A trombolytikumok alkalmazása tüdőembólia esetén nem vitatott — vagyis ha a PE masszív, hipotenzióval járó (adjunk trombolytikumot) vagy enyhe, normális vérnyomással és jobb kamrai funkcióval járó (ne adjunk).

A közepes kockázatú tüdőembóliás betegek — normális vérnyomással, de echokardiogramon a jobb kamra diszfunkciójának bizonyítékával, gyakran kóros troponinnal — azok, akiknek az orvosok nem adnak. Ezeknek a betegeknek a rövid távú mortalitása elérheti az 5-15%-ot, de a legtöbb ilyen beteg jól megússza, és amikor a trombolytikumok az esetek 2-3%-ában katasztrofális intrakraniális vérzést okozhatnak, gyakran nincs mód arra, hogy magabiztosan ajánljunk egy kezelési módot.

A katéteres irányítású trombolytikumok olyan terápia, amelyet jelenleg is vizsgálnak, főként az ipar által finanszírozott eszközkísérletek keretében. A MOPPETT vizsgálat kimutatta, hogy a fél dózisú trombolytikumok (50 mg tPA) biztonságosan csökkenthetik a kiújuló PE és a későn jelentkező pulmonális hipertónia arányát közepes kockázatú tüdőembólia esetén. Ebben a hónapban a New England Journal of Medicine folyóiratban ismertetett multicentrikus, multinacionális PEITHO randomizált vizsgálat néhány lépéssel előrébb viszi a beszélgetést.

A szerzők 13 országban 1000, közepes kockázatú (“szubmasszív”) tüdőembóliában szenvedő beteget randomizáltak, hogy egyszeri 30-50 mg tenectepláz (vagy TNKáz — a szöveti plazminogénaktivátor / tPA mutáns formája, súlyosan adagolva) vagy placebót kapjanak, valamennyi betegnél heparininfúzióval együtt. A betegek normotenzívek voltak, de az echokardiogramon jobb kamrai diszfunkciót és emelkedett troponint mutattak; a betegek fele >70 éves volt.

Ezt az adagot a tPA teljes adagjának kell tekinteni: 50 mg tenectepláz a standard adag a betegtájékoztatóban. A MOPPETT-ben a fél adag 50 mg altepláz volt, amelynek standard dózisa 100 mg (a MOPPETT-ben a tPA-t 10 mg-ban adták egy perc alatt, majd 40 mg-ot 4 óra alatt >50 kg-os betegeknél).

7 nap múlva fele annyi tenecteplázzal kezelt betegnél volt halál vagy sokk, mint a csak heparinnal kezelteknél (~3% vs. ~6%). Ennek a különbségnek a legnagyobb része a sokk, nem a halálozás arányában volt: összesen csak 15 beteg halt meg (6 vs. 9) az első héten. A tenecteplázzal kezelt betegeknél feleannyi volt a gépi lélegeztetés aránya is.

Egy hónap elteltével (ami pragmatikusabb időkeret a kimenetelek vizsgálatához) a halálozás hasonló volt (2,4% vs. 3,2%, nem szignifikánsan a tPA javára). Figyelemre méltó, hogy a placebóval kezelt betegek csaknem 5%-a kapott mentő trombolytikus kezelést a sokk kialakulása után, ahogy azt a vizsgálati terv megengedte; ez általában 7 nap elteltével történt.

A tenecteplázt kapott betegek közül 50-ből körülbelül 1-nél alakult ki intrakraniális vérzés; a legtöbbjük meghalt vagy fogyatékos lett utána. A tenecteplázt kapott betegek közül 15-ből körülbelül 1-nél alakult ki súlyos agyon kívüli vérzés. Csak 1 placebóval kezelt betegnél volt koponyán belüli vérzés.

Hová vezet a PEITHO vizsgálat? Sehová, de talán a józan ész felé terel minket.

A 30 napos halálozási adatokat nem szabad a tenectepláz és a csak heparin közötti összehasonlításnak tekinteni, mert a placebókarban a legbetegebb betegek kaptak mentő trombolytikus kezelést. Az ő mortalitásuk egyébként valószínűleg magasabb lett volna, és a tPA előnyei egyértelműbbek lettek volna. A betegek összességében nagyon jól teljesítettek, jobban, mint a több korábbi vizsgálatban leírt magasabb mortalitás a közepes kockázatú PE-ben szenvedő betegek körében.

A vizsgálat így pragmatikusan úgy tekinthető, hogy a normotenzív, közepes kockázatú tüdőembóliás betegeknek adott korai tPA-t hasonlítják össze a heparinnal történő megfigyeléssel, a késői tPA-t pedig a jelentősen romló állapotú betegek számára tartják fenn. Így értelmezve a korai tPA-stratégia 0,8%-os abszolút túlélési előnyt jelentett 30 napon belül, vagyis egy élet megmentéséhez 125 szükséges kezelési számot. Ennek ára 2-3 pusztító intrakraniális vérzés és 8 súlyos nem koponyaűri vérzés volt. (Mindezt teljes dózisú tPA mellett.)

Így nézve a PEITHO számomra egy utat mutat a közepes kockázatú tüdőembóliában szenvedő betegek kezelésére: beszéljük meg a beteggel és családjával az összes kezelési lehetőséget és azok kockázatait és előnyeit, a szoros megfigyelés és a kezdetben kizárólag heparinnal végzett konzervatív terápia puha ajánlásával, különösen az idősebb betegek esetében. Azok esetében, akiknél a konzervatív terápia nem vezet eredményre, a tPA ésszerűnek tűnik. “Először is, ne ártsunk!” Ez egy olyan tanács, amely tartósnak készült.

Most, ez a “késői tPA” teljes adag vagy fél adag legyen? Vagy a korai, alacsony dózisú tPA (vagy katéteres trombolízis) minden közepes kockázatú PE esetében valóban a legjobb stratégia? Ezeknek a kérdéseknek a megválaszolásához még egy (vagy 3, vagy 4…) vizsgálatra lesz szükség.

Guy Meyer et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2014; 370:1402-1411.