Diszkusszió
Megállapítottuk, hogy a bal oldali frontális fókuszú epilepsziás betegeknél szignifikánsan gyakoribbak az ictalis, nem beszédes vokalizációk, mint a jobb oldali frontális fókuszú betegeknél.
A frontális lebeny epilepsziában (FLE) csak egy tanulmány említette az ictalis vokalizáció lateralizációs különbségeit. Bancaud és Talairach 210 FLE-s beteg adatait vizsgálva megállapította, hogy a vokalizáció a domináns alsó homlokgyrusból kiinduló rohamokra jellemző.6 Ezt a megállapítást azonban csak egy táblázatban említették, anélkül, hogy meghatározták volna az ictalis vokalizáció relatív gyakoriságát vagy lateralizációs értékét. Ráadásul ezek az adatok személyes megállapításokon alapultak, vak vizsgálók nélkül. Ebben a vizsgálatban a vokalizáció a kiegészítő motoros területről és az elülső cinguláris gyrusból kiinduló rohamok kiemelkedő jellemzője is volt; a lateralizációs különbségekről azonban nem számoltak be. Egy másik, 16 FLE-s beteggel foglalkozó tanulmány3 nem talált összefüggést a lateralizáció és a vokalizáció között; azonban nem tettek különbséget a PIV és a motoros vagy vegetatív ictalis aktivitásból eredő hangok között. Gabr és munkatársai azt találták, hogy a domináns fókuszú TLE-s betegeknek gyakrabban volt ictalis vokalizációjuk, mint a nem domináns fókuszú betegeknek (62%v 37%), de ez a tendencia nem volt szignifikáns.1
A vokalizáció lateralizációja mellett néhány fiziológiai érv szól. A vokalizációt két homloklebenyi terület közvetlen elektromos ingerlésével lehetett kiváltani. A Broca-területet stimulálva a leggyakoribb válasz a nyelvi produkció zavarása7; néhány esetben azonban a Broca-területről és a kontralaterális Broca-homológ területről is elő lehetett idézni vokalizációt.8 A kiegészítő motoros terület stimulálásakor a domináns, mint a nem domináns kiegészítő motoros területen gyakrabban jelentkezett vokalizáció.910 A bal kiegészítő motoros terület infarktusát vagy eltávolítását követő afáziás tünetek jelenléte is alátámasztja a terület hangképzésben való lateralizált részvételét.1112 Automatikus beszéd során a domináns kiegészítő motoros terület kifejezettebb hyperperfúziót mutat, mint a nem domináns terület.13 Ráadásul a hangképzés lateralizációja nem specifikus emberi jelenség; úgy tűnik, hogy az ember alatti gerinceseknél a hangképzésben a bal félteke dominál.14
Az ictalis vokalizáció lateralizációjának mechanizmusát nem tudjuk megmagyarázni. A klinikai manifesztációk és a roham eredetének pontos helye közötti kapcsolat általában problematikus FLE-ben, mivel a roham gyorsan terjed a szomszédos vagy távoli kéregbe, vagy akár a kontralaterális frontális lebenybe is.15 Következésképpen számos ictalis manifesztáció a roham terjedésének eredménye lehet.3 Ezt a korlátozást szem előtt tartva két területre, a Broca- és a kiegészítő motoros területekre gyanakodhatunk a PIV létrehozásában. Ezek a területek lateralizált és nem lateralizált jellegzetességeket mutatnak a hangképzés generálásában. A PIV-ben szenvedő betegeinknél az epileptogén fókusz dorsolaterális lokalizációjának tendenciája, valamint Bancaud és Talairach eredményei felvethetik annak lehetőségét, hogy a PIV lateralizációját FLE-ben elsődlegesen a Broca régió aktivációja okozhatja.
Noha a PIV és a motoros és vegetatív rohamtevékenységből származó hangok megkülönböztetésének lehetnek szubjektív elemei, elegendő megfigyelők közötti egyezést találtunk. Ez a szemantikailag nehezen kifejezhető megkülönböztetés összehasonlítható a dystonikus versus tonikus testtartás, a fejverzió versus fejferdülés,16cloni versus “rázkódás” az álrohamban, és az egyoldali pislogás versus arccloni.17
Pácienseinknél a tonikus roham volt a leggyakoribb rohamfajta. Egyes szerzők feltételezték, hogy a tónusos rohamokban a vokalizáció a rekeszizom és a gégeizom akaratlan ictalis összehúzódásának következménye.18 Ezt a feltételezést nem erősítették meg. Hét tónusos rohamban szenvedő betegnél az ictalis hangprodukciót PIV-nek értékeltük, mivel apnoés esemény nem volt nyilvánvaló. E rohamok többsége csak egy végtagot érintett, “generalizált” jellemzők nélkül. Az a tény, hogy a legtöbb betegnél a PIV ismétlődő jellegű volt, szintén alátámasztja azt a nézetet, hogy a tónusos rohamokban a PIV nem a tónusos garatösszehúzódás következménye.
Vizsgálatunk egyik korlátja, hogy csak 12 betegnél rendelkeztünk adatokkal a beszéd lateralizációjáról; következésképpen nem tudtuk megvizsgálni, hogy a PIV összefügg-e a jobb-bal lateralizációval vagy a beszéddominanciával. Egy másik korlátozás, hogy a betegek száma kicsi. Továbbá a betegek kiválasztása retrospektív volt, és csak olyan betegeket értékeltünk, akiknek körülírt epileptogén területük volt, és akik posztoperatívan rohammentesek maradtak, ami szintén szelekciós torzítást okozhat. E korlátok miatt a PIV diagnosztikus értékét prospektív vizsgálatokban kell értékelni.
Végeredményben megállapítottuk, hogy az ictalis vokalizáció lateralizációs jel lehet frontális lebenyi rohamokban. A PIV gyakori jelenléte bal oldali FLE-ben szenvedő betegeknél (75%) és ritka előfordulása jobb oldali FLE-ben szenvedő betegeknél (13%) javíthatja az epileptogén zóna helyes lateralizációjának valószínűségét a diagnosztika során. A PIV lateralizációja arra utal, hogy nemcsak a beszéd, hanem a szubverbális szintű vokalizáció is bal féltekei dominanciát mutat az emberben.