Az alkoholmegvonás klinikai jellemzői

Időbeli lefolyás

A megvonás már az utolsó ital után hat-tizenkét órával elkezdődhet.

A tünetek két-három napon belül tetőznek, bár akár hét napig is eltarthatnak.

A szubakut elvonási szindróma hetekig is eltarthat, amelyet álmatlanság, ingerlékenység és sóvárgás jellemez.

A megvonás kockázata

A megvonás súlyossága részben dózisfüggő. A napi hat italnál kevesebbet fogyasztó embereknél ritka a kezelést igénylő alkoholmegvonás, kivéve az idősebb felnőtteket, akiknél jelentős elvonási tünetek jelentkezhetnek akkor is, ha csak néhány italt fogyasztottak naponta.

A megvonás súlyossága széles skálán mozog. Egyesek, akik nagyon sokat isznak, kevés vagy semmilyen elvonási tünetet nem tapasztalnak, míg másoknál súlyos tünetek jelentkeznek.

Az idős betegeknél az elvonás lefolyása bonyolultabb, mivel gyakran vannak egyidejűleg fennálló egészségügyi problémáik és törékenyek lehetnek.

A korábbi elvonási tünetek előre jelzik a jövőbeli epizódokat. Azoknál a betegeknél, akiknél már előfordult delirium tremens és elvonási roham, nagy a kockázata a megismétlődésnek, ha visszatérnek az iváshoz és újra abbahagyják.

Tünetek és jelek

Az alkoholmegvonás legmegbízhatóbb jele a testtartási és szándékos remegés. Kérjük meg a beteget, hogy tartsa maga elé a kezét, nyúljon egy tárgy után, vagy menjen át a szobán. A remegés nem biztos, hogy látható, amikor a beteg nyugalomban van.

A többi jel közé tartozik a diaforézis, a tachycardia és a magas vérnyomás. A szorongás, hányinger és fejfájás gyakori tünetek.

Az elvonási tünetek és a szorongás megkülönböztetése

Az alkoholfüggő betegek néha az elvonási tüneteket a szorongásnak tulajdonítják.

A megvonásra akkor kell gyanakodni, ha:

• a beteg arról számol be, hogy naponta hat vagy több italt iszik (kivéve az idősebb felnőtteket, akiknél kisebb mennyiségnél is előfordulhat elvonási tünet)
• az ivás kiszámítható reggeli vagy délutáni időpontban kezdődik
• a tünetek között izzadás vagy remegés szerepel
• a tüneteket az alkohol gyorsan enyhíti
• a beteg a múltban elvonási tünetek miatt orvosi kezelésre szorult, vagy elvonási rohama volt.

Az alkoholmegvonás kezelési környezete

Az alkoholmegvonás kezelése bizonyos tényezőktől függően fekvőbeteg- vagy járóbeteg-ellátásban történik. A lehetőségek közé tartoznak:

• hivatali alapú kezelés
• elvonókezelési szolgáltatások
• otthoni alapú kezelés
• kórházi alapú kezelés.

Hivatali alapú elvonókezelés

Sok beteg elvonókezelése történhet alapellátási klinikán. Az irodai alapú kezelés a következő helyzetekben javallott:

• A betegnek nincs súlyos elvonási tünete (görcsrohamok vagy delírium tremens).
• A betegnek nincs jelentős orvosi vagy mentális társbetegsége, és 65 év alatti.
• A beteg elkötelezett az absztinencia és a kezelési terv iránt. (A tervezett elvonókezelésnek kevés haszna van, ha a beteg valószínűleg azonnal visszaesik.)
• A kezelés befejeztével a beteg beleegyezik, hogy hazamegy (ha szociálisan stabil), elvonókezelő szolgálathoz vagy szükség esetén kórházi sürgősségi osztályra.
• A rendelőben van egy szoba, ahol a beteg több órát tölthet, és Önnek vagy az irodai nővérnek van ideje arra, hogy egy-két óránként felmérje a beteget.

Irodai kezelési protokoll

• Megállapodik egy időpontban, amikor a beteg bejön, hogy megkezdje az elvonási folyamatot. A páciensnek fel kell készülnie arra, hogy legalább négy-hat órát fog az Ön rendelőjében tölteni.
• Készítsen tervet arra, amikor a páciens elhagyja a rendelőt: ki, ha valaki, eljön a páciensért, és hol fogja tölteni az éjszakát.
• Foglalja le az első időpontot reggelre (8:00 vagy 9:00 órára). Tanácsolja a betegnek, hogy az utolsó italt a találkozót megelőző este 18:00 és 20:00 óra között fogyassza el. Az utolsó ital időpontja változhat. A betegek gyakran tudják, mikor kezdődnek az elvonási tünetek, és ennek megfelelően tudják időzíteni az utolsó italukat.
• A beteg megérkezésekor az orvos vagy a nővér használja a Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar) skálát.

Adjon a betegnek diazepámot (az alább említett kivételekkel), a diazepám beadási protokoll szerint. A legtöbb betegnek csak egy-három adag 20 mg-os diazepámra van szüksége.

A CIWA-Ar elvonási skála

A CIWA-Ar egy validált eszköz az elvonás súlyosságának megfigyelésére. Néhány perc alatt kitölthető az alapellátó által.

A CIWA 10 tételből áll, amelyek a tünetek, például a szorongás és a hallucinációk, valamint az olyan tünetek súlyosságát mérik, mint a remegés és az izzadás. A 10 vagy annál magasabb pontszám benzodiazepinek szükségességét jelzi. A kezelés akkor fejeződik be, ha a beteg két egymást követő, legalább egy óra különbséggel végzett mérésen 8-nál kevesebb pontot ér el.

Benzodiazepinek alkoholmegvonásnál

A benzodiazepinek az első vonalbeli kezelés az elvonási tünetek kezelésére, mivel hatékonyak és biztonságosak. A hosszú hatású benzodiazepinek, mint például a diazepám, hatékonyabbak lehetnek a rövid hatásúaknál a szövődmények, például a görcsrohamok megelőzésében.

• Ha a CIWA-pontszám 10 vagy több, adjunk a betegnek egy-két óránként 20 mg diazepámot szájon át, amíg a tünetek nem enyhülnek és a CIWA-pontszám 8-nál kevesebb nem lesz.
• A kezelés akkor fejeződik be, ha a beteg jól érzi magát, remegése minimális, és a CIWA-pontszám két egymást követő mérés során 8-nál kisebb.
• Ha házilag bevehető diazepámra van szükség, legfeljebb két-három 10 mg-os tablettát adjon.
• Tiamint adjon szájon át. Ha a beteg a Wernickes-encephalopathia nagy kockázatának van kitéve (alultáplált, súlyos elvonási tünetegyüttesben), adjon három napig intravénásan vagy intramuszkulárisan tiamint.

A beteg sürgősségi osztályra történő átszállításának indikációi

A betegeket a következő helyzetekben sürgősségi osztályra kell szállítani az alkoholmegvonás kezelése céljából:

• A beteg súlyos elvonási tünetekkel érkezik, 20-nál magasabb CIWA pontszámmal, hallucinációkkal vagy más aggasztó tünetekkel.
• A beteg rohamot kap és a fenyegető delírium vagy pszichózis jeleit mutatja (pl., zavartság, hallucinációk).
• A beteg akut orvosi betegség bármely jelét mutatja (pl, láz, nehézlégzés) vagy bármilyen más orvosi állapot vagy szövődmény, amely több vizsgálatot és kezelést igényel, mint amit a közösségi klinika biztosítani tud.
• A beteg CIWA-pontszámai a CIWA-protokoll betartása ellenére tovább emelkednek.
• A beteg CIWA-pontszáma 10 vagy magasabb négy adag 80 mg-os diazepam után.
• A betegnek tartós tachycardiája van, a pulzusszám magasabb, mint 120 ütés/perc és szabálytalanul ver.
• A beteg öngyilkos hajlamú.

A kezelés befejezése a sürgősségi osztályon

• A kezelés akkor fejeződik be, ha a beteg jól érzi magát, remegése minimális, és a CIWA-pontszám két egymást követő mérésen 8-nál kevesebb.
• A beteget haza kell küldeni, ha van kísérő; ellenkező esetben a beteget a helyi elvonáskezelő szolgálathoz kell küldeni felvételre.
• Ha a beteg még mindig elvonási tüneteket mutat, írjon fel két vagy három 10 mg-os diazepám tablettát, négyóránként egy tablettát bevenni, lehetőleg egy társ vagy barát által adagolva. A betegnek bele kell egyeznie, hogy a benzodiazepinek szedése alatt nem iszik.
• Kérje meg a beteget, hogy egy vagy két nap múlva térjen vissza a kontrollvizsgálatra.

Elvonáskezelő szolgáltatások

A legtöbb beteget, akinek nincs szüksége további orvosi beavatkozásra az elvonás miatt, elvonáskezelő szolgáltatásokhoz kell irányítani, amelyek nem orvosi és közösségi alapúak.

Ezek a szolgáltatások biztonságos helyet nyújtanak azoknak, akik megpróbálnak megvonulni bármilyen anyagtól. A betegek azonnal felvehetők, ha van szabad ágy, és akár öt napig, vagy néha hosszabb ideig is maradhatnak.

A leszokáskezelő szolgálatok tanácsadást és kezelésre való beutalást biztosítanak. Egyesek két-háromhetes korai felépülési programokat biztosítanak a járóbetegek számára.

Az elvonáskezelő szolgálathoz telefonon lehet fordulni, hogy megtudja, van-e szabad ágy, de a betegeknek maguknak kell felhívniuk vagy felkeresniük a szolgálatot az értékelés érdekében.

Az otthoni elvonáskezelés

Az elvonás otthoni kezelése csak olyan betegek esetében jöhet szóba, akik megfelelnek bizonyos kritériumoknak. Más betegek esetében az otthoni kezelés nem biztonságos.

Az otthoni elvonókezelésre jelöltek

Az otthoni elvonókezelés biztonságos és hatékony lehetőség lehet a következő helyzetekben:

• A betegnek enyhe elvonási tünetei vannak: A beteg a közelmúltban öt vagy több napig nem ivott, és az elvonási tünetek nem alakultak át súlyosabb, orvosi kezelést igénylő elvonási tünetekké.
• A betegnek nincs a kórtörténetében súlyos elvonási tünet (pl. görcsök, delírium, kórházi felvétel) vagy orvosi kezelést igénylő elvonási tünet.
• A támogató személy (partner, családtag vagy barát) beleegyezik a gyógyszer adagolásába.
• Egy kezelési terv van (pl, az alkoholfogyasztási zavarok gyógyszerei, folyamatos tanácsadás, egyéb kezelési csoportok).
• A beteg és a beteg támogató személye beleegyezik, hogy az elvonási tünetek súlyosabbá válása esetén a sürgősségi osztályra mennek.
• A beteg 65 évnél fiatalabb, és nincsenek jelentős társbetegségei vagy súlyos mentális egészségügyi problémái.
• A beteg beleegyezik, hogy nem iszik a gyógyszeres kezelés alatt.

Az otthoni elvonási protokoll

• A beteg az utolsó italt előző este 18:00 és 20:00 óra között fogyasztja.
• A beteg a támogató személy által kiadott 10 mg diazepamot szed másnap reggeltől kezdve négyóránként, szükség szerint a remegésre.
• Nem írhat fel több mint 40 mg diazepamot.
• Másnap újraértékeli a beteget (telefonon vagy személyesen).
• A beteg két-három napon belül felkeresi a klinikát.

Kapcsolódás a közösségi elvonókezeléshez

Némely közösségben egy elvonókezelő szolgálat addiktológiai szolgálatának munkatársa látogatja meg a betegeket otthonukban, hogy figyelemmel kísérje az otthoni elvonást és megszervezze a hivatalos kezelést.

Sürgősségi osztályon vagy más kórházi elvonókezelés

A legtöbb alkoholelvonásban szenvedő beteg ambulánsan kezelhető; egyesek azonban kórházi sürgősségi osztályon vagy fekvőbeteg-gyógyászati detoxikáló programban történő kezelésre szorulhatnak. Ezek azok a betegek, akik nem felelnek meg a rendelői kezelés kritériumainak, és akik:

• kórházi kezelést igénylő súlyos elvonási tünetekkel rendelkeznek (pl. delirium tremens)
• nagymértékben fogyasztanak alkoholt (pl., napi 12-15 italnál többet iszik)
• a kórtörténetében már előfordultak elvonási rohamok
• jelentős orvosi vagy mentális társbetegségek
• 65 éves vagy idősebb
• öngyilkosságra hajlamos
• idő vagy helyhiány miatt nem lehet megfelelően megfigyelni a rendelőben
• nem képes szájon át szedhető diazepámot szedni.

Ezeknek a betegeknek a sürgősségi osztályon történő kezelése gyakran magában foglalja az intravénás rehidrációt, a pszichiátriai értékelést és az elektrolitok, a vitális jelek és a szívműködés monitorozását.

A megvonás kezelése a sürgősségi osztályon vagy az orvosi megvonási osztályon

A fekvőbeteg-ellátás nagyon hasonló a járóbeteg-ellátáshoz, de szorosabb megfigyelést és több vizsgálatot igényel (lásd 1. táblázat: Az alkoholmegvonás szövődményeinek kezelése és 2. táblázat: Az alkoholmegvonás kezelése más akut egészségügyi állapotú betegeknél). A következő gyakorlatokat foglalja magában:

• Ha a betegnek a kórtörténetében szerepelnek görcsrohamok, adjunk 20 mg diazepámot óránként legalább három adagban.
• Ha a beteg 65 éves vagy idősebb, vagy májműködési zavarai vannak, adjunk lorazepámot 1-2 mg-ot szublingválisan vagy szájon át két-négy óránként.
• Nem szabad megfeledkezni a tiamin adásáról. Ha a beteg a Wernickes-encephalopathia magas kockázatának van kitéve (alultáplált, súlyos elvonási tünetekben szenved), adjon három napig intravénásan vagy intramuszkulárisan tiamint.
• A detoxikációt általában beépítik a beteg kezelési tervébe, és a beteg az elbocsátást követő napon találkozik a rendszeres gondozójával vagy egy addiktológiai orvossal.

Az alkoholmegvonás súlyos szövődményei

Az alkoholmegvonás súlyos szövődményekkel járhat, mint például görcsrohamok, delirium tremens, delírium nélküli hallucinációk, elektrolit zavarok és ritmuszavarok. A Wernicke-Korsakoff-szindrómát nem az elvonás okozza, de kísérheti azt.

Az 1. táblázat: Az alkoholmegvonás szövődményeinek kezelése leírja ezeket a szövődményeket és kezelésük módját.

Az alkoholmegvonást más akut egészségügyi állapotok is bonyolíthatják, mint például a hepatikus encephalopathia, a depresszió és a pancreatitis.

A 2. táblázat: Az alkoholmegvonás kezelése más akut egészségügyi állapotú betegeknél leírja, hogyan kell kezelni a különböző egészségügyi állapotú betegek alkoholmegvonását.