Definíció és etiológia

Az anafilaxia olyan súlyos allergiás reakció, amely gyorsan kezdődik és halált okozhat.1,2 Korábban az anafilaxiás reakció kifejezés az immunglobulin (Ig) E függő immunhatású sejtek aktivációja által kiváltott tünetekre utalt, míg az anafilaktoid reakciók klinikailag hasonlóak voltak az anafilaxiás reakciókhoz, de nem az antigén-specifikus IgE közvetítette őket. Bár egyes szakértők az anafilaktoid kifejezés megszüntetését szorgalmazták, más befolyásos klinikai gyakorlati irányelvek konszenzusos dokumentumai továbbra is az anafilaktoid kifejezést használják – így az anafilaxiás és anafilaktoid reakciókat ebben a fejezetben egyetlen entitásként tárgyaljuk.2

Vissza a tetejére

Prevalencia és kockázati tényezők

A közzétett incidencia- és prevalenciaadatok valószínűleg pontatlanok, mivel az anafilaxia aluldiagnosztizált, aluljelentett és rosszul kódolt.3,4 Néhány legfrissebb adat szerint az előfordulási gyakoriság körülbelül 50-200 epizódot jelent 100 000 személyévre vetítve, az életprevalencia pedig 0,05% és 2% között mozog.5 Becslések szerint az Egyesült Államokban évente akár 1500 halálos áldozatot is követel az anafilaxia.6 Az anafilaxia incidenciája és prevalenciája egyaránt növekszik, az esetek aránytalan növekedése a gyermekek és a fiatalabb betegek körében figyelhető meg.7 Különösen a gyermekek esetében az elmúlt évtizedben ötszörösére nőtt az élelmiszerekkel összefüggő anafilaxia miatti kórházi felvételek száma.8 Az anafilaxia incidenciáját befolyásoló kockázati tényezőket azonosítottak (1. keretes írás).

Vissza a tetejére

Patofiziológia

Az anafilaxia klinikai tünetei a szenzibilizált hízósejtek és kisebb mértékben a bazofilok aktivációja által felszabaduló mediátorokból (1. táblázat) erednek.9 Az anafilaxiás reakciókat a nagy affinitású IgE-receptor keresztkötése váltja ki a receptorhoz kötött IgE által, amely olyan antigéneket ismer fel, mint az élelmiszer-, gyógyszer- vagy rovarméreg-antigének.1 Az anafilaxia nem IgE-mediált kiváltói közé tartozik a hízósejtek és eozinofilek aktiválása immunkomplexek vagy citotoxikus transzfúziós reakciók által. IgG-mediált anafilaxiát (vagy anafilaktoid reakciókat) válthatnak ki nagy molekulatömegű vasdextrán vagy monoklonális antitestek, mint például az infliximab.10,11 A hemodialízismembránokkal vagy túlszulfatált kondroitin-szulfát-szennyezett heparinnal való érintkezés komplement-mediált anafilaxiával jár, amely a komplementfehérje anafilatoxinok, például a C3a és C5a keletkezésével függ össze.12 Különböző fizikai tényezők, mint a hideg, a meleg vagy a napfény, gyógyszerek, mint az ópiátok, és a radioaktív kontrasztanyagok a veleszületett immunrendszer effektorsejtjeinek (hízósejtek) közvetlen aktiválásával anafilaxiát válthatnak ki.1 A nem-szteroid gyulladáscsökkentők az arachdonsav-metabolizmus megváltoztatásával anafilaxiát válthatnak ki.13 Egyes szerek, mint például a radioaktív kontrasztanyagok, a szennyezett heparin stb. több útvonalat is aktiválhatnak, amelyek a kontakt- és komplementrendszer aktiválásához vezetnek, elősegítik a kininek termelődését, és kiváltják az anafilaxia klinikai tüneteit.14 Az 1. táblázatban azonosított mediátorok közvetlenül hozzájárulhatnak az anafilaxia során megfigyelhető légúti ellenállás növekedéséhez, a PO2 csökkenéséhez és a hipotenzióval járó értáguláshoz.

Az anafilaxiás reakciók néhány leggyakoribb antigén kiváltóját a 2. keretes írás tartalmazza. Élelmiszerek által kiváltott anafilaxia bármely élelmiszertől bármely életkorban előfordulhat. A tojásra ételallergiás betegeknél elméletileg megnövekedhet a tojástartalmú influenza elleni vakcinával szembeni reakciók kockázata, bár a tojás ovalbumin fehérje mennyisége az évek során csökkent a vakcinában.15 A jelenlegi ajánlások szerint az életkornak megfelelő trivalens inaktivált inaktivált influenza elleni vakcinát egyszeri adagban kell beadni minden betegnek, beleértve a tojásallergiás betegeket is, az orvosi rendelőben, amelyet 30 perces megfigyelési időszak követ. Az influenza vakcinával szembeni bőrpróbát tojásallergiás egyéneknél ma már nem ajánlják, kivéve, ha a betegnek a kórtörténetében magára a vakcinára már volt reakciója.16 A tojásallergiás gyermekeknél a kanyaró-mumpsz-rubeola vakcina nem jelent fokozott anafilaxia kockázatot, mivel a vakcinával szembeni érzékenységet a zselatinra és nem a tojásra való érzékenység válthatja ki.17

Az edzés okozta anafilaxia a testmozgás során vagy közvetlenül azt követően, és gyakran étkezés után jelentkezik.18 Bizonyos ételeket összefüggésbe hoztak a testmozgás okozta anafilaxiával. Gyakran előfordul, hogy a célzott élelmiszerek testmozgás nélkül anafilaxia nélkül tolerálhatók, és a testmozgás elviselhető ezen élelmiszerek fogyasztása nélkül is. Ha azonban a konkrét ételek elfogyasztása után testmozgás következik, anafilaxia léphet fel.19 A testmozgás által kiváltott anafilaxiás betegek egy részcsoportjánál bármilyen étel, nem csak egy konkrét étel elfogyasztása előtt vagy után testmozgás közben is kialakulhat anafilaxia.

Ha az ételek, gyógyszerek, mérgek vagy egyéb kiváltó okok nem azonosíthatók, akkor a beteg idiopátiás anafilaxiának minősíthető.20

Vissza a tetejére

Tünetek és tünetek

Az antigén kiváltónak való kitettséget követően a tünetek általában 5-30 percen belül kialakulnak, bár a tünetek akár több órával az expozíciót követően is jelentkezhetnek (2. táblázat).2 Figyelemre méltó kivételt képeznek a vörös húsban lévő szénhidrátrészekkel szemben IgE-közvetítéssel szenzitizálódott betegek, akiknél az anafilaxia tünetei a lenyelés után 3-6 órával jelentkeznek.21 Az anafilaxiás eseményt elszenvedő betegek 5-20%-ánál fordulhat elő bifázisos anafilaxia, amelynek során a tünetek akár 8 órával a kezdeti esemény után is kiújulhatnak, és a betegek kevesebb mint 1%-ánál fordul elő elhúzódó anafilaxia, amelynek során a tünetek akár 48 órán keresztül is fennállnak.22,23

Az anafilaxia bőrnyilvánulása a leggyakoribb, a légúti tünetek a következő leggyakoribbak. Az anafilaxia halálát szív- és érrendszeri összeomlás, hörgőgörcs vagy légúti elzáródást okozó felső légúti ödéma okozza. Gyomor-bélrendszeri és neurológiai manifesztációk is előfordulhatnak.

Vissza a tetejére

Diagnózis

Az anafilaxia differenciáldiagnosztikai vizsgálatakor fontos kizárni más klinikai zavarokat, amelyek anafilaxiának álcázhatják magukat (3. doboz).

Általában, az anafilaxia továbbra is olyan klinikai szindróma marad, amelynek diagnózisára a kórtörténet gondos áttekintése és az összes releváns kórlap áttekintése utal (3. táblázat)36 . A kiválasztott biomarkerek mérése segíthet az anafilaxia megerősítésében. A plazma hisztamin mérhető, és ahhoz, hogy hasznos legyen, a plazma hisztamin rövid felezési ideje miatt a tünetek megjelenése után 15-60 perccel kell mérni; a szérum hisztamin eseményt követő átmeneti emelkedése, majd a kiindulási szintre való visszatérése utaló jel.24 A szérum triptáz szintén hasznos lehet az anafilaxia diagnózisának megerősítésében. A triptáz egy proteáz, amely nagy koncentrációban expresszálódik a hízósejtekben és sokkal kisebb mértékben a bazofilokban; a hízósejtek aktiválódásakor és degranulációjakor a hisztaminnal együtt szabadul fel. Ha a tünetek megjelenése után 1-3 órával szérummintát lehet venni, akkor a szérumtriptáz emelkedett szintje a tünetmentes betegnél mért alapszinthez képest arra utalhat, hogy a tüneteket anafilaxia okozta.25 Meg kell jegyezni, hogy a hisztamin és a triptáz vizsgálata nem specifikus az anafilaxiára, és hogy a triptáz vizsgálata nem volt következetesen emelkedett például az élelmiszer-indukált anafilaxiában szenvedő betegeknél.26 Más biomarkerek, például a vérlemezke-aktiváló faktor értékelése is javasolt.27

A diagnosztikai vizsgálat, amennyiben lehetséges, döntő fontosságú a kiváltó antigén azonosításában. Ez történhet bőr- vagy szérum radioallergosorbens teszteléssel, amelyet allergológus szakember felügyel.2 Gyakran a részletes anamnézis, amely áttekinti a vény nélkül kapható gyógyszereket, a bevitt ételeket és gyógyszereket, a rovarcsípéseket és az eseményt megelőző fizikai tevékenységeket, a legjobb vizsgálat. Sajnos sok esetben nem dokumentálható egyértelmű kiváltó ok. A diagnosztikus bőrvizsgálatot legalább 3-4 héttel az eseményt követően el kell halasztani a pontos bőrvizsgálat elvégzéséhez, hogy a bőr hízósejtjei regenerálódhassanak.28 Bizonyos esetekben kihívás vagy provokációs vizsgálat is javallott lehet, amelyet a beteggel való potenciális kockázatok és előnyök megbeszélése után és az anafilaxia kezelésére alkalmas intézményben végeznek el.2

Vissza a tetejére

Kezelés

A heveny anafilaxiás esemény gyors felismerése elengedhetetlen a káros kimenetel megelőzése érdekében.2 A beteg stabilizálásának első lépéseit a beteg légúti és kardiopulmonális állapotának felmérésével kell kezdeni (4. keretes írás). A légutakat intubálással vagy sürgős cricothyreotómiával lehet biztosítani, ha az anafilaxiából eredő angioödéma a légutak veszélyeztetéséhez vezet. Intravénás hozzáférést kell biztosítani, és minden nyilvánvalóan kiváltó antigént (például rovarcsípést vagy intravénás gyógyszert) el kell távolítani, ha azt azonosították. Az életjeleket ellenőrizni kell, és szükség esetén Trendelenburg-pozíciót és oxigént kell alkalmazni. Hipotenzió esetén folyadékot kell adni. A beteget hanyattfekvő helyzetben kell tartani, mert halálesetek fordultak elő, amikor az anafilaxiás esemény közepén lévő beteget hanyattfekvő helyzetből függőleges helyzetbe hozták.29 A beteget azonnal az anafilaxia kezelésében jártas intézménybe kell szállítani.

Az anafilaxia kezelésében az adrenalin az első számú gyógyszer, amelyet a diagnózis felállításakor azonnal be kell adni. A halálozási arány azokban az esetekben a legmagasabb, amikor az adrenalin beadása késik.26 A felnőtt betegeknek 0,3-0,5 ml adrenalin 1:1000 (0,3-0,5 mg) IM-t kell kapniuk, két-három alkalommal, 5-15 percenként megismételve, mivel az anafilaxia miatt adrenalinra szoruló betegek akár 20%-ánál szükség van második adagra is.2,30 Az intramuszkuláris beadás az oldalsó combba (vastus lateralis izom) az ajánlott beadási hely. Ha nincs válasz, és a betegnél a sokk vagy a kardiovaszkuláris összeomlás jelei jelentkeznek, akkor 10-20 percenként 0,5-1,0 ml adrenalin 1:10 000 (0,1 mg) intravénásan adható. Ha az intravénás hozzáférés nem biztosítható, akkor az adrenalin adható endotracheális tubuson keresztül. Folyamatos IV epinefrin infúziót is alkalmaztak, de annak titrálását intenzív osztályon (ICU) kell elvégezni.

Más vazopresszoros gyógyszereket, például dopamint, noradrenalin vagy fenilefrint is alkalmaztak kolloidokkal vagy kristalloidokkal együtt tartós hipotenzió esetén. Ezeket jellemzően az intenzív osztályon adják be. Az antihisztaminok – H1-antagonisták (pl. difenhidramin 25-50 mg PO, IM vagy IV formában) és H2-antagonisták (pl. ranitidin 50 mg IM vagy IV formában) – hasznosak lehetnek a csalánkiütés és a viszketés tüneti kezelésének kiegészítőjeként. Korlátozott adatok arra utalnak, hogy a H1- és H2-antagonisták kombinációja hatékonyabb lehet, mint a H1-antagonisták önmagukban.31 A kiegészítő kezelésként alkalmazott kortikoszteroidok (pl. hidrokortizon 100 mg-1 g IV vagy prednizon 30-60 mg PO) szintén szerepet játszhatnak a késői fázisú allergiás válasz megelőzésében, és befolyásolhatják a kétfázisú vagy elhúzódó anafilaxiát, bár az adatok nem egyértelműek.32 Ha a béta-blokkolót szedő betegnél anafilaxia lép fel, hasznos lehet 1 mg glükagon vénás bolus adása a refrakter hipotenzió és a relatív bradycardia megelőzésére. A farmakológiai béta-blokkolás jelenlétében az IM-ben vagy SC-ben 10 percenként 0,3-0,5 mg, legfeljebb 2 mg atropin hasznos lehet a bradikardia kezelésére. Az inhalált β-adrenerg aeroszolok hasznosak lehetnek az anafilaxiához társuló hörgőgörcs kezelésében. Aminofillin is szóba jöhet a béta-blokkolót szedő, tartós hörgőgörcsben szenvedő betegeknél.

Azzal kapcsolatban, hogy mennyi ideig kell megfigyelni a beteget az anafilaxia tüneteinek megszűnése után, jelenleg nincs egyetértés. A jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy az újraélesztést követően legalább 8-24 órán át tartó hosszabb megfigyelést kell fontolóra venni a sürgősségi vagy kórházi környezetben, ha közepesen súlyos anafilaxiás reakcióról van szó, ha asztmás betegnél zihálás jelentkezik, ha a kórtörténetben olyan szájon át bevitt antigén szerepel, amelynél fennáll a gasztrointesztinális felszívódás és a keringésbe jutás lehetősége, és ha korábban elhúzódó vagy kétfázisú anafilaxiás reakciót tapasztaltak.2

Az anafilaxiás eseményen átesett betegnek a diagnosztikai vizsgálatok alapján konkrét ajánlásokat kell adni a jövőbeli epizódok megelőzésére és kezelésére (5. keretes írás).2 A betegeknek az anafilaxia kockázatát jelző orvosi figyelmeztető ékszert kell viselniük, és egy vagy több öninjekciós epinefrint kell felírni, és el kell oktatni a használatáról. Az epinefrin autoinjektort a comb középső-anterolaterális részén kell aktiválni bármilyen ruházaton keresztül. Ezek az autoinjektorok kétféle erősségben állnak rendelkezésre az Egyesült Államokban – 0,15 mg/injekció fix adagban gyermekbetegeknek és 0,3 mg/injekció fix adagban felnőtteknek. Fontos, hogy az egészségügyi szakemberek maguk is ismerjék az adrenalin autoinjektor használatát, hogy biztonságosan oktathassák a betegeket és gondozóikat a véletlen injekciók vagy az elveszett/részleges adagolás elkerülése érdekében.33

Ha etiológiai kiváltó okot azonosítottak, akkor konkrét utasításokat kell adni a jövőbeli epizódok elkerülésére, és a betegeknek írásos anafilaxia vészhelyzeti cselekvési tervet kell készíteniük.34 Bizonyos esetekben további kockázatcsökkentés érhető el allergológus szakember gondozásában, amely magában foglalhatja a kiválasztott rovarméreggel szembeni allergén immunterápiát, a béta-laktám antibiotikumok gyógyszeres deszenzibilizációját és a radiokontrasztanyag-reakciók premedikációs kezelését. A béta-blokkolókat és az angiotenzin-konvertáló enzim gátlókat lehetőség szerint abba kell hagyni. A hosszú távú megelőzés és kezelés magában foglalja az egyéb társbetegségek optimalizálását is, amelyek növelhetik az anafilaxia kedvezőtlen kimenetelének kockázatát, beleértve az asztma vagy más légzőszervi állapotok, kardiovaszkuláris betegségek, szisztémás masztocitózis vagy klonális hízósejtes rendellenességek stb. kezelését.

Ha a testmozgás okozta anafilaxiát diagnosztizálják, és a diagnosztikai vizsgálat azonosította a konkrét ételkiváltó okot, akkor a betegnek tartózkodnia kell az adott étel fogyasztásától 4-6 órával a testmozgás előtt vagy után. Ha nem azonosítottak specifikus élelmiszert, akkor a betegnek korlátoznia kell a testmozgást, vagy a prodromális tünetek megjelenésekor azonnal abba kell hagynia. A H1-blokkolókkal történő előkezelés vagy a testmozgás előtti bemelegítés nem tekinthető hatásosnak a tünetek megelőzésében. A betegnek mindig partnerrel kell tornáznia, mobiltelefont kell magánál tartania, és mindig egy vagy több adrenalin-autoinjektorral kell tornáznia.

Idiopátiás anafilaxia esetén a betegnek előnyös lehet a hosszú távú prednizonterápia a remisszió kiváltása érdekében. A betegeknek napi 40-60 mg PO prednizont lehet felírni hidroxizin, albuterol és öninjektálható adrenalin mellett, majd a prednizont 1-6 hét után át kell térni a váltakozó napi adagolásra, és a prednizont adagját havonta 5-10 mg/dózissal csökkenteni kell, amíg a leépítés befejeződik. Az idiopátiás anafilaxia diagnózisát és kezelését allergológusnak kell elvégeznie.20

Vissza a tetejére

Következmények

Az anafilaxia legfélelmetesebb kimenetele a halál. Bár az anafilaxia okozta halálesetek ritkák, sok közülük potenciálisan megelőzhető. Az anafilaxia okozta halálesetek közül sok iatrogén eredetű, és az asztma jelenléte kockázati tényező. Az adrenalin késedelmes alkalmazása a rossz kimenetel kockázati tényezője, és az orvosok gyakran helytelenül megvárják a szívmegállás bekövetkeztét az adrenalin beadásával.35 Ennek ellenére néhány beteg az adrenalin beadása ellenére is meghal. A rossz kimenetel az antigén kiváltó tényezőtől függetlenül előfordulhat, és a halál még idiopátiás anafilaxia esetén is bekövetkezhet.

Back to Top

Következtetés

Az anafilaxia gyakori, felnőtt és gyermekbetegeket egyaránt érintő betegség, amelynek előfordulása és gyakorisága folyamatosan nő, különösen a fiatalabbak körében. Bár számos kiváltó okot, kockázati tényezőt és alapvető biokémiai mechanizmust jellemeztek, és az anafilaxia okozta halálesetek megelőzésére megfelelő kezeléseket (nevezetesen öninjekciós adrenalin) fejlesztettek ki, még mindig előfordulhatnak kedvezőtlen kimenetelű események. Az agresszív felismerés és az első választandó gyógyszerrel, adrenalinnal történő azonnali kezelés továbbra is kritikus fontosságú a betegek jó kimenetelének biztosítása szempontjából. A diagnosztikai vizsgálaton alapuló megelőzési stratégiák, a betegoktatás, az immunmoduláció, amennyiben indokolt, az antigének elkerülése és a társbetegségek optimalizálása hasznos lehet az ismétlődő tünetek megelőzésében. A jövőbeni eredmények javításához további terápiákra és a megelőzési és kezelési stratégiák, valamint az új terápiák randomizált, kontrollált vizsgálatainak ösztönzésére van szükség.

Vissza a tetejére

Összefoglaló

• Az adrenalin az anafilaxia választandó kezelése, és még kardiovaszkuláris betegségben szenvedő betegek esetében sem szabad visszatartani.
• Az anafilaxia előfordulása és prevalenciája növekszik, és általában alulfelismert és aluldiagnosztizált.
• Az anafilaxia diagnózisa klinikai diagnózis marad, de a diagnosztikai vizsgálatok segíthetnek a diagnózis megerősítésében és a lehetséges kiváltó okok azonosításában.
• Az allergológus és immunológus szakember számos, de nem minden klinikai állapot esetén segíthet a hosszú távú kockázatcsökkentésben.

Vissza a tetejére

Szempontok

• Simons FE. Anafilaxia: bizonyítékokon alapuló hosszú távú kockázatcsökkentés a közösségben. Immunol Allergy Clin North Am 2007; 27:231-248, vi-vii.
• Simons FE. Anafilaxia, gyilkos allergia: hosszú távú kezelés a közösségben. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:367-377.

Back to Top