Discussion
Ez a tanulmány azt találta, hogy még tapasztalt operátorok alkalmazása esetén is a caudalis epidurális injekciókat sokkal kevésbé pontosan helyezik el, mint a lumbalis epidurális injekciókat (64% v 93%). Továbbá a caudalis epidurális injekciók jelentős része még akkor is rossz helyre kerül, ha valószínűsíthetően helyesen helyezik el, ami hamis bizalomhoz vezet. A legnagyobb aggodalomra az ad okot, hogy a véletlen intravénás injekciók észrevétlenül maradhatnak. Ez fontos helyi érzéstelenítő alkalmazása esetén, mivel még kis adag helyi érzéstelenítő alkalmazása esetén is előfordulhatnak görcsök és ritmuszavarok. A caudalis megközelítés nagyobb valószínűséggel eredményez intravénás injekció elhelyezést, mint az ágyéki megközelítés (6-9%).23
A sikerességet előre jelző tényezők beteg, kezelő és technikai tényezőkre oszthatók. A betegtényezők közül az elhízás volt az egyetlen olyan befolyásoló tényező a helyezés pontosságára, amely statisztikailag szignifikáns volt mindkét módszer esetében (OR 0,23 v 0,47 a caudalis v lumbalis sikerességre BMI >30 esetén). A BMI magasabb volt ebben a vizsgálatban, mint az általános populációban, ami a különböző hát- és lábbetegségekben szenvedő betegeknél megfigyelhető magasabb inaktivitási szintet tükrözi. Úgy tűnt, hogy a kezelői fokozat előre jelzi a siker esélyét, bár a kumulatív tapasztalat nem. Lehetséges, hogy amint elegendő klinikai tapasztalatot szereztek a technika elsajátításához, a folyamatos tapasztalat egyre fontosabbá válik. Az eredményeket könnyen befolyásolhatja a nehéz esetek kis száma.
Módszertanunkat több szempontból is lehet kritizálni. Az epidurális tér standardizált megközelítését a csoport nem alkalmazta. Ennek oka az volt, hogy egy ilyen pragmatikus vizsgálatban, mint ez, úgy gondoltuk, hogy a legjobb, ha azt a technikát alkalmazzuk, amelyet az egyén a szokásos klinikai gyakorlatában a legjobban ismer. Minden megközelítés azonban standard megközelítés volt.45 Nem használtuk a korábban leírt “whoosh” tesztet a pontosság javítása érdekében, a vénás légembólia kockázata miatt.89 A használt felszerelés a csoport által összességében előnyben részesített felszerelést képviseli, és hasonló volt az Egyesült Királyság többi részén használt felszereléshez. Ezt azután mindkét megközelítéshez szabványosították. A személyzet létszáma miatt a röntgenvizsgálat eredményének független értékelése nem volt lehetséges. Azonban minden résztvevő kezelőt megtanítottak arra, hogyan ismerjék fel az epidurogrammokat. Ha bármilyen kétség merült fel, akkor egy lemezt készítettek, amelyet később a csoport megvizsgálhatott. Nincs tudomásunk arról, hogy az epidurogrammokra létezik elismert pontozási rendszer. Ez segíthetett volna a megbízhatóság javításában.
Ezzel kapcsolatban több korábbi tanulmány is készült. Egyetlen tanulmány sem vizsgálta azonban az elhelyezést befolyásoló potenciális betegfaktorokat. A legfontosabb tanulmány egy 334 betegen végzett prospektív vizsgálat volt.3 Ez megállapította, hogy a caudalis epidurális injekciók 25%-át és a lumbalis epidurális injekciók 30%-át helytelenül helyezték el. A helytelen helyezés fő meghatározó tényezőjeként a fájdalmat használták; a levegő injekció azonban lehet fájdalommentes, még akkor is, ha rossz helyre kerül. Az intravascularis caudalis injekciók előfordulása 6,4% volt. Nem világos, hogy az ágyéki megközelítés során a levegővel szembeni ellenállás folyamatos elvesztését alkalmazták-e, vagy csupán akkor, amikor már azonosították a helyet. Az utóbbi módszer sok helytelen helyezést eredményezett volna. Az elhízást lehetséges tényezőként azonosították, bár ezt nem számszerűsítették. Renfrew és munkatársai megállapították, hogy a caudalis injekciók sikerességi aránya 61% volt,2 és ez összefüggött a tapasztalattal, bár más lehetséges tényezőket nem vizsgáltak. Mi hasonló előfordulási gyakoriságot találtunk tapasztalt operátoroknál. El Khoury és munkatársai úgy találták, hogy a helytelen helyezés előfordulása fluoroszkópiával és kontrasztanyaggal 2,5%-ra csökkent, és azt javasolták, hogy a caudalis megközelítéssel mindig fluoroszkópiát végezzünk.10 Ezt mi is támogatjuk. Az ágyéki epidurális injekciók esetében Fredman és munkatársai 89%-os helyes beültetési arányt találtak.11 Ez azonban olyan betegeknél történt, akiknél a hátműtét sikertelen volt, amikor az epidurális tér erősen abnormális lehetett. Így a mi 93%-os eredményünk valószínűleg reprezentatív más központok eredményeihez képest.
Ezért úgy gondoljuk, hogy a caudalis, de nem a lumbalis epidurális injekciók esetében rutinszerűen fluoroszkópiát és kontrasztanyag-injekciót kell alkalmazni. Ez az intravénás behelyezés helyének és hiányának meghatározására szolgál. Az elhízott betegeket (BMI >30) ideális esetben mindig mindkét megközelítéssel szűrni kell. A caudalis injekciók hatékonyságát vizsgáló vizsgálatok eredményeit óvatosan kell értelmezni, ha nem alkalmaztak fluoroszkópiát. Ha jövőbeli vizsgálatokat terveznek caudalis epidurális injekciókkal vagy elhízott betegekkel, mindig fluoroszkópiát kell végezni. Ennek jelentős tervezési és költségvonzata van.