találtak a férfi/női 28 napos halálozási arány és az AMI előfordulása közötti kapcsolatra a kórházi betegek körében.5 A női/férfi halálozási arány szintén magasabb volt azokon a területeken, ahol az AMI incidenciája alacsonyabb volt.13-16
HOSSZÚ TÁVÚ MORTALITÁS
Néhány vizsgálat hasonlította össze a férfiak és nők 6 hónapon túli halálozását. A 2. táblázat egy válogatást mutat be azokból a cikkekből, amelyek a betegek 6 hónap és 14 év közötti fejlődését írták le.13,30,31,34,36-38,41,42
Ha az AMI tüneteinek megjelenésekor fennálló átlagéletkort vesszük figyelembe, a 15 évnél hosszabb követés mindkét nem esetében hasonló eredményeket adna.
A 10,14,39 követéses vizsgálatokban nagyobb halálozási kockázatot találtak a nőknél, ezzel szemben a hosszabb időszakokat elemző vizsgálatokban nem figyeltek meg különbséget a férfiak és nők között,13,29,30,32-34,37,43,44 nagyobb halálozási kockázatot a nőknél35 vagy statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb halálozást a nőknél.31,36,38,41,42,44.
az eredmények összehasonlíthatóságát befolyásoló eltérések
az eredmények összehasonlíthatóságát befolyásoló eltérések
A kiválasztási kritériumok tanulmányonként eltérőek. A populációs alap megváltoztathatja az eredmények megítélését.53 A felső korhatár az egyik döntő tényező a nemek közötti populációs különbségek értékelésében; ugyanakkor a kórházi regiszterekbe az incidensek vagy az incidensek és a recidívák, a nem Q hullámú AMI vagy az instabil anginás betegek bevonása is korlátozhatja az összehasonlíthatóságot közöttük.
Sok tanulmány, amely a nemnek az AMI túlélésben játszott szerepével foglalkozott, eredetileg nem ezzel a céllal készült, mint például a klinikai vizsgálatok vagy az AMI regiszterek, amelyek nem konzekvens betegeket vontak be.11,19,20,25,32
A halálozás megállapítására nagyszámú követési időt használnak: a 28 napos követési idő a populáció vagy a kórházi betegek körében, a 28 napos követési idő a 24 órás túlélők körében, a kórház előtti halálozás vagy a 24 órás halálozás mind példák a szakirodalomban fellelhető változékonyságra, más kevésbé pontosakkal együtt, mint például a kórházi tartózkodás időtartama.
A variáció és bizonytalanság másik forrása néhány olyan vizsgálathoz kapcsolódik, amely kizárta a sürgősségi osztályon meghalt betegeket. Ez a torzítás különösen fontos, mivel a legtöbb haláleset az első 24 órában következik be.6
Az 1. és 2. táblázat tartalmazza a korrigált RR-t vagy esélyhányadost (OR). A kiigazításba bevont változók számát és típusát illetően azonban nagy a heterogenitás. Az életkoron kívül, amely egyértelműen a halálozással és a nemmel egyaránt összefüggő zavaró tényező, az egyes betegek korábbi kockázatával kapcsolatos egyéb változók is kiigazítást igényelnek annak érdekében, hogy figyelembe vegyék a betegségre való reagálási képességüket. Továbbá a tünetek megjelenése után hamarosan alkalmazott revaszkularizációs eljárások radikálisan megváltoztathatják a prognózist, és ezeket is be kell vonni a modellekbe. Végül annak megállapítására, hogy a nők magasabb kockázata a nagyobb súlyosságnak tulajdonítható-e, olyan változókat tartalmazó modelleket lehet bevonni, mint a kardiogén sokk, a tüdőödéma vagy a súlyos kamrai aritmiák, amelyek segíthetnek a fokozott súlyos kockázat e helyzetének értékelésében. Sajnos az 1. és 2. táblázatban felsorolt számos tanulmányban elvégzett többváltozós elemzések csak lépésenkénti logisztikai regressziókból állnak. Ez a tény hátráltatja az eredmények összehasonlíthatóságát.
NŐI NŐKBEN AZ ELSŐ MYOKARDIÁLIS INFARCCIÓ UTÁN LEHETSÉGES RÖVIDEN Rövid távú PROGNOSISA LEHETŐSÉGEI
A Killip-osztály a bal kamrai diszfunkció jelenlétét és súlyosságát méri, és az AMI-t követő halálozás egyik legerősebb előrejelzője.54 Az ezt bemutató nőknél gyakrabban áll a szívelégtelenség hátterében, mint a férfiaknál, és általában több diuretikumot és inotrop gyógyszert kapnak.26 Összességében azonban a nők kevesebb kezelésben részesülnek, mint a férfiak (lásd alább).55-59 A diasztolés funkció a myocardialis ischaemia során valószínűleg összefügg a nőknél az AMI akut fázisában talált III-IV. Killip-osztály nagyobb gyakoriságával. Ez azonban nem feltétlenül jár együtt rosszabb ejekciós frakcióval (valójában az ellenkezőjét figyelték meg) vagy kiterjedtebb nekrotikus elváltozásokkal, mint a férfiaknál.28,29,35 Amint említettük, a nőknél az AMI akut fázisában rosszabb a Killip-osztály, mint a férfiaknál.13,28,59 Függetlenül a megjelenési kortól, a nőknél a szívelégtelenség és a reinfarktus tekintetében súlyosabb szövődmények alakulnak ki, mint a férfiaknál, még akkor is, ha a kamrafunkció hasonló a felvételkor. Ez arra utalhat, hogy a nőknél kisebb a szívtartalék, ami rosszabb diasztolés funkcióhoz vezet.25 Ezek a nemek közötti lehetséges különbségek a diasztolés funkció tekintetében valószínűleg alapos vizsgálatot igényelnek.
Meglepő módon úgy tűnik, hogy a nőknél gyakrabban alakul ki mitrális regurgitáció, szeptumrepedés, szabadfal-repedés, kamrai aneurizma, aszisztólia és előrehaladott atrioventrikuláris blokk, mint a férfiaknál AMI után,14,31,59 de kevesebb fibrilláció vagy kamrai tachycardia.14
Az a lehetőség, hogy a nőknél kisebb kaliberű koszorúerek, kevesebb kollaterális ér vagy hosszabb ideig tartó iszkémia magyarázza ezeket a különbségeket, szintén felmerült.21,25,28
Egyik elmélet a fiziopatológián alapul. Ezek közé tartozik a hiperkoagulabilitási állapotok60 és a koszorúér-görcs,61 amelyek fiatal nőknél leírt mechanizmusok, amelyek magyarázhatják az AMI-t követő nagyobb mortalitást a férfiakhoz képest, mind rövid, mind hosszú távon; ilyen különbségeket nem találtak >75 éves korban.62,63
leírtak egy lehetséges genetikai mechanizmust is, amely szerint a nők hajlamosabbak lennének az ischaemiás események bemutatására a férfiakhoz képest, ha a családban ischaemiás szívbetegség szerepel.64
Az infarktus tüneteinek megjelenése nőknél
Néhány vizsgálat kimutatta, hogy a nőknél 55 éves kor után gyakrabban jelentkezik csendes szívinfarktus, mint a férfiaknál,24 ami könnyen magyarázható a cukorbetegség nagyobb gyakoriságával az AMI-s betegek körében. Ez magyarázná azt is, hogy a nők gyakrabban mutatják a súlyos szívelégtelenség jeleit az AMI első tüneteként, mint a férfiak.13,16,21 Úgy tűnik, hogy a nőknél nemcsak az AMI mérsékeltebb tünetei jelentkeznek, hanem gyakrabban alakulnak ki atipikus tünetek, például hasi panaszok és nehézlégzés.54 A myocardialis ischaemiás epizódok 13-25%-a tünetmentes a cukorbetegség és az idősebb kor miatt.28
Késleltetett kórházi felvétel
A kórházi felvételek átlagosan 1 órával késnek a férfiakhoz képest, valószínűleg az atipikus tünetek miatt.56,59 Ez a tényező a fent leírtakkal és az idősebb korral együtt magyarázná a trombolízis alacsonyabb alkalmazását és részben a rosszabb rövid távú prognózist.14,25,28,29,52.
DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS ELJÁRÁSOK HASZNÁLATA
A nők szintén kevésbé agresszív gyógyszeres kezelésben részesülnek, kevesebb aszpirint, béta-blokkolót (mind az akut fázisban, mind az elbocsátáskor) és angiotenzin-konvertáló enzim gátlót kapnak.56,58,59 Ezeket a különbségeket valószínűleg az idősebb életkor, a komorbiditás és a Killip-osztály a felvételkor magyarázza. Továbbá a nőknél kevesebb diagnosztikai (koszorúér-angiográfia) és terápiás (például koszorúér-bypassműtét és angioplasztika) eljárásra kerül sor, és ezeket később végzik el, mint a férfiaknál, még az életkor és az AMI lokalizációja szerinti korrekció után is.11,12,25,54,55 Egyes tanulmányokban úgy tűnik, hogy a koszorúér-angiográfiák és a perkután beavatkozások aránya alacsonyabb a nők körében, de ez a különbség eltűnik a komorbiditás és az életkor figyelembevétele után,59 és csak azokban az esetekben marad fenn, amikor az indikáció bizonytalanabb.57 Egy nemrégiben végzett, nem ST-elevációs akut koronária-szindrómás betegek körében végzett alulvizsgálat kiemeli az angiográfia alulhasználatát a nők körében, különösen a magas kockázatú csoportokban, valamint a refrakter angina pectoris és az angina pectoris miatti újrafelvételek rövid távú növekedését.58 Ha figyelembe vesszük, hogy az AMI-ban szenvedő nők súlyosabb tüneteket mutatnak, mint a férfiak, akkor feltételezhető, hogy még a diagnosztikai eljárások és az invazív kezelések használatában mutatkozó különbségek hiánya is úgy értelmezhető, mint azok alulhasználata olyan betegeknél, akiknek előnyös lenne egy agresszívabb megközelítés.58 Az alacsony incidenciájú országokban nem figyelhető meg különbség ezen eljárások használatában.13,14
A publikált tanulmányok eredményeinek összehasonlításakor felmerülő nehézségek miatt tanácsosnak tűnik megtalálni a standardizált eredmények elemzésének és bemutatásának módját, ami abban állhatna, hogy a Q-hullámú AMI konzekvens, kórházba felvett eseteit (nem csak a koronária osztályos eseteket) is bevonják. Nem szükséges korhatárokat sem szabni, de célszerű a 25-74 évesek alcsoportjában alelemzéseket végezni. A vizsgálatok közötti összehasonlíthatóság megkönnyítése érdekében ugyancsak ajánlott a 28-30 napos standard követés, valamint a nőknél a halálozási kockázat életkor, cukorbetegség, magas vérnyomás és dohányzás szerinti kiigazítása.
A CVD miatti halálozás összességében 84 éves korig alacsonyabb a nőknél, az AMI miatti populációs halálozás pedig kettőtől hétszer kisebb, mint a 25-64 éves férfiaknál. Ez az előny elvész, amint az első AMI bekövetkezik: a 28 napos halálozás a nőknél az életkorral korrigálva általában mintegy 20%-kal nagyobb, különösen az olyan területekről származók körében, ahol a betegség előfordulása alacsony. A kórházba került betegeknél a halálozás nagyobb a nőknél, de kizárólag az első Q-hullámú AMI-ban szenvedő betegek körében: ezt a különbséget Spanyolországban nem találták a többi akut koszorúér-szindróma esetében.52 A tünetek megjelenésétől számított 28 nap alatt a férfiak és nők között érzékelhető különbség van a halálozás megoszlásában, ami különböző halálozási mechanizmusokra utal: a férfiaknál kamrafibrilláció, a nőknél kamrai elégtelenség. Az alkalmazott kezelések arányosan kevésbé agresszívek a nőknél. Mindez azt jelzi, hogy szemléletváltásra van szükség minden egészségügyi kontextusban, hogy gyorsabban lehessen azonosítani az akut koronária szindróma tüneteit mutató nőket, hogy felgyorsítsuk a diagnózist és növeljük a diagnosztikai és terápiás eljárások alkalmazását, hogy azok arányosak legyenek a kialakult kép súlyosságával.65
A Dr. Esteve laboratórium által támogatott szekció
.