Krónikus katéterek karbantartása
A fenntartó hemodialízishez használt jelenlegi alagutas mandzsettás katéterek (TCC, tipikus mérete kb. 15F) 400 ml/perc vagy annál nagyobb véráramot képesek biztosítani kb. -100 mmHg arteriális és +100 mmHg vénás nyomás mellett. A csökkent katéteres áramlás elégtelen dialízishez vezethet. A katétereket minden egyes dialízis ülésen ellenőrizni kell, keresve a károsodott működés jeleit. A katéter működési zavarának kritériumai közé tartozik a 300 ml/perc vérpumpa-áramlási sebesség (BPFR) elérésének képtelensége, a legfeljebb 250 mm Hg-nál nem nagyobb prepump artériás nyomás (PPAP) vagy a 250 mm Hg-nál magasabb vénás nyomás, a vezetőképességi arány (pl, BPFR/PPAP) kisebb, mint 1,2, a karbamid-redukciós arány 65% alatti progresszív csökkenése (vagy Kt/V < 1,2), vagy a katéterben lévő vér szívási és visszavezetési problémái.1,2 A károsodott funkcióra utaló tendenciát meg kell vizsgálni. A katéter behelyezését követő első 1-2 héten belül jelentkező, a beteg áthelyezésével és a katéter lumenének átöblítésével nem orvosolható működési zavar technikai vagy mechanikai problémára utal, például a katéter hegyének a jobb pitvarba való helyezésének elmulasztására, a katéter elgörbülésére, helytelenül elhelyezett varratra vagy a katéter szivárgására. Ha ez tartósan fennáll vagy súlyos, akkor intervenciós radiológiai kiértékelést igényel.
A később fellépő katéter működési zavar leggyakrabban trombus vagy külső fibrinhüvely jelenlétére vezethető vissza, amely akadályozza a katéter áramlását. Ez intrakatéteres trombolízissel kezelhető.216 A katéterekhez jelenleg az Egyesült Államokban elérhető legkényelmesebb szer a rekombináns szöveti plazminogénaktivator (t-PA; pl. altepláz, Cathflo Activase). Többféle megközelítést alkalmaztak; jelenleg nincs egységesített terápiás megközelítés.216 Általában 1-2 mg t-PA-t (1 mg/ml) infundálnak minden lumenbe, és 30-60 percig hagyják hatni a katéter működésének értékelése előtt.217 Ha az áramlás nem áll helyre az első adaggal, azt egy második adaggal lehet helyettesíteni; szükség esetén ezt az adagot tovább vagy a következő dialízisig lehet hagyni hatni. A jelentések szerint a szövődmények száma alacsony. A funkció helyreállítása az esetek 70-90%-ában várható, de gyakori a kiújulás.218 Ha az elzáródás nem szűnik meg, vagy gyakran ismételt trombolízisre van szükség, akkor intervenciós radiológiai vizsgálatra és valószínűleg katétercserére van szükség. Ha sürgősen dialízisre van szükség, a katéter felülvizsgálatára várva meg lehet kísérelni a vezetékek visszafordításával.219 A betegek jelentős részénél fibrinhüvely lehet a működési zavar forrása.220 Ezt úgy lehet diagnosztizálni, hogy kis dózisú kontrasztanyagot fecskendeznek a katéterbe, és keresik, hogy a kontrasztanyag felfelé halad-e a hüvelyben.221 Ha jelen van, a katéterpálya ballonos tágítása alkalmazható a külső fibrinhüvely megszakítására az új TCC újbóli behelyezése előtt.222
A CVC-k fő szövődményei a trombózis, a fertőzés és a centrális vénás szűkület.6 A TCC túlélésének mediánja körülbelül 1 év, és a trombózis okozza a kudarcok többségét.223 A katétertrombózis kezelésének kulcsa a fentiek szerinti ellenőrzés és a megelőzés. Jelenleg a trombózis megelőzésére a frakcionálatlan heparin (5000 U/ml) a standard katéterzáró oldat. Az alacsony fix dózisú (1 mg) orális warfarin nem javította a TCC túlélését.224 Nagyobb dózisú warfarin vagy orális trombocitaellenes szerek alkalmazását nem vizsgálták. Folyamatban van egy vizsgálat annak meghatározására, hogy az intrakatéteres záróoldat hetente egyszeri t-PA helyettesítésével javulnak-e az eredmények.225 Különböző citrátoldatokat (4% és 47% között) vizsgáltak a heparin alternatívájaként katéterzárként226,227; a 4%-os citrát a heparinnal egyenértékűnek tűnik, de potenciálisan olcsóbb. Az Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság az Egyesült Államokban nem hagyta jóvá a magasabb citrátkoncentráció használatát.228
A TCC-kkel kapcsolatos fertőzések érinthetik a kilépési helyet, a bőr alatti alagutat vagy a véráramot.229 A katéterrel kapcsolatos véráramfertőzés (BSI) a TCC-k legrettegettebb szövődménye, amely endokarditisz, áttétes fertőzés és szeptikus sokk lehetőségét hordozza magában.229 A katéterrel kapcsolatos bakterémia bejelentett kockázata körülbelül 1 és 6,5 epizód/1000 katéteres nap között mozog, és a használat időtartamával növekszik.14 A K/DOQI azt ajánlja, hogy a cél kevesebb mint 1,5 epizód/1000 katéteres nap.1,2 Az összes BSI több mint 60%-át a Staphylococcus fajok teszik ki, de gyakoriak az enterococcusok és a gram-negatív organizmusok is.67,229
A kimeneti helyek fertőzései általában helyi és orális antibiotikumokkal kezelhetők, katétercsere nélkül.229,230 Láz, hidegrázás vagy megmagyarázhatatlan hipotenzió kialakulása CVC-vel ellátott betegnél BSI-re utal.67,229 Vértenyésztést kell végezni mind a katéterből, mind a perifériás helyről, ha lehetséges. Valószínű BSI esetén a kezelést empirikus intravénás antibiotikumokkal, általában vancomycinnel kell kezdeni, amíg a tenyésztési eredmények alapján a megfelelő terápia nem pontosítható. Empirikus gram-negatív lefedettség (pl. aminoglikozid vagy harmadik generációs cefalosporin) adható, különösen, ha a beteg beteg betegnek vagy hemodinamikailag instabilnak tűnik. Ha a beteg hemodinamikailag stabil, és nincs kimeneti hely vagy alagútfertőzés, a BSI kezelhető vagy vezetődrótos katétercserével, vagy a katéter eltávolításával, majd néhány napon belül katétercserével.67,229,231,232 Mindkét esetben 3 hét megfelelő intravénás antibiotikum adása javasolt, amelyet az antibiotikumkezelés befejezése után 1-2 héttel megfigyelő vértenyésztés követ. A vezetődróton keresztüli katétercsere a jelentések szerint költséghatékonyabb, mint a katéter megmentése vagy a katéter eltávolítása és cseréje.233 A katéter megmentése szisztémás antibiotikumokkal és koncentrált antibiotikum/antikoaguláns intrakatéteres záróoldattal együtt szintén elfogadható alternatívának bizonyult.234 Ha azonban a láz továbbra is fennáll, vagy a vértenyésztés pozitív marad, a katétert ki kell cserélni. Minden esetben kritikus fontosságúak a nyomon követő felügyeleti tenyésztések. Tekintettel arra, hogy a S. aureus-t nehéz kiirtani a bentlakásos katéterekből, és hogy milyen pusztító következményekkel járhat, a legtöbb, ezzel a baktériummal okozott BSI-t inkább a katéter eltávolításával és 48 óra múlva történő cseréjével kezeljük, ha a beteg lázmentes és a nyomonkövetési tenyésztések negatívak. A szeptikus vagy alagútfertőzésben szenvedő betegeknél a katéter azonnali eltávolítása és ezt követő cseréje szükséges. A hozzáférési infekciókontroll-menedzserrel való csoportos megközelítés alkalmazása javíthatja a betegek kimenetelét.235
A fertőzések megelőzésében döntő fontosságú a CVC-kkel végzett munka során a helyes infekciókontroll gyakorlat betartása.12 Ez magában foglalja a kézmosást és a kesztyű viselését a katéterrel végzett munka előtt, a steril drapéria használatát, a katéter kupakjának és hubjának gondos fertőtlenítését, valamint az arcmaszk használatát mind a beteg, mind a dialízis technikus számára a katéter csatlakoztatása és leválasztása során. A kilépési hely tisztítására és a katéterkötés cseréjére való rendszeres odafigyelés fontos a kilépési hely fertőzéseinek csökkentése érdekében. Számos tanulmány kimutatta, hogy a kombinált antibiotikum plusz véralvadásgátló záróoldatok a heparinhoz képest csökkenthetik a fertőzések arányát.234,236,237 Emellett a mupirocin kenőcs vagy “medihoney” alkalmazása a kilépési helyre szintén csökkentheti a katéterfertőzéseket.238 Ezek a stratégiák azonban nem ajánlottak mindaddig, amíg nem ismert e megközelítések hosszú távú hatása az antibiotikum-rezisztenciára.