J.G. harmincas évei elején járó ügyvéd. Gyorsan beszél, és olyan sovány, izmos testalkata van, mint egy távfutónak. Szakmaválasztása előre eleve elrendeltetettnek tűnik, mivel teljesen megformált bekezdésekben beszél, gondolatait témamondatokba rendezi. Emellett aggodalmaskodó – méghozzá nagyon -, aki évekig alkohollal csillapította szorongását.

J.G. 15 évesen kezdett el inni, amikor egy barátjával együtt kísérleteztek a szülei italos szekrényében. A gint és a whiskyt részesítette előnyben, de azt ivott, amiről úgy gondolta, hogy a szüleinek a legkevésbé hiányozna. Felfedezte a sört is, és szerette a földes, kesernyés ízt a nyelvén, amikor az első hideg kortyot megitta.

A főiskola és a jogi egyetem alatt egyre többet ivott. Vissza tudott vonulni, és időnként vissza is vonult, és hetekig nem is ivott. De semmi sem nyugtatta meg nyugtalan elméjét úgy, mint a pia, és amikor nem ivott, nem aludt. Négy vagy hat hét szárazság után újra az italboltban volt.

Amikor már gyakorló védőügyvéd volt, J.G. (aki kérte, hogy csak a monogramjával azonosítsák) néha majdnem egy liter Jamesont ivott meg egy nap alatt. Gyakran már az első reggeli bírósági megjelenése után elkezdett inni, és elmondása szerint szívesen ivott volna még többet is, ha az időbeosztása lehetővé tette volna. Olyan ügyfeleket védett, akiket ittas vezetéssel vádoltak, és saját alkoholszondát vásárolt, hogy elkerülje, hogy maga is ittas vezetés vádjával kerüljön bíróság elé.

2012 tavaszán J.G. úgy döntött, hogy segítséget kér. Minnesotában élt – a 10 000 rehabilitációs intézet földjén, ahogy ott szokták mondani -, és tudta, mit kell tennie: bejelentkezni egy intézetbe. Egy hónapot töltött egy olyan központban, ahol a kezelés alig állt másból, mint az Anonim Alkoholisták találkozóin való részvételből. Megpróbálta elkötelezni magát a program mellett, annak ellenére, hogy ateistaként idegenkedett a 12 lépés hitalapú megközelítésétől, amelyből ötben Istent is megemlítik. Ott mindenki figyelmeztette, hogy krónikus, progresszív betegségben szenved, és ha hallgat a ravasz belső suttogásra, amely azt ígérte, hogy csak egy italt ihat, akkor elszabadul a pokol.

Még több történet

J.G. szerint ez az üzenet – hogy nincsenek kis tévedések, és egy ital akár 100 is lehet – indította el a tivornyázás és az absztinencia körforgásában. Még egyszer visszament az elvonóra, később pedig egy ambuláns központban kért segítséget. Minden alkalommal, amikor kijózanodott, hónapokig a bíróságon töltötte a napjait és az éjszakáit otthon. Esteledett, és a szíve hevesen vert, miközben egy újabb álmatlan éjszakára gondolt. “Így aztán megittam egy italt” – mondja – “és az első dolog, ami eszembe jutott, az volt: Most már jobban érzem magam, de cseszhetem. Visszamegyek oda, ahol voltam. Akár annyit iszom, amennyit csak tudok a következő három napban.”

Teljesen legyőzöttnek érezte magát. És az AA doktrínája szerint a kudarc egyedül az övé volt. Amikor a 12 lépés nem működik valakinél, mint J. G., az Anonim Alkoholisták szerint az illetőnek mélyen hibásnak kell lennie. A Nagy Könyv, az AA bibliája azt mondja:

Ritkán láttunk olyan embert elbukni, aki alaposan követte az utunkat. Azok, akik nem gyógyulnak meg, olyan emberek, akik nem tudják vagy nem akarják teljesen átadni magukat ennek az egyszerű programnak, általában olyan férfiak és nők, akik alkotmányosan képtelenek arra, hogy őszinték legyenek önmagukkal. Vannak ilyen szerencsétlenek. Ők nem hibásak; úgy tűnik, így születtek.”

J. G. kétségbeesését csak fokozta a lehetőségek látszólagos hiánya. “Minden ember, akivel beszéltem, azt mondta nekem, hogy nincs más út” – mondja.”

A 12 lépés olyan mélyen gyökerezik az Egyesült Államokban, hogy sokan, köztük orvosok és terapeuták is, úgy gondolják, hogy a találkozókon való részvétel, a józansági zsetonok megszerzése és az, hogy soha többé nem iszunk egy korty alkoholt, az egyetlen módja a gyógyulásnak. A kórházak, ambulanciák és rehabilitációs központok a 12 lépést használják a kezelés alapjaként. De bár úgy tűnik, kevesen tudják, léteznek alternatívák, beleértve a vényköteles gyógyszereket és terápiákat, amelyek célja, hogy a betegek megtanuljanak mértékkel inni. Az Anonim Alkoholistákkal ellentétben ezek a módszerek a modern tudományon alapulnak, és randomizált, kontrollált vizsgálatokkal bizonyították, hogy működnek.

J.G. számára évekbe telt, amíg megpróbált “dolgozni a programon”, visszahúzta magát a szekérre, hogy aztán újra leessen, mire végül rájött, hogy az Anonim Alkoholisták nem az egyetlen, sőt nem is a legjobb reménye a gyógyulásra. De bizonyos értelemben szerencséje volt: sokan mások egyáltalán nem jutnak erre a felfedezésre.

A 12 lépéses programok hatékonyságáról szóló vita évtizedek óta csendesen fortyog a függőséggel foglalkozó szakemberek körében. De új sürgető jelleget öltött a megfizethető ellátási törvény elfogadásával, amely minden biztosítótól és állami Medicaid-programtól megköveteli, hogy fizesse az alkohol- és kábítószer-függőséggel kapcsolatos kezelést, kiterjesztve a fedezetet 32 millió olyan amerikaira, akik korábban nem rendelkeztek vele, és további 30 milliónak biztosítva egy magasabb szintű fedezetet.

Az orvostudomány területén sehol sem alapul a kezelés kevésbé a modern tudományon. A Columbia Egyetem Nemzeti Függőség- és Kábítószer-függőségi Központjának 2012-es jelentése a függőséggel kapcsolatos orvoslás jelenlegi helyzetét az 1900-as évek eleji általános orvosláshoz hasonlította, amikor a vezető orvosi egyetemek végzősei mellett kuruzslók is dolgoztak. Az Amerikai Orvosi Kamara becslése szerint az Egyesült Államok közel 1 millió orvosa közül mindössze 582-en vallják magukat függőségi specialistának. (A Columbia jelentése megjegyzi, hogy további orvosok is lehetnek, akiknek alszakterülete a függőség). A legtöbb kezelési szolgáltató a függőségi tanácsadó vagy kábítószer-használati tanácsadó minősítést viseli, amelyhez sok államban alig többre van szükség, mint érettségi bizonyítványra vagy GED-re. Sok tanácsadó maga is gyógyulófélben van. A jelentés szerint: “A függőségi kezelésre szorulók túlnyomó többsége nem kap semmi olyat, ami megközelítené a bizonyítékokon alapuló ellátást.”

Az Anonim Alkoholistákat 1935-ben alapították, amikor az agyról szóló ismeretek még gyerekcipőben jártak. Egyetlen utat kínál a gyógyuláshoz: az élethosszig tartó alkoholtól való tartózkodást. A program arra utasítja a tagokat, hogy adják fel az egójukat, fogadják el, hogy “tehetetlenek” az itallal szemben, tegyenek jóvátételt azokkal, akiket megbántottak, és imádkozzanak.

Az Anonim Alkoholisták köztudottan nehezen tanulmányozhatók. Kényszerűségből nem vezet nyilvántartást arról, hogy kik vesznek részt az összejöveteleken; a tagok jönnek-mennek, és természetesen névtelenek. Nem léteznek meggyőző adatok arról, hogy mennyire jól működik. 2006-ban a Cochrane Collaboration, egy egészségügyi kutatócsoport az 1960-as évekre visszamenőleg áttekintette a tanulmányokat, és megállapította, hogy “egyetlen kísérleti tanulmány sem bizonyította egyértelműen az AA vagy az alkoholfüggőség vagy az alkoholproblémák csökkentésére szolgáló megközelítések hatékonyságát.”

A Nagy Könyvben szerepel egy állítás, amelyet először az 1955-ben megjelent második kiadásban tettek: hogy az AA az emberek 75 százalékánál működött, akik elmentek a gyűlésekre, és “tényleg megpróbálták”. Azt írja, hogy 50 százalékuk rögtön józan lett, és további 25 százalékuk egy ideig küzdött, de végül felépült. Az AA szerint ezek az adatok a tagok tapasztalatain alapulnak.

Lance Dodes, a Harvard Medical School nyugalmazott pszichiátriaprofesszora nemrég megjelent könyvében, a The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry (A józan igazság: A 12 lépéses programok és a rehabilitációs ipar rossz tudományának megcáfolása) címűben megvizsgálta az Anonim Alkoholisták megtartási arányait, valamint az AA-tagok józanságára és aktív részvételére (a találkozók rendszeres látogatása és a programban való részvétel) vonatkozó tanulmányokat. Ezen adatok alapján az AA tényleges sikerességi arányát valahol 5 és 8 százalék közé tette. Ez csak egy durva becslés, de ez a legpontosabb, amit találtam.”

Három évig kutattam a nőkről és az alkoholról szóló könyvemet, a 2013-ban megjelent Her Best-Kept Secret: Why Women Drink-And How They Can Regain Control (A nők miért isznak – és hogyan nyerhetik vissza a kontrollt) címűt. Ez idő alatt az orvosok és pszichiáterek hitetlenkedésével találkoztam minden alkalommal, amikor megemlítettem, hogy az Anonim Alkoholisták sikerességi aránya a jelek szerint egyszámjegyű. Annyira hozzászoktunk azok beszámolóihoz, akik azt mondják, hogy az AA megmentette az életüket, hogy a program hatékonyságát hitvallásként kezeljük. Ritkán hallunk olyanoktól, akiknél a 12 lépéses kezelés nem működik. De gondoljunk csak bele: Hány hírességet tudsz felsorolni, akik ki-be járkáltak az elvonóról anélkül, hogy valaha is jobban lettek volna? Miért feltételezzük, hogy ők buktak el a programban, és nem azt, hogy a program bukott el rajtuk?

Amikor megjelent a könyvem, az Anonim Alkoholisták tucatnyi tagja azt mondta, hogy mivel megkérdőjeleztem az AA 75 százalékos sikerességi arányról szóló állítását, ártani fogok az embereknek, vagy akár meg is ölhetem őket azzal, hogy lebeszélem őket a találkozókon való részvételről. Néhányan ragaszkodtak ahhoz, hogy “tagadó alkoholista” vagyok. De a legtöbb ember, akitől hallottam, kétségbeesetten mesélt nekem az amerikai kezelési iparban szerzett tapasztalatairól. Amy Lee Coy, a From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction (A haláltól elválok: Hogyan szabadultam meg a függőségtől) című memoár szerzője elmesélte nekem, hogy 13 éves korától kezdve nyolcszor járt elvonón. “Olyan, mintha ugyanazt az antibiotikumot kapnám egy rezisztens fertőzésre – nyolcszor” – mondta nekem. “Van ennek értelme?”

Ő és számtalan más ember bízott egy olyan rendszerben, amelyről azt hitték, hogy hatékony – annak ellenére, hogy a kezelőközpontok sikerességi arányának megtalálása szinte lehetetlen: az intézmények ritkán teszik közzé az adataikat, és még a betegek elbocsátása után sem követik nyomon a betegeiket. “Sokan azt fogják mondani, hogy azok, akik befejezik a programot, “nagy sikeraránnyal” rendelkeznek, ami azt jelenti, hogy a legtöbben tartózkodnak a drogoktól és az alkoholtól, amíg ott vannak” – mondja Bankole Johnson, alkoholkutató és a Marylandi Egyetem orvosi karának pszichiátriai tanszékének vezetője. “Nos, nem viccelek.”

Az Anonim Alkoholistáknak világszerte több mint 2 millió tagja van, és az általa kínált struktúra és támogatás sok embernek segített. De ez nem elég mindenkinek. Az AA története annak a története, hogyan vert gyökeret egy kezelési megközelítés, mielőtt más lehetőségek léteztek volna, beírta magát a nemzeti tudatba, és kiszorított több tucat újabb módszert, amelyekről azóta kiderült, hogy jobban működnek.

A kezelések aprólékos elemzése, amely több mint egy évtizede jelent meg a The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches című könyvben, de még mindig az egyik legátfogóbb összehasonlításnak számít, az AA-t 48 módszer közül a 38. helyre sorolja. A lista élén az orvosi szakember által végzett rövid beavatkozások; a motivációfokozás, a tanácsadás egy formája, amelynek célja, hogy az emberek belássák a változás szükségességét; és az akamprozát, egy gyógyszer, amely enyhíti a sóvárgást. (Egy gyakran idézett 1996-os tanulmány szerint a 12 lépéses facilitáció – az egyéni terápia egy formája, amelynek célja, hogy a pácienst rávegye az AA-gyűlésekre – ugyanolyan hatékony, mint a kognitív viselkedésterápia és a motivációs beszélgetés. De ezt a Project Match nevű tanulmányt széles körben kritizálták tudományos hiányosságai miatt, beleértve a kontrollcsoport hiányát is.)

Mint szervezet, az Anonim Alkoholistáknak nincs valódi központi hatalma – minden AA-gyűlés többé-kevésbé autonóm módon működik -, és nem foglal állást a 12 lépésen kívüli kérdésekben. (Amikor kértem, hogy beszélhessek valakivel a General Service Office-tól, az AA adminisztratív központjától, az AA más kezelési módszerekkel kapcsolatos álláspontjáról, egy e-mailt kaptam, amelyben ez állt: “Az Anonim Alkoholisták nem támogatnak és nem elleneznek más megközelítéseket, és széles körben együttműködünk az orvosi szakmával”. Az iroda azt sem volt hajlandó kommentálni, hogy az AA hatékonysága bizonyított-e). Az AA-ban és az elvonóiparban azonban sokan ragaszkodnak ahhoz, hogy a 12 lépés az egyetlen megoldás, és elítélik a vényköteles gyógyszerek használatát, amelyek bizonyítottan segítenek csökkenteni az ivást.

Az alkoholproblémákkal küzdő emberek a normálisnál nagyobb arányban szenvednek mentális egészségügyi problémáktól, és kutatások kimutatták, hogy a depresszió és a szorongás gyógyszeres kezelése csökkentheti az ivást. Az AA azonban nincs felkészülve arra, hogy ezeket a problémákat kezelje – ez egy támogató csoport, amelynek vezetői nem rendelkeznek szakmai képzettséggel -, és egyes találkozók jobban elfogadják, mint mások, hogy a csoport segítségén kívül a tagoknak terápiára és/vagy gyógyszeres kezelésre is szükségük lehet.

Az AA közhelyei annyira beszivárogtak a kultúránkba, hogy sokan azt hiszik, hogy az erős ivók nem tudnak felépülni, mielőtt “elérnék a mélypontot”. Kutatók, akikkel beszéltem, azt mondják, ez olyan, mintha antidepresszánst csak azoknak ajánlanánk, akik öngyilkossági kísérletet követtek el, vagy inzulint csak akkor írnánk fel, ha a beteg cukorbeteg kómába esett. “Akár azt is mondhatnánk egy 250 kilós, kezeletlen magas vérnyomással és 300-as koleszterinszinttel rendelkező embernek: “Ne mozogjon, egyen továbbra is gyorséttermi ételeket, és mi majd hármas bypass-t adunk, ha szívrohamot kap”” – mondta nekem Mark Willenbring, egy St. Paul-i pszichiáter, aki korábban a Nemzeti Alkoholfogyasztási és Alkoholizmus Intézet kezelési és felépülési kutatásainak igazgatója volt. Felemelte a kezét. “Abszurd.”

A probléma egy része az egyméretű megközelítésünkben rejlik. Az Anonim Alkoholistákat eredetileg a krónikus, súlyos alkoholistáknak szánták – azoknak, akik valóban tehetetlenek az alkohollal szemben -, de programját azóta sokkal szélesebb körben alkalmazzák. Ma például a bírák rutinszerűen előírják az embereknek, hogy ittas vezetésért való letartóztatás után találkozókon vegyenek részt; az AA-tagok 12 százaléka bírósági utasításra van ott.

Míg az AA azt tanítja, hogy az alkoholizmus egy progresszív betegség, amely elkerülhetetlen pályát követ, addig a szövetségi finanszírozású, az Alkohol és kapcsolódó állapotok nemzeti epidemiológiai felmérése nevű felmérés adatai azt mutatják, hogy az alkoholfüggőségben szenvedők közel egyötöde alacsony kockázatú szinten, a visszaélés tünetei nélkül iszik tovább. A Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok által nemrégiben közel 140 000 felnőtt körében végzett felmérés pedig azt találta, hogy 10 nagyivóból kilenc nem függ az alkoholtól, és egy egészségügyi szakember rövid beavatkozásával képesek megváltoztatni egészségtelen szokásaikat.

Valaha binárisan gondoltunk az alkoholproblémákra – vagy kontroll alatt tartottad, vagy nem; alkoholista voltál, vagy nem -, de a szakértők ma már egy spektrumot írnak le. Becslések szerint 18 millió amerikai szenved alkoholfogyasztási zavarban, ahogy az Amerikai Pszichiátriai Társaság diagnosztikai kézikönyvének legújabb kiadása, a DSM-5 nevezi. (Az új kifejezés a régebbi alkoholfogyasztás és a jóval elavultabb alkoholizmus fogalmát váltja fel, amely évtizedek óta kiesett a kutatók kegyeiből). Az alkoholfogyasztási zavarban szenvedőknek csak mintegy 15 százaléka tartozik a spektrum súlyos végéhez. A többiek valahol az enyhe és közepesen súlyos tartományba esnek, de őket a kutatók és a klinikusok nagyrészt figyelmen kívül hagyták. Mindkét csoportnak – a keményen visszaélőknek és a mérsékeltebb mértéket öltőknek – egyénre szabottabb kezelési lehetőségekre van szükségük.”

Az Egyesült Államok már most is évente mintegy 35 milliárd dollárt költ az alkohol- és kábítószer-függőség kezelésére, ugyanakkor az erős alkoholfogyasztás évente 88 000 halálesetet okoz – beleértve az autóbalesetekből és az alkohollal összefüggő betegségekből eredő haláleseteket is. A CDC szerint ez több százmilliárd dollárba kerül az országnak az egészségügyi ellátással, a büntető igazságszolgáltatással, a gépjárműbalesetekkel és a munkahelyi termelékenység kiesésével kapcsolatos kiadásokban is. A megfizethető egészségügyi ellátásról szóló törvény által kiterjesztett lefedettséggel itt az ideje feltenni néhány fontos kérdést: Milyen kezelésekért legyünk hajlandóak fizetni? Bizonyítottan hatékonyak-e? És kiknek – csak azoknak, akik a spektrum szélsőséges végén vannak? Vagy a hatalmas, régóta figyelmen kívül hagyott középen lévőknek is?

Hogy bepillantást nyerjek abba, hogyan működik a kezelés máshol, Finnországba utaztam, egy olyan országba, amely az Egyesült Államokkal közös szesztilalmi múltra tekint vissza (az amerikai mértékletességi mozgalom által inspirált finnek 1919 és 1932 között betiltották az alkoholt) és a nagyivás kultúrájára.

A finnországi kezelési modell nagyrészt egy John David Sinclair nevű amerikai neurológus munkáján alapul. Július elején találkoztam Sinclairrel Helsinkiben. Késői stádiumú prosztatarákkal küzdött, és sűrű, fehér haját a kemoterápiára készülve rövidre nyírta. Sinclair az alkohol agyra gyakorolt hatását kutatja, mióta egyetemi hallgatóként a Cincinnati Egyetemen kísérletezett patkányokkal, akiknek hosszabb ideig alkoholt adtak. Sinclair arra számított, hogy néhány hét alkoholmentesség után a patkányok elveszítik a vágyukat az ital iránt. Ehelyett, amikor újra alkoholt adott nekik, egyhetes ivászatba kezdtek, és sokkal többet ittak, mint korábban bármikor – szerinte többet, mint amennyit patkányok valaha is képesek voltak inni.

Sinclair ezt alkoholmegvonási hatásnak nevezte, és laboratóriumi eredményei, amelyeket azóta számos más vizsgálat is megerősített, az absztinencia-alapú kezelés alapvető hibájára utaltak: a “cold turkey” csak fokozza a sóvárgást. Ez a felfedezés segített megmagyarázni, hogy miért gyakoriak a visszaesések. Sinclair egy maroknyi folyóiratban publikálta eredményeit, és az 1970-es évek elején Finnországba költözött, mert vonzotta a lehetőség, hogy a világ legjobbnak tartott alkoholkutató laboratóriumában dolgozhasson, ahol olyan különleges patkányok dolgoztak, amelyeket úgy tenyésztettek ki, hogy az alkoholt jobban szeressék, mint a vizet. A következő évtizedet az alkohol és az agy kutatásával töltötte.

Sinclair arra a meggyőződésre jutott, hogy az embereknél egy kémiai folyamat révén alakulnak ki alkoholproblémák: minden egyes alkalommal, amikor isznak, az agyban felszabaduló endorfinok megerősítenek bizonyos szinapszisokat. Minél erősebbek ezek a szinapszisok, annál valószínűbb, hogy az illető az alkoholra gondol, és végül vágyik rá – egészen addig, amíg szinte bármi kiválthatja az alkohol iránti szomjúságot, és az ivás kényszeressé válik.

Sinclair elmélete szerint, ha meg lehetne akadályozni, hogy az endorfinok elérjék célpontjukat, az agy ópiátreceptorokat, akkor fokozatosan gyengíteni lehetne a szinapszisokat, és a sóvárgás alábbhagyna. Hogy tesztelje ezt a hipotézist, opioid-antagonistákat – olyan gyógyszereket, amelyek blokkolják az ópiátreceptorokat – adott be a speciálisan tenyésztett alkoholkedvelő patkányoknak. Azt tapasztalta, hogy ha a patkányok minden alkalommal bevették a gyógyszert, amikor alkoholt kaptak, fokozatosan egyre kevesebbet ittak. Eredményeit az 1980-as évektől kezdődően szakmailag lektorált folyóiratokban publikálta.

A későbbi tanulmányok megállapították, hogy a naltrexon nevű opioidantagonista biztonságos és hatékony az emberek számára, és Sinclair elkezdett együtt dolgozni a finnországi klinikusokkal. Azt javasolta, hogy a naltrexont írják fel a betegeknek, hogy egy órával az ivás előtt vegyék be. Ahogy a sóvárgásuk csillapodik, megtanulhatják kontrollálni a fogyasztásukat. Számos klinikai vizsgálat igazolta, hogy a módszer hatékony, és 2001-ben Sinclair az Alcohol and Alcoholism című folyóiratban publikált egy tanulmányt, amelyben 78 százalékos sikerességről számolt be, ami segít a betegeknek abban, hogy heti 10 italra csökkentsék az ivást. Néhányan teljesen abbahagyták az ivást.

Meglátogattam a három magánkezelő központ egyikét, a Contral klinikákat, amelyeket Sinclair társalapított Finnországban. (Van még egy Spanyolországban.) Az elmúlt 18 évben több mint 5000 finn fordult a Contral klinikákhoz alkoholprobléma miatt. Hetvenöt százalékuknak sikerült biztonságos szintre csökkenteni a fogyasztását.

A finnek híresen zárkózottak, ezért kora reggel, még a betegek érkezése előtt kellett mennem, hogy találkozzam Jukka Keski-Pukkilával, a vezérigazgatóval. Kávét töltött, és körbevezetett a klinikán, Helsinki belvárosában. A leggyakoribb kezelés hat hónapos kognitív viselkedésterápia, egy célorientált terápiás forma, klinikai pszichológussal. A kezelés jellemzően magában foglalja a fizikális vizsgálatot, a vérvizsgálatot és a naltrexon vagy nalmefén, egy újabb, több mint két tucat országban engedélyezett opioid-antagonista felírását is. Amikor megkérdeztem, hogy mindez mennyibe kerül, Keski-Pukkila nyugtalannak tűnt. “Nos”, mondta nekem, “ez 2000 euró”. Ez körülbelül 2500 dollár – a töredéke az Egyesült Államokban a fekvőbeteg-rehabilitáció költségének, amely 28 napos tartózkodásért általában több tízezer dollárba kerül.

Amikor ezt elmondtam Keski-Pukkilának, elkerekedett a szeme. “Mit csinálnak ennyi pénzért?” – kérdezte. Felsoroltam néhányat a csúcsminőségű rehabilitációs központokban kínált kezelések közül: lovasterápia, művészetterápia, tudatossági labirintusok a sivatagban. “Ez nem hangzik tudományosnak” – mondta zavartan. Azt nem említettem, hogy egyes csupasz létesítményekben akár havi 40 000 dollárt is elkérnek, és a minimálisan képzett tanácsadók által vezetett AA-üléseken túl semmilyen kezelést nem kínálnak.

Amíg ezt a cikket kutattam, azon gondolkodtam, milyen lenne kipróbálni a naltrexont, amelyet az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal 1994-ben engedélyezett az alkoholfüggőség kezelésére. Megkérdeztem az orvosomat, hogy írna-e nekem receptet. Nem meglepő módon nemet rázott a fejével. Nekem nincs alkoholproblémám, és azt mondta, hogy nem ajánlhat gyógyszert egy “kísérlethez”. Így hát maradt az internet, ami elég egyszerű volt. Rendeltem naltrexont az interneten, és körülbelül egy héttel később kaptam egy fóliába csomagolt, 10 tablettát tartalmazó csomagot. Az ára 39 dollár volt.

Az első este fél hétkor bevettem egy tablettát. Egy órával később belekortyoltam egy pohár borba, és szinte semmit sem éreztem – semmi nyugtató hatást, semmit abból a meleg elégedettségből, ami általában a munkanapom végét és egy pihentető este kezdetét jelzi. Befejeztem a poharat, és töltöttem egy másodikat. A vacsora végére felnéztem, és láttam, hogy alig nyúltam hozzá. Soha nem találtam még ennyire érdektelennek a bort. Vajon ez csak placebohatás volt? Lehetséges. De így ment. A harmadik este, egy étteremben, ahol a férjemmel osztoztunk egy üveg boron, a pincérnő kétszer jött újratölteni a poharát; az enyémet egyszer sem. Ez még soha nem fordult elő, kivéve, amikor terhes voltam. Tíz nap elteltével azt tapasztaltam, hogy már nem vártam egy pohár bort a vacsorához. (Érdekes módon azt is tapasztaltam, hogy a szokásosnál sokkal hamarabb jóllaktam, és két kilót fogytam. Európában egy opioid-antagonistát tesztelnek a falánkságevőkön.)

Természetesen én is egy n voltam. A kísérletemet a személyes kíváncsiság vezérelte, nem a tudományos kutatás. De mindenképpen úgy éreztem, mintha valamit nem tanultam volna meg – annak az első pohárnak az élvezetét? Az iránta érzett vágyat? Mindkettő? Nem igazán tudom megmondani.

A naltrexont szedő betegeket motiválni kell, hogy továbbra is szedjék a tablettát. De Sari Castrén, az általam Helsinkiben meglátogatott Contral Klinika pszichológusa elmondta, hogy amikor a betegek kezelésre jönnek, kétségbeesetten próbálják megváltoztatni az alkohol által az életükben betöltött szerepet. Próbálkoztak már azzal, hogy nem isznak, és próbálták kontrollálni az ivást, sikertelenül – a sóvárgásuk túl erős. A naltrexonnal vagy nalmefennel azonban képesek kevesebbet inni, és az előnyök hamarosan nyilvánvalóvá válnak: jobban alszanak. Több energiájuk és kevesebb bűntudatuk van. Büszkének érzik magukat. Képesek olvasni, filmet nézni vagy játszani a gyerekeikkel az alatt az idő alatt, amíg egyébként ittak volna.”

A terápiás üléseken Castrén arra kéri a pácienseket, hogy mérlegeljék az ivás örömét az új tevékenységek élvezetével szemben, segítve őket abban, hogy belássák a változás értékét. Mégis, a naltrexon és a terápia kombinációja nem mindenkinél működik. Néhány kliens az Antabuse szedését választja, egy olyan gyógyszert, amely hányingert, szédülést és más kellemetlen reakciókat vált ki, ha ivással kombinálják. Néhány páciens pedig képtelen megtanulni, hogyan kell úgy inni, hogy ne veszítse el a kontrollt. Ezekben az esetekben (a betegek körülbelül 10 százalékánál) Castrén az alkoholtól való teljes tartózkodást ajánlja, de ezt a döntést a betegekre bízza. “A józanság az ő döntésük, a saját felfedezésük alapján” – mondta nekem.

Claudia Christian, a Los Angelesben élő színésznő (leginkább a Babylon 5 című, 1990-es évekbeli sci-fi sorozatban való szerepléséről ismert) akkor fedezte fel a naltrexont, amikor 2009-ben egy kaliforniai detoxikáló központban rábukkant a Vivitrol, a gyógyszer injekciós formájának szórólapjára. Az Anonim Alkoholistákkal és a hagyományos elvonóval is próbálkozott, sikertelenül. Utánanézett a gyógyszernek az interneten, felíratta egy orvossal, és Sinclair ajánlása szerint körülbelül egy órával azelőtt kezdte el bevenni az adagot, hogy inni akart volna. Azt mondja, a hatás olyan volt, mintha egy kapcsolót kapcsolt volna át. Hosszú évek óta először volt képes meginni egyetlen italt, és aztán abbahagyni. Azt tervezi, hogy a naltrexont határozatlan ideig szedi, és Sinclair módszerének szószólójává vált: létrehozott egy nonprofit szervezetet az erről információt keresők számára, és dokumentumfilmet készített One Little Pill címmel.

Az Egyesült Államokban az orvosok általában napi használatra írják fel a naltrexont, és azt mondják a betegeknek, hogy kerüljék az alkoholt, ahelyett, hogy arra utasítanák őket, hogy bármikor vegyék be a gyógyszert, amikor inni akarnak, ahogy Sinclair tanácsolja. A szakértők nem értenek egyet abban, hogy melyik megközelítés a jobb – Sinclair kitart amellett, hogy az amerikai orvosok nem használják ki a gyógyszerben rejlő teljes potenciált -, de úgy tűnik, hogy mindkettő működik: a naltrexon több mint egy tucat klinikai vizsgálatban csökkentette az alkoholfogyasztást, köztük a National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism által finanszírozott nagyszabású vizsgálatban, amelyet a JAMA 2006-ban publikált. Az eredményeket nagyrészt figyelmen kívül hagyták. Az Egyesült Államokban az alkoholproblémák miatt kezelt emberek kevesebb mint 1 százalékának írnak fel naltrexont vagy más olyan gyógyszert, amely bizonyítottan segít az ivás ellenőrzésében.

Hogy megértsük, miért, először meg kell értenünk a történelmet.

Az alkoholproblémák kezelésének amerikai megközelítése az országnak az alkohollal való régóta fennálló gyűlölet-szerelem kapcsolatában gyökerezik. Az első telepesek a whisky és a kemény almabor iránti nagy szomjúsággal érkeztek, és a köztársaság első napjaiban az alkohol azon kevés italok egyike volt, amelyek megbízhatóan biztonságban voltak a fertőzésektől. (Ráadásul olcsóbb is volt, mint a kávé vagy a tea.) W. J. Rorabaugh történész becslése szerint az 1770-es és az 1830-as évek között egy átlagos 15 év feletti amerikai évente legalább öt gallon tiszta alkoholt fogyasztott – ami nagyjából napi három feles kemény szesznek felel meg.

A vallási buzgalom, amelyet a nyilvános vízszűrő rendszerek bevezetése is segített, hozzájárult a mértékletességi mozgalom fellendüléséhez, amely 1920-ban a szesztilalommal tetőzött. A kísérlet 14 év után véget ért, de az általa táplált ivási kultúra – a titkolózás és az őrült tivornyázás – továbbra is fennáll.

1934-ben, közvetlenül a szesztilalom eltörlése után egy Bill Wilson nevű bukott tőzsdeügynök tántorogva érkezett egy manhattani kórházba. Wilsonról köztudott volt, hogy naponta két liter whiskyt iszik, és erről a szokásáról már többször megpróbált leszokni. Hallucinogén belladonnát kapott, ami kísérleti kezelés volt a függőségek kezelésére, és kórházi ágyából Istenhez kiáltott, hogy oldja meg az alkohol szorítását. Arról számolt be, hogy fényvillanást látott, és olyan nyugalmat érzett, amelyet korábban soha nem tapasztalt. Végleg leszokott az alkoholról. A következő évben társalapítója volt az Anonim Alkoholistáknak. Alapelveit az evangélikus Oxford Csoport hitére alapozta, amely azt tanította, hogy az emberek bűnösök, akik a gyónás és Isten segítsége által helyre tudják hozni az útjukat.

Az AA egy vákuumot töltött be az orvosi világban, amely abban az időben kevés választ tudott adni az erős ivóknak. Az Amerikai Orvosi Szövetség 1956-ban az alkoholizmust betegségnek nevezte, de az orvosok továbbra is keveset kínáltak az évtizedek óta létező standard kezelésen túl: állami pszichiátriai osztályokon vagy magán szanatóriumokban történő detoxikációt. Az Anonim Alkoholisták növekedésével a kórházak elkezdtek “alkoholizmusosztályokat” létrehozni, ahol a betegek detoxikáltak, de más orvosi kezelésben nem részesültek. Ehelyett az AA tagjai – akik a 12 lépés részeként vállalják, hogy segítenek más alkoholistáknak – megjelentek az ágy mellett, és találkozókra hívták az újonnan kijózanodottakat.

Egy Marty Mann nevű PR-szakember és korai AA-tag azon dolgozott, hogy elterjessze a csoport fő tantételét: azt, hogy az alkoholistáknak olyan betegségük van, amely miatt nem tudnak uralkodni a pián. Más szóval az ivás betegség volt, nem pedig erkölcsi hiba. Paradox módon ennek a betegségnek a gyógymódja egy sor spirituális lépés volt, amelyek egy magasabb hatalom elfogadását, “félelem nélküli erkölcsi leltárt”, “hibáink pontos beismerését” és Isten kérését követelték meg, hogy távolítson el minden jellemhibát.

Mann segített abban, hogy ezek az eszmék eljussanak Hollywoodba. Az 1945-ös The Lost Weekend (Az elveszett hétvége) című filmben egy küszködő regényíró az írói blokkját piával próbálja oldani, pusztító eredménnyel. Az 1962-ben bemutatott Days of Wine and Roses-ban Jack Lemmon az alkoholizmusba csúszik feleségével együtt, akit Lee Remick alakít. A férfi az AA-n keresztül talál segítséget, de a nő elutasítja a csoportot, és elveszíti a családját.

Mann egy E. M. Jellinek nevű fiziológussal is együttműködött. Mann szerette volna alátámasztani az AA mögötti tudományos állításokat, Jellinek pedig nevet akart szerezni magának az alkoholkutatás egyre növekvő területén. 1946-ban Jellinek közzétette egy 1600 AA-tagnak kiküldött felmérés eredményeit. Mindössze 158-an küldték vissza. Jellinek és Mann 45 olyan kérdőívet dobott ki, amelyet helytelenül töltöttek ki, további 15-öt pedig nők töltöttek ki, akiknek a válaszai annyira eltértek a férfiakétól, hogy fennállt a veszélye, hogy megnehezítik az eredményeket. Ebből a kis mintából – 98 férfi – Jellinek átfogó következtetéseket vont le az “alkoholizmus fázisairól”, amelyek közé tartozik az alkoholizmus elkerülhetetlenül egymást követő, ájulásokhoz, “meghatározhatatlan félelmekhez” és a mélypontra jutáshoz vezető tivornyák sorozata. Bár a tanulmány tele volt a tudományos alaposság hiányára vonatkozó fenntartásokkal, mégis az AA evangéliumává vált.

Jellinek azonban később megpróbált elhatárolódni ettől a munkától és az Anonim Alkoholistáktól. Elképzeléseit egy olyan grafikon illusztrálta, amely azt mutatta, hogy az alkoholisták hogyan haladnak az alkalmi ivástól a megkönnyebbülésig, a lopakodó ivásig, a bűntudatig, és így tovább, amíg el nem érik a mélypontot (“teljes vereség beismerése”), majd meg nem gyógyulnak. Ha ezen a görbén még a lefelé tartó pálya elején is meg tudta magát határozni, akkor láthatta, hogy merre tart az ivása. 1952-ben Jellinek megjegyezte, hogy az alkoholista szót elfogadták mindazok megnevezésére, akik mértéktelenül isznak. Figyelmeztetett arra, hogy a szó túlzott használata aláásná a betegség fogalmát. Később arra kérte az AA-t, hogy ne álljon az objektív kutatásra törekvő tudósok útjába.

Az AA támogatói azonban azon dolgoztak, hogy szemléletük a középpontban maradjon. Marty Mann olyan prominens amerikaiakhoz csatlakozott, mint Susan Anthony, Susan B. Anthony unokahúga; Jan Clayton, a Lassie anyukája; és kitüntetett katonatisztek, akik tanúskodtak a Kongresszus előtt. John D. Rockefeller Jr., aki egész életében antialkoholista volt, a csoport korai támogatója volt.

1970-ben Harold Hughes iowai szenátor, az AA tagja meggyőzte a kongresszust, hogy fogadják el az átfogó alkoholfogyasztás és alkoholizmus megelőzéséről, kezeléséről és rehabilitációjáról szóló törvényt. A törvény az Alkoholfogyasztással és Alkoholizmussal foglalkozó Nemzeti Intézet létrehozására szólított fel, és az alkoholizmus tanulmányozására és kezelésére külön finanszírozást irányzott elő. A NIAAA viszont finanszírozta Marty Mann nonprofit érdekvédelmi csoportját, a Nemzeti Alkoholizmus Tanácsot (National Council on Alcoholism) a nyilvánosság felvilágosítása érdekében. A nonprofit szervezet az AA meggyőződésének szócsövévé vált, különösen az absztinencia fontosságának, és időnként azon dolgozott, hogy elnyomja az ezeket a meggyőződéseket megkérdőjelező kutatásokat.

1976-ban például a Rand Corporation közzétett egy tanulmányt több mint 2000 férfiról, akik 44 különböző, az NIAAA által finanszírozott kezelési központ páciensei voltak. A jelentés megállapította, hogy 18 hónappal a kezelés után a férfiak 22 százaléka ivott mérsékelten. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy lehetséges, hogy egyes alkoholfüggő férfiak visszatérjenek a kontrollált iváshoz. A Nemzeti Alkoholizmus Tanács kutatói azzal vádolták, hogy a hír arra készteti az alkoholistákat, hogy tévesen azt higgyék, biztonságosan ihatnak. A NIAAA, amely a kutatást finanszírozta, visszautasította azt. Rand megismételte a vizsgálatot, ezúttal egy négyéves időszakot vizsgálva. Az eredmények hasonlóak voltak.

A Hughes-törvény elfogadása után a biztosítók elkezdték az alkoholizmust betegségként elismerni és fizetni a kezelést. A profitorientált rehabilitációs intézmények országszerte elterjedtek, ami egy több milliárd dolláros iparág kezdetét jelentette. (Hughes maga is kezelési vállalkozó lett, miután visszavonult a szenátusból). Ha Betty Ford és Elizabeth Taylor kijelenthette, hogy alkoholista, és segítséget kérhetett, akkor az alkoholfogyasztással küzdő átlagemberek is megtehették ezt. Ma több mint 13 000 rehabilitációs intézmény működik az Egyesült Államokban, és ezek 70-80 százaléka a 12 lépést követi Anne M. Fletcher, az Inside Rehab című, a kezelési iparágat vizsgáló 2013-as könyv szerzője szerint.

A probléma az, hogy a 12 lépéses megközelítésben semmi sem támaszkodik a modern tudományra: sem a jellemépítés, sem a kemény szeretet, sem a szokásos 28 napos rehabilitációs tartózkodás.

Marvin D. Seppala, a minnesotai Hazelden Betty Ford Alapítvány, az ország egyik legrégebbi fekvőbeteg-rehabilitációs intézetének főorvosa leírta nekem, hogyan vált a 28 nap a normává: “1949-ben az alapítók megállapították, hogy körülbelül egy hétbe telt, amíg a detoxikáció megtörtént, egy másik hétbe, amíg magához tértek, így tudták, mire készülnek, és néhány hét után már jól voltak, és stabilak voltak. Így alakult ki a 28 nap. Nincs benne semmi varázslat.”

Tom McLellan, a Pennsylvaniai Egyetem orvosi karának pszichológiaprofesszora, aki az Egyesült Államok helyetteseként szolgált. drogcár helyettese volt, és az Egészségügyi Világszervezet tanácsadója, azt mondja, hogy bár az AA és más, a viselkedés megváltoztatására összpontosító programok értékesek, nem foglalkoznak azzal, amit ma már tudunk az ivás biológiájáról.

Az alkohol az agy számos területére hat, így bizonyos szempontból összetettebb, mint az olyan drogok, mint a kokain és a heroin, amelyek az agynak csak egy területét célozzák. Más hatások mellett az alkohol növeli a GABA (gamma-aminovajsav) mennyiségét, egy olyan vegyi anyagét, amely lassítja az idegrendszeri aktivitást, és csökkenti a glutamát áramlását, amely aktiválja az idegrendszert. (Ezért van az, hogy az ivás hatására ellazulhatsz, levetheted a gátlásaidat, és elfelejtheted a gondjaidat.) Az alkohol arra is készteti az agyat, hogy dopamint szabadítson fel, egy olyan vegyi anyagot, amely az élvezethez kapcsolódik.

Az erős alkoholfogyasztók agya azonban idővel úgy alkalmazkodik a folyamatos alkoholáramláshoz, hogy kevesebb GABA-t és több glutamátot termel, ami szorongást és ingerlékenységet eredményez. A dopamintermelés is lelassul, és az illető kevesebb örömet szerez a mindennapi dolgoktól. Ezek a változások együttesen fokozatosan döntő változást eredményeznek: ahelyett, hogy az illető azért iszik, hogy jól érezze magát, végül azért iszik, hogy elkerülje a rossz érzést. Az alkohol károsítja a prefrontális kéregállományt is, amely a kockázatok megítéléséért és a viselkedés szabályozásáért felelős – ez az egyik oka annak, hogy egyesek akkor is folytatják az ivást, amikor rájönnek, hogy a szokás tönkreteszi az életüket. A jó hír az, hogy a károk visszafordíthatók, ha képesek kontroll alatt tartani a fogyasztásukat.

Az ikrekkel és örökbefogadott gyermekekkel végzett tanulmányok azt sugallják, hogy az ember alkoholfogyasztási zavarra való érzékenységének körülbelül fele örökletes, és hogy a szorongás, a depresszió és a környezet – amelyeket az Anonim Alkoholisták és az elvonók sokan “külső problémáknak” tartanak – szintén szerepet játszanak. A tudomány még mindig nem tudja teljesen megmagyarázni, hogy egyes nagyivók miért válnak fiziológiailag függővé az alkoholtól, mások pedig miért nem, vagy hogy egyesek miért épülnek fel, míg mások miért bukdácsolnak. Nem tudjuk, hogy mennyi ivás szükséges ahhoz, hogy az agyban jelentős változásokat okozzon, vagy hogy az alkoholfüggő emberek agya valamilyen módon eltér-e a “normális” agytól. Azt viszont tudjuk, mondja McLellan, hogy “az alkoholfüggők agya nem olyan, mint a nem alkoholfüggőké.”

Bill Wilsonnak, az AA alapító atyjának igaza volt, amikor 80 évvel ezelőtt hangsúlyozta, hogy az alkoholfüggőség betegség, nem pedig erkölcsi hiba. Akkor miért kezeljük olyan ritkán orvosilag? Ezt a kérdést már sokszor hallottam kutatók és klinikusoktól. “Az alkohol- és kábítószer-használati zavarok az orvostudomány területe” – mondja McLellan. “Ez nem a papok birodalma.”

Amikor a Hazelden kezelőközpont 1949-ben megnyílt, öt célt hirdetett a páciensei számára: viselkedj felelősségteljesen, vegyél részt a 12 lépésről szóló előadásokon, ágyazz be, maradj józan, és beszélgess más betegekkel. A Hazelden honlapja még ma is azt állítja:

Az alkoholfüggő emberek titkolózók, egocentrikusak és haraggal teli emberek lehetnek. Válaszul a Hazelden alapítói ragaszkodtak ahhoz, hogy a betegek foglalkozzanak a mindennapi élet részleteivel, meséljék el történeteiket, és hallgassák meg egymást … Ez egy bátorító felfedezéshez vezetett, amely a minnesotai modell egyik sarokkövévé vált: Az alkoholisták és a szenvedélybetegek segíthetnek egymásnak.

Ez lehet, hogy bátorító, de nem tudomány. Amikor az 1970-es években az elvonóipar terjeszkedni kezdett, a profitmotívumok szépen illeszkedtek az AA azon nézetéhez, hogy a tanácsadást olyan emberek nyújthatják, akik maguk is küzdöttek a függőséggel, nem pedig magasan képzett (és jól fizetett) orvosok és mentálhigiénés szakemberek. Az orvostudomány vagy a tanácsadás egyetlen más területe sem tesz ilyen engedményeket.

A függőségi tanácsadók számára nincs kötelező nemzeti minősítő vizsga. A Columbia Egyetem 2012-es, az addiktológiai orvoslásról szóló jelentése megállapította, hogy csak hat állam írja elő, hogy az alkohol- és kábítószer-függőségi tanácsadóknak legalább alapdiplomával kell rendelkezniük, és csak egy állam, Vermont követeli meg a mesterdiplomát. Tizennégy államban egyáltalán nem volt engedélyköteles – még egy GED vagy egy bevezető tanfolyam sem volt szükséges -, és mégis a tanácsadókat gyakran hívja fel az igazságszolgáltatás és az orvosi testületek, hogy szakértői véleményt adjanak ügyfeleik gyógyulási esélyeiről.

Mark Willenbring, a St. Paul-i pszichiáter összerezzent, amikor ezt említettem. “Mi a baj azzal – kérdezte tőlem költői módon -, hogy olyan emberek, akiknek nincs képzettségük vagy tehetségük – azon kívül, hogy felépülő alkoholisták -, olyan szakemberként kapnak engedélyt, akik döntési jogkörrel rendelkeznek arról, hogy bebörtönöznek-e vagy elveszítik-e az orvosi engedélyüket?

“A történelem – és a jelenlegi állapot – nagyon, nagyon lehangoló” – mondta Willenbring.

Az alkoholfogyasztási zavar kezelésére szolgáló gyógyszerek kutatásának üteme talán még rosszabb. Az FDA eddig mindössze három gyógyszert hagyott jóvá: Az Antabuse, a gyógyszer, amely az alkohollal együtt szedve hányingert és szédülést okoz; az akamprozát, amelyről kimutatták, hogy segít a sóvárgás csillapításában; és a naltrexon. (Létezik még a Vivitrol, a naltrexon injektálható formája.)

Reid K. Hester pszichológus, az albuquerque-i Behavior Therapy Associates, egy pszichológusokból álló szervezet kutatási igazgatója szerint az Egyesült Államokban régóta ellenállnak annak a gondolatnak, hogy az alkoholfogyasztási zavar gyógyszerekkel kezelhető. Egy rövid ideig a DuPont, amely a naltrexon szabadalmát birtokolta, amikor az FDA 1994-ben engedélyezte az alkoholfüggőség kezelésére, fizetett Hesternek, hogy orvosi konferenciákon beszéljen a gyógyszerről. “A reakció mindig az volt, hogy ‘Hogy adhatsz az alkoholistáknak gyógyszert?’. ” – emlékszik vissza.

Hester szerint ez a hozzáállás még az 1950-es és 60-as évekből származik, amikor a pszichiáterek rendszeresen felírták a súlyos alkoholistáknak a váliumot és más nyugtatókat, amelyek nagy visszaélési potenciállal rendelkeztek. Sok beteg mind a piától, mind a benzodiazepinektől függővé vált. “Úgy néztek rám, mintha a Valley of the Dolls 2.0-t reklámoznám” – mondja Hester.

Van némi előrelépés: a Hazelden központ 2003-ban kezdett naltrexont és akamprozátot felírni a betegeknek. De ezzel a Hazelden úttörőnek számít a rehabilitációs központok között. “Mindenki elfogult” – mondta nekem Marvin Seppala, a főorvos. “Őszintén azt hittem, hogy az AA az egyetlen módja annak, hogy bárki is kijózanodjon, de megtanultam, hogy tévedtem.”

Stephanie O’Malley, a Yale klinikai pszichiátriai kutatója, aki több mint két évtizede tanulmányozza a naltrexon és más gyógyszerek alkalmazását az alkoholfogyasztási zavarok kezelésére, azt mondja, hogy a naltrexon korlátozott alkalmazása “zavarba ejtő.”

“Soha nem volt olyan kampány ezért a gyógyszerért, amely azt mondta: “Kérdezze meg orvosát”” – mondja. “Soha semmilyen kísérlet nem történt a fogyasztók elérésére.” Kevés orvos fogadta el, hogy az alkoholfogyasztási rendellenességet tablettával lehet kezelni. És most, hogy a naltrexon olcsó generikus formában is elérhető, a gyógyszergyártó cégeket kevéssé ösztönzi a népszerűsítése.

Egy nemrégiben készült tanulmányban O’Malley úgy találta, hogy a naltrexon hatékony a fogyasztás korlátozásában a főiskolás korú ivók körében. A gyógyszer segített az alanyoknak abban, hogy ne lépjék túl a törvényes mérgezési küszöböt, a 0,08 százalékos véralkoholszintet. A naltrexon azonban nem csodaszer. Még nem tudjuk, hogy kinek hat a legjobban. Más gyógyszerek segíthetnek a hiányosságok pótlásában. O’Malley és más kutatók például megállapították, hogy a dohányzásról leszoktató vareniklin ígéretesnek bizonyult az alkoholfogyasztás csökkentésében. Ugyanígy a topirimát, egy görcsoldó gyógyszer, és a baclofen, egy izomlazító. “Néhány ilyen gyógyszert meg kellene fontolni az alapellátó rendelőkben” – mondja O’Malley. “És egyszerűen nem.”

Augusztus végén meglátogattam az Alltyr-t, a Willenbring által alapított klinikát St. Paulban. Itt J.G. végül segítséget talált.

Az elvonón töltött időszakok után J.G. tovább kereste a 12 lépéses programok alternatíváit. Olvasott a baclofenről, és arról, hogy hogyan enyhítheti mind a szorongást, mind az alkohol utáni sóvárgást, de az orvosa nem írta fel neki. Kétségbeesésében J.G. egy chicagói pszichiáterhez fordult, aki anélkül írta fel neki a baclofen receptjét, hogy valaha is találkozott volna vele személyesen, és végül felfüggesztette az engedélyét. Aztán 2013 végén J.G. felesége rábukkant Alltyr weboldalára, és 20 percre az ügyvédi irodájától felfedezte az alkohol- és kábítószer-használati zavarok kezelésének országosan ismert szakértőjét.

J.G. most 12 hetente egyszer jár Willenbringhez. Ezeken az üléseken Willenbring ellenőrzi J.G. alvási szokásait, és újratölti a baclofen receptjét (Willenbring ismerte a baclofennel és az alkohollal kapcsolatos tanulmányokat, és egyetértett azzal, hogy ez egy életképes kezelési lehetőség), és időnként felírja a Valiumot a szorongására. J.G. mostanában egyáltalán nem iszik, bár nem zárja ki, hogy a jövőben néha-néha megiszik egy sört.

Beszéltem egy másik Alltyr-pácienssel is, Jean-nel, egy ötvenes évei végén járó minnesotai virágtervezővel, aki akkoriban havonta háromszor-négyszer járt Willenbringhez, de azóta néhány havonta egyszerre csökkentette. “Valójában alig várom, hogy elmenjek” – mondta nekem. 50 évesen Jean (aki kérte, hogy a középső nevén nevezzék meg) átesett egy nehéz költözésen és karrierváltáson, és napi egy üveg vörösborral kezdte csillapítani a bánatát. Amikor Jean tavaly bevallotta szokását az orvosának, függőségi tanácsadóhoz irányították. Az első ülés végén a tanácsadó diagnózist adott Jean-nak: “Maga alkoholista” – mondta neki, és azt javasolta, hogy járjon el az AA-hoz.

Az egész ötlet kellemetlenül érintette Jean-t. Hogyan javulhattak meg az emberek azáltal, hogy életük legrosszabb pillanatait mesélték el idegeneknek? Mégis elment. Minden tag története rosszabbnak tűnt, mint az előző: Az egyik férfi egy telefonpóznának ütközött a kocsijával. Egy másik a bántalmazó ájulásairól számolt be. Az egyik nőt az a bűntudat gyötörte, hogy magzati alkoholszindrómás gyermeke született. “Mindenki az “alkoholista agyáról” beszélt, és arról, hogy a “betegségük” hogyan késztette őket viselkedésre” – mesélte Jean. Ő nem tudott azonosulni. Nem hitte, hogy a pinot noir iránti vonzódása betegség, és idegenkedett azoktól a soroktól, amelyeket az emberek a Nagy Könyvből olvastak fel: “Azt hittük, hogy találunk egy lágyabb, könnyebb utat” – idézték. “De nem sikerült.”

Kétségtelenül, gondolta Jean, a modern orvostudománynak a segítség egy aktuálisabb formáját kell kínálnia.

Akkor talált rá Willenbringre. A vele való foglalkozások során beszél a zavaró emlékekről, amelyek szerinte hozzájárultak ahhoz, hogy felgyorsult az ivás. Alkalmanként ivott egy-egy pohárral; Willenbring ezt “kutatásnak” nevezi, nem pedig “visszaesésnek”. “Nincs lekicsinylés, nincsenek címkék, nincs ítélkezés, nincs könyv, amit magaddal kell cipelned, nem veszik el a “medálodat”” – mondja Jean, utalva a zsetonokra, amelyeket az AA tagjai kapnak, ha elérnek bizonyos mérföldköveket a józanságban.

A kezelésében Willenbring a viselkedéses megközelítések és a gyógyszeres kezelés keverékét alkalmazza. A mérsékelt ivás nem minden páciens számára lehetséges, és számos tényezőt mérlegel, amikor eldönti, hogy ajánlja-e az élethosszig tartó absztinenciát. A súlyos alkoholfogyasztási zavarban szenvedő betegek esetében nem valószínű, hogy a mértékletességet tekinti célnak. (A DSM-5 szerint a súlyos kategóriába tartozó betegeknél a zavar hat vagy több tünete jelentkezik, mint például a szándékoltnál gyakran több alkoholt fogyasztanak, fokozott tolerancia, sikertelen próbálkozások a csökkentésre, sóvárgás, kötelezettségek elmulasztása az ivás miatt, és az ivás folytatása a negatív személyes vagy társadalmi következmények ellenére). Nem hajlamos mértékletességet javasolni azoknak a betegeknek sem, akiknek hangulati, szorongásos vagy személyiségzavarai vannak; krónikus fájdalmakkal küzdenek; vagy szociális támogatás hiányában szenvednek. “A kezelést aszerint tudjuk biztosítani, hogy a betegek milyen stádiumban vannak” – mondta Willenbring. Ez radikális eltérés attól, hogy mindenkinek ugyanazt a receptet adjuk ki.

Az, hogy nehéz meghatározni, mely betegek alkalmasak a mérsékelt kezelésre, fontos figyelmeztetés. De az absztinencia, mint a kezelés egyetlen érvényes céljának hirdetése valószínűleg visszatartja az enyhe vagy közepes alkoholhasználati zavarral küzdő embereket attól, hogy segítséget kérjenek. A kilátás, hogy soha többé nem isznak egy kortyot sem, enyhén szólva is ijesztő. Ez társadalmi költségekkel jár, és még az egészségre nézve is rosszabb lehet, mint a mérsékelt alkoholfogyasztás: kutatások szerint napi egy-két ital fogyasztása csökkentheti a szívbetegségek, a demencia és a cukorbetegség kockázatát.

Sokak számára azonban a nem absztinens gyógyulás gondolata ellenszenves.

Senki sem tudja ezt jobban, mint Mark és Linda Sobell, akik mindketten pszichológusok. Az 1970-es években a házaspár Dél-Kaliforniában egy 20 betegből álló csoporttal végzett vizsgálatot, akiknél alkoholfüggőséget diagnosztizáltak. Tizenhét ülés során megtanították a pácienseknek, hogyan ismerjék fel a kiváltó okokat, hogyan utasítsák vissza az italokat, és egyéb stratégiákat tanítottak nekik, hogy biztonságosan tudjanak inni. A két évvel későbbi utóvizsgálat során a betegeknek kevesebb napjuk volt erős alkoholfogyasztással, és több olyan napjuk volt, amikor nem ittak, mint annak a 20 alkoholfüggő betegnek a csoportjának, akiknek azt mondták, hogy teljesen tartózkodjanak az ivástól. (Mindkét csoport a szokásos kórházi kezelésben részesült, amely csoportterápiát, Anonim Alkoholisták találkozóit és gyógyszereket tartalmazott.) Sobellék eredményeiket szakmailag lektorált folyóiratokban publikálták.

1980-ban a Torontói Egyetem felvette a házaspárt, hogy a tekintélyes Addiktológiai Kutatási Alapítványnál végezzenek kutatásokat. “Nem a hagyományok megkérdőjelezését tűztük ki célul – mondta nekem Mark Sobell. “Csak azt tűztük ki célul, hogy jó kutatást végezzünk.” Nem mindenki látta ezt így. 1982-ben az absztinencia hívei a Science című folyóiratban támadták Sobelléket; az egyik szerző, egy Irving Maltzman nevű UCLA-pszichológus később azzal vádolta őket, hogy meghamisították az eredményeiket. A Science cikke széleskörű figyelmet kapott, többek között a The New York Times is beszámolt róla, és a 60 Minutes című műsorban is szerepelt.

A következő néhány évben az Egyesült Államokban és Kanadában négy vizsgálóbizottság tisztázta a házaspárt a vádak alól. Vizsgálataik pontosak voltak. De a felmentéseknek alig volt hatása, mondta Mark Sobell: “Talán egy bekezdés az újság 14. oldalán”.

A néhai G. Alan Marlatt, a Washingtoni Egyetem elismert függőségkutatója az American Psychologist 1983-as cikkében kommentálta a vitát. “Annak ellenére, hogy a betegségmodell alaptételei tudományosan még nem igazoltak” – írta Marlatt – “a betegségmodell hívei továbbra is ragaszkodnak ahhoz, hogy az alkoholizmus egy egységes rendellenesség, egy progresszív betegség, amelyet csak teljes önmegtartóztatással lehet ideiglenesen megállítani.”

Ami 32 évvel később megdöbbentő, az az, hogy milyen keveset változott.”

Sobellék az 1990-es évek közepén visszatértek az Egyesült Államokba, hogy a floridai Fort Lauderdale-ben található Nova Southeastern Egyetemen tanítsanak és kutassanak. Egy klinikát is vezetnek. Akárcsak Willenbring Minnesotában, ők is azon kisszámú, többnyire nagyvárosokban dolgozó kutatók és klinikusok közé tartoznak, akik segítenek egyes betegeknek megtanulni mértékkel inni.

“Ragaszkodunk ehhez a mindenre egyformán alkalmas elmélethez, még akkor is, ha egy személynek csak kis problémája van” – mondta nekem Mark Sobell. “Az elképzelés az, hogy ‘Nos, lehet, hogy most ilyen ember vagy, de ez az, ahová ez vezet, és csak egyféleképpen lehet megoldani’. ” Sobell szünetet tartott. “De 50 évnyi kutatás azt mondja, hogy nagy valószínűséggel ez nem így van. Meg tudjuk változtatni az irányt.”

Finnországi látogatásom során interjút készítettem P.-vel, a Contral Klinika egykori betegével, aki a magánéletének védelme érdekében megkért, hogy csak a vezetékneve kezdőbetűjét használjam. Elmondta, hogy évekig mértéktelenül ivott, néha akár 20 italt is megivott egyszerre. A 38 éves orvos és egyetemi kutató józanul szelíd modorúnak írja le magát. Amikor azonban részeg volt, “olyan volt, mintha valami primitív ember vette volna át az irányítást.”

A felesége talált egy Contral klinikát az interneten, és P. beleegyezett, hogy elmegy. Az első naltrexonadagjától kezdve másképp érezte magát – először érezte magát a fogyasztása fölötti kontroll alatt. P. azt tervezi, hogy élete végéig naltrexont fog használni. Havonta kétszer, talán háromszor iszik. Amerikai mércével mérve ezek az epizódok dőzsölésnek számítanak, mivel néha ötnél több italt is megiszik egy ültő helyében. De ez meredek csökkenés ahhoz a havi 80 italhoz képest, amit a kezelés megkezdése előtt fogyasztott – és finn szemmel nézve ez siker.

Sari Castrén, a pszichológus, akivel a Contralban találkoztam, azt mondja, hogy az ilyen pályák a szabályosak a páciensei körében. “Segíteni nekik, hogy megtalálják ezt az utat, nagyon kifizetődő” – mondja. “Ez egy lágyabb módja annak, hogy a függőségre tekintsünk. Nem kell annyira fekete-fehérnek lennie.”

J.G. egyetért. Azt mondja, sokkal magabiztosabbnak és stabilabbnak érzi magát, mint amikor ivott. Alkalmanként sikeresen ivott mértékkel, anélkül, hogy másnap elvesztette volna a kontrollt vagy a vágyat, hogy többet fogyasszon. De egyelőre elégedett azzal, hogy nem iszik. “Nagy kockázatnak érzem” – mondja. És most nagyobb a tét – a lánya 2013 júniusában született, körülbelül hat hónappal azelőtt, hogy rátalált Willenbringre.

A megfizethető egészségügyi ellátás kiterjesztése arra késztethet bennünket, hogy újragondoljuk, hogyan kezeljük az alkoholfogyasztási rendellenességet? Ezt még meg kell várni. Az Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma, a törvény elsődleges ügyintézője jelenleg a kezelések értékelésén dolgozik. A jogszabály azonban nem határozza meg azt a folyamatot, amely eldönti, hogy mely módszereket kell jóváhagyni, így az államok és a biztosítótársaságok maguk határozzák meg a saját szabályaikat. Hogy hogyan hozzák meg ezeket a döntéseket, az még vita tárgya.

Mégis a terület számos vezetője bizakodó – köztük Tom McLellan, a Pennsylvaniai Egyetem pszichológusa. Optimizmusa különösen megrendítő: 2008-ban kábítószer-túladagolásban elvesztette fiát. “Ha én nem tudnám, mit tegyek a gyerekemért, amikor én ismerem ezeket a dolgokat, és szakértők vesznek körül, honnan a fenéből tudná egy tanár vagy egy építőmunkás?” – kérdezi. McLellan szerint az amerikaiaknak jobbat kell követelniük, ahogyan a mellrák, a HIV és a mentális betegségek esetében is tették. “Ez egy kötelező juttatás lesz, és a biztosítótársaságok olyan dolgokért akarnak majd fizetni, amelyek működnek” – mondja. “A változás elérhető közelségben van.”