A héten láttam egy beteget L5-S1 porckorongdudorral/sérvvel, aki rejtélyesnek tűnt az orvosai számára, de valójában csak egy kissé atipikus probléma volt, amely tipikusan jelentkezett. Vagyis rejtélyesnek tűnt, akinek ritka diagnózisra volt szüksége, de valójában minden könnyen összeállt, ha az ember tudta, mit kell keresni. Használjuk ezt a történetet arra, hogy megtanítsuk az L5-S1 porckorongról.
Mi az L5-S1 porckorong?
A deréktájon sok különböző szint van, amelyek mindegyike egy-egy számmal rendelkezik. Az L5-S1 a legalsó porckorong, amely közvetlenül a farokcsont tetején helyezkedik el. A porckorongok lengéscsillapítók a hátcsontok (csigolyák) között. Ezenkívül a gerincidegek a porckorongok közelében lépnek ki, és az L5-S1 esetében az L5 ideg oldalra, míg az S1 ideg alul lép ki.
Ismerje meg a gerincbetegségek kezelésére szolgáló Regenexx eljárásokat.
Mi történhet az L5-S1 porckoronggal?
Ne feledje, hogy a porckorong egy vastag külső gyűrűből áll, sok rosttal, mint a hagyma fizetőszálai. Ezen kívül belül van egy puhább gél, ami megtartja a vizet (nucleus pulposis). Tehát az L5-S1 porckorongban bekövetkező károsodások mind a gyűrűs porckorong sérülései körül forognak, amelyek lehetővé teszik, hogy a sejtmag kinyomja a gyűrűs rostokat (porckorong kidudorodás, kitüremkedés vagy prolapsus), vagy egy kicsit kifelé spricceljen (porckorongsérv vagy extrúzió), vagy teljesen kifelé spricceljen (porckorong-szekvencia). A bal oldali képen felül egy degenerált porckorong is látható, amikor a gyűrűsgyűrű szétverődik, és a porckorong nem képes megtartani a vizet, és elkezd összeesni.
Subligamentózus porckorongsérv
A porckorongok hátoldalán egy PLL (Posterior Longitudinal Ligament) nevű szalag fut végig. Ezt úgy képzeljük el, mint egy nagy darab szalagot, amely végigfut a gerinc tulajdonképpeni hátsó részén (a gerinccsatorna elülső részén). Az itt látható képen (kattintson rá a nagyobb változat megtekintéséhez) ez a szalag sárga színű. Mint látható, minden egyes porckorongtérnél egy kicsit kitágul. A porckorongsérv az, amikor a porckorong belsejében lévő puhább gél (nucleus pulposis) a sérült annuluson (a porckorong külső burkolata) keresztül kitolódik. Ez általában a PLL egyik vagy másik oldalára kerül, és érintkezik az ott kilépő gerincvelői idegekkel, ami fájdalomhoz és isiászhoz vezethet.
Néha a porckorongsérv pontosan a porckorong közepén és e szalag alatt történik (kép itt) (1). Amikor ez történik, “szubligamentózus” porckorongsérvnek nevezzük. A bal oldali képen a centrális szubligamentózus porckorongsérv különböző típusai láthatók. A porckorongsérv e típusának egyik különlegessége, hogy gyakran nem érintkezik az idegekkel és az epidurális térrel. Így a rutinszerű szteroid epidurális kezelés, amelynek segítenie kellene, nem segít, mert a porckorongot ez a PLL elválasztja a beadott gyógyszertől.
Egy tipikus atipikus beteg
A páciensem most végzett könyvelői diplomával, de tavaly kezdett hátfájást észlelni, zsibbadással és bizsergéssel a lábfejénél. Végül MRI-vizsgálatot végeztek rajta, amely ugyanazt a típusú szubligamentális porckorongsérvet mutatta ki, mint amit fentebb leírtam. Az államon kívüli orvosok gyorsan epidurális érzéstelenítést végeztek rajta, és úgy tűnt, értetlenül álltak az előtt, hogy nem reagált. Vizsgáljuk meg tehát, hogy az epidurális injekció miért nem hozott neki eredményt.
Vegyen részt az ingyenes Regenexx Spine webináriumon
Mi az epidurális injekció?
Az epidurális szteroid injekció az L5-S1 porckorong sérv és az L5-S1 porckorong által okozott hátfájás kezelésének egyik fő pillérévé vált (2). Ilyenkor az orvos fog egy tűt, és azt valós idejű röntgenirányítással vezeti a porckorong és a gerincvelői ideg közötti területre. Ezután röntgenkontrasztanyagot fecskendez be, hogy biztosítsa, hogy a gyógyszer az epidurális térbe kerüljön. Ezután nagy dózisú szteroid gyógyszert és érzéstelenítőt fecskendeznek be. A jó hír az, hogy mivel ez egy erős gyulladáscsökkentő gyógyszer, az isiász és a hátfájás általában gyorsan csökken. Ennek a kezelési módszernek azonban vannak hátulütői, amelyek miatt más megközelítést alkalmazunk, amelyet az alábbiakban ismertetek. Ennél a páciensnél azonban nem a tipikus eredményt kapta. Miért?
Emlékszik, amikor azt mondtam, hogy a porckorongja a PLL szalag alatt volt? Mivel a porckorong anyaga nem kommunikált az epidurális térrel, az abba a térbe beadott gyógyszer nem tudott ott hatni. Ezért minimálisan enyhült a hátfájása. Sajnálatos módon a helyi orvosai ezt nem ismerték fel, ami miatt több olyan injekciót adtak be, amire nem volt szükség.
Melyek az L5-s1-es porckorongsérv tünetei?
Sir William Osler, a modern orvostudomány egyik atyja egyszer azt mondta, hogy ha elég sokáig hallgatod a beteget, meg fogja mondani a diagnózist. Ezzel azt akarta mondani, hogy mi orvosok szeretünk átbeszélni a betegeinket, azt gondolva, hogy mindent tudunk, de ha többet hallgatnánk, mint beszélnénk, a betegeink megkönnyítenék a munkánkat. Pontosan ez volt a helyzet, amikor ez a gyerek elmondta nekem, hogy L5-S1 porckorong problémája van, de a többi orvosa Nebraskában nem figyelt rá.
Amikor nem reagált az epidurális érzéstelenítésre, az orvosai mindenféle más vizsgálatokat kezdtek el végezni, és több dolgot kezdtek injekciózni, beleértve az SI-ízületét és a deréktáji porckorongjait (diszkogram). Azonban a következőket mondta nekem a tüneteiről, amelyek mind az L5-S1 porckorongproblémájához kapcsolódnak:
- Zsibbadás a lábában, amely a lábfej aljáig terjedt. Ez az S1 ideg, amelyet várhatóan irritálna egy központi L5-S1 porckorongsérv. A zsibbadás a nagylábujjig is elmehet, ha a porckorongja inkább az egyik oldalra került volna ki, ami az L5 gerincideg lenne.
- Fájdalom/feszülés a combhajlítóban, a lábszár oldalán és a vádliban. Ezek mind olyan izmok vagy izmokhoz kapcsolódó területek (mint az ITB), amelyek visszacsatlakoznak az S1 ideghez.
- Amikor a vizsgálaton a csigolyáit nyomtam, az egyetlen, ami fájdalmat okoz, az L5-S1.
Azt mondja nekem, hogy ez az L5-S1 porckorongsérv okozza a problémáját.
Fájdalom máshol – új tünetek a hát alsó részétől a felső hát és a bordák felé haladva
Amint fentebb említettem, az orvosai megdöbbentek, amikor nem reagált az epidurális érzéstelenítésre (amire az L5-S1 porckorongsérv elhelyezkedése miatt nem kellett volna reagálnia), de amikor új, a bordái felé tartó fájdalmak jelentkeztek, egyenesen apoplektikusak voltak. Pedig ez várható volt, ha megértették volna az egyszerű derékfájás biomechanikáját. Hadd magyarázzam el:
Ha van egy L5-S1 porckorong kidudorodás vagy sérv, az irritálja a helyi L5 vagy S1 gerincideget. Ezeknek az idegeknek bizonyos részei lefelé haladnak a lábon, ami isiászt okoz. Más részek azonban a gerinc felé tartanak, és a helyi multifidus izmoknak mondják meg, hogy mit tegyenek. Ezek az izmok mély gerincstabilizátorok, amelyek kritikus fontosságúak a gerinc csontjainak mozgás közbeni egyenesben tartásában. Ezeknek a gerincidegeknek a hosszú távú idegirritációja az alsó hát multifidus izmok sorvadását és zsugorodását okozza (3) Ami ezután történik, az előre látható.
Mihelyt ezek a multifidus izmok zsugorodnak, és az L5 csigolya hanyag, kontrollálatlan mozgásba kezd, a test berúgja a nagy alsó hátizmokat, hogy megpróbáljanak mindent megfeszíteni. A cél az, hogy merevséget biztosítson az egész rendszernek, ami megállítja a hanyag mozgás egy részét ta L5. A betegek ezt gyakran hátgörcsként érzik. Ezeket a nagy izmokat azonban nem arra tervezték, hogy sokáig feszesek maradjanak, így végül elfáradnak, és az inak megviselik őket, ami egy új problémát, az úgynevezett tendinopátiát okoz.
Melyik nagy gerincizom okozta a problémáját? Az iliocostalis pars lumborumnak hívják, ahogy itt látható. A medencétől a bordák hátsó részéig tart. Ezért érezte a hátától a bordái hátsó részéig terjedő újabb fájdalom kialakulását. Ez várható volt a multifidus atrófia miatt, amely egyértelműen látható volt az MRI-jén, de a leolvasó radiológus nem olvasta ki. Ezért rendeltek az orvosai egy teljesen felesleges mellkasi MRI-t.
Hogyan kezeljük az L5-S1 porckorongot?
Ez a beteg Nebraskából vezetett a coloradói főhadiszállásunkra, hogy választ kapjon arra, amit a helyi orvosai nem tudtak. Mit tehetünk másképp? Nézzünk bele.
Először is, már nem használunk nagy dózisú szteroidokat epidurális beavatkozásokhoz. Ehelyett a beteg vérlemezkéiből izolált növekedési faktorokat, vagy úgynevezett trombocita-lizátumot használunk (4). Miért ezt az epidurális injekciót adjuk be a nagy dózisú szteroidok helyett? A szteroidok károsítják a helyi szöveteket, míg a trombocita növekedési faktorok segíthetnek a szövetek helyreállításában, és a gyulladást is hosszabb ideig tudják kezelni. Lásd az alábbi videómat:
A következő lépésben, ha ez nem működik, akkor nagy dózisú PRP-t (szuperkoncentrált vérlemezkéket) vagy őssejteket fecskendezünk a porckorongjába, mivel ez hozzáfér a sérült területhez, amely nem kommunikál az epidurális térrel. Bár az előző orvosai elvégeztek egy ilyen vizsgálatot, az úgynevezett diszkogramot, nem sikerült befecskendezniük semmit, ami segíthetne a porckorong helyreállításában. Hogy lássa, hogyan néz ki ez az eljárás, nézze meg az alábbi videómat:
Végül a multifidus is elsorvadt, így azt ultrahangos irányítással PPP-vel (Platelet Poor Plasma) fogjuk beadni, mivel a vizsgálatok szerint ez jobban javítja az izomzatot. Szintén ultrahangos irányítással fogjuk beadni az iliocostalis izom szétvert inait.
Az eredmény? Végeredményben ennek a betegnek egy tipikus L5-S1 porckorong problémája van, amely a szokásos módon jelentkezett, de mivel egy kicsit atipikus helyzetben van (a PLL szalag alatt), nem reagált az epidurális injekciókra. Ez az orvosai vadászni kezdtek, mert soha nem figyeltek rá elég sokáig ahhoz, hogy elmondja nekik, mi a baj. Nem volt elég tapasztalatuk ahhoz sem, hogy lássák, hogyan alakul ki a problémája, és hogyan kezeljék azt regeneratív gyógyászati technikákkal.
(1) Appel B. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Neuroradiológia. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf
(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbar Epidural Steroid Injections. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Published 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJS.ST.O.00058
(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. Az ágyéki multifidus szerepe a krónikus derékfájásban: áttekintés. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 p following 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.
(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. The use of lumbar epidural injection of platelet lysate for treatment of radicular pain. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Published 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5
Ha kérdése vagy észrevétele van ezzel a blogbejegyzéssel kapcsolatban, kérjük, írjon nekünk a
MEGJEGYZÉS: Ez a blogbejegyzés általános információkat nyújt az olvasónak a regeneratív orvoslás, a mozgásszervi egészség és a kapcsolódó témák jobb megértéséhez. A blogban, a weboldalon vagy bármely linkelt anyagban található összes tartalom, beleértve a szöveget, grafikákat, képeket, betegprofilokat, eredményeket és információkat, nem orvosi tanácsadás, diagnózis vagy kezelés helyettesítésére szolgálnak, és nem tekinthetők vagy használhatók fel. Kérjük, mindig konzultáljon professzionális és hitelesített egészségügyi szolgáltatóval, hogy megbeszélje, hogy egy kezelés megfelelő-e az Ön számára.
Az űrlap elküldésével Ön elfogadja, hogy elolvasta és elfogadja adatvédelmi szabályzatunkat. Emellett e-mailben, telefonon és más elektronikus úton is felvehetjük Önnel a kapcsolatot, hogy termékeinkkel és szolgáltatásainkkal kapcsolatos információkat közöljünk. Az Ön adatait nem adjuk el, és nem osztjuk meg harmadik féllel.