• Gout
• Treatment
• Arthritis

Az “EULAR 2016 frissített, bizonyítékokon alapuló ajánlásai a köszvény kezelésére” szerzőinek ajánljuk, hogy normális vesefunkciójú betegeknél az allopurinol alacsonyabb adagban történő indítását javasolják.1 Ez konkrétan egy olyan megközelítést ismer el, amely potenciálisan csökkenti a köszvény fellángolásának kockázatát az urátcsökkentés korai szakaszában, és valószínűleg csökkenti a súlyos bőrreakciók (SCAR) kockázatát is az allopurinol nagyobb kezdő adagjaihoz képest.2 Megjegyezzük azonban, hogy a szerzők nem adnak ajánlást a veseelégtelenségben szenvedő betegek kezdődózisára vonatkozóan, amely betegcsoport számára a legvalószínűbb, hogy az allopurinol jóval alacsonyabb dózisával való kezdés előnyös.2

A 9. számú ajánlás,i amely az allopurinol maximális dózisának a kreatinin clearance (CrCL) alapján történő korlátozását javasolja, aggályos. Jól dokumentált, hogy ez a gyakorlat a köszvényes betegek többségénél a hyperurikaemia szuboptimális kezelését eredményezi.3 A CrCL-alapú allopurinol-adagolás betartása a köszvény alulkezelésének egyik fő tényezője, amióta ezt a sémát 1984-ben közzétették.4 A szerzők elismerik, hogy vannak adatok, amelyek a veseelégtelenségben szenvedők esetében a dózis óvatos emelését támogatják,5 ,6 de aztán kijelentik, hogy a SCAR-ok alacsony előfordulása miatt nehéz számszerűsíteni ezt a kockázatot, ezért a dóziskaláció ellen javasolják. Az allopurinol túlérzékenységi szindróma/SCAR az allopurinol elkezdése után korán jelentkezik.2 ,7 Bár a veseelégtelenség az allopurinol túlérzékenységi szindróma/SCAR egyik fő kockázati tényezője, nincs bizonyíték arra, hogy az allopurinol adagjának CrCL szerinti hosszú távú korlátozása csökkenti ezt a kockázatot az alacsony kezdő dózisú allopurinolt toleráló betegeknél8 . ,9 Az Európai Reumaellenes Liga által javasolt megközelítés olyan klinikai helyzethez vezethet, amelyben a betegek ki vannak téve az allopurinol lehetséges kockázatainak anélkül, hogy a szérumurát-célérték eléréséhez szükséges gondos dózisemeléssel elérhető előnyökkel járna. Azzal, hogy az allopurinol maximális dózisára és nem a veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében a kezdő dózisra összpontosítottunk, egy fontos biztonsági szempontot hagytunk figyelmen kívül, és ez akaratlanul is megerősítheti a korábbi évtizedekben az allopurinol veseelégtelenségben szenvedő betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatos félelmeket, holott az újabb adatok5 azt mutatják, hogy az allopurinol biztonságosan alkalmazható veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

A 9. számú ajánlás valószínűleg a köszvényes betegek ellátásának minőségét is rontja azokban a régiókban, ahol az allopurinoltól eltérő urátcsökkentő terápiákhoz korlátozottan férnek hozzá. Továbbá a febuxosztát ajánlása, ha a vesekárosodásban szenvedő betegek esetében a vesekárosodás kezelésére nem elegendő a vese által adagolt allopurinol, potenciális aggodalomra ad okot. A febuxosztát biztonságosságát és hatásosságát köszvényes és komorbid veseelégtelenségben szenvedő személyeknél vizsgáló tanulmányok ritkák: a CONFIRMS klinikai vizsgálatban10 266, 3. stádiumú krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő személyt randomizáltak febuxosztáttal, és egy másik, nemrég végzett vizsgálatban csak 19, 4. stádiumú CKD-ben szenvedő személyt randomizáltak febuxosztáttal11 . Ez azért fontos, mert magát a febuxosztátot is kapcsolatba hozták SCAR-okkal, beleértve a veseelégtelenségben és/vagy az allopurinollal szembeni korábbi túlérzékenységben szenvedő betegeket is, ami miatt az Európai Gyógyszerügynökség és a kanadai Egészségügyi Ügynökség figyelmeztetést adott ki ezzel kapcsolatban.12 ,13 Jelenleg nem ismert, hogy ez valódi keresztreaktivitást jelent-e, vagy inkább az egyén gyógyszerreakcióra való hajlamát.

A köszvényes és vesekárosodott betegeknél a hyperurikaemia optimális kezelésének tisztázatlanságát szintén a jövőbeli kutatások fontos témájának kellett volna tekinteni. Tekintettel arra, hogy a köszvényes betegek közel fele közepesen súlyos vagy súlyos CKD-ben szenved, valamint az ebben a helyzetben rendelkezésre álló korlátozott kezelési lehetőségekre, továbbra is jelentős ismerethiány és kielégítetlen szükséglet marad e kihívást jelentő állapotok optimális kezelése. Elismerjük, hogy valószínűleg nagy, jól megtervezett vizsgálatra lesz szükség, figyelembe véve az allopurinol túlérzékenységi szindróma (AHS)/SCAR-reakciók alacsony előfordulását. Mindazonáltal az allopurinol CrCL-alapú adagolásának ajánlása az ezt a gyakorlatot alátámasztó bizonyítékok hiányában nem fogja javítani a vesebetegségben szenvedő betegek köszvényének történelmileg rossz kezelését.