A fibromyalgia fő tünetei az izomfájdalom, a merevség és az izomfáradtság. Amikor 1981-ben elkezdtük a fibromyalgiával kapcsolatos vizsgálatainkat, klinikánkon sok beteg fordult meg ilyen tünetekkel. Egyiküknek sem volt ízületi gyulladása vagy a gyulladás laboratóriumi jelei, ami a reumatológiai osztályra nyíló ajtó kulcsa. A saját vizsgálatainkban szereplő fibromyalgiás betegeket 1981 és 1990 között mind a Yunus-kritériumok szerint diagnosztizáltuk, 1990 óta pedig az ACR-kritériumok szerint.

Az első kérdések, amelyeket fel kell tenni, a következők: Mikor érzünk fájdalmat az izmokban? Milyen változások az izomszövetben okoznak fájdalmat? Van-e bizonyíték arra, hogy a fibromyalgiában ilyen változások vannak az izomban?

Az izomrostok nincsenek ellátva nociceptorokkal . A krónikus degeneratív izombetegségek nem fájdalmasak. A gyulladás a fájdalomreceptorok szenzibilizációját okozhatja, másrészt a polymyositis fájdalom nélkül is létezhet. Az izommunkával kombinált hipoxia fájdalmat, valamint energiakimerülést okoz.

A nyolcvanas évek végén több vizsgálatot végeztünk annak kiderítésére, hogy van-e perifériás hozzájárulás a fibromyalgia fájdalmához. A betegekbe epidurális katétert helyeztek be. A Cherry és munkatársai által bevezetett módszer szerint a betegeknek kétszer fiziológiás sóoldatot, majd opioidot, intravénásan naloxont, végül helyi érzéstelenítőt (lidokain) adtak. A kilenc beteget kerékpár-ergométerre ültették, és arra kérték őket, hogy a maximális oxigénfelvételük 40 és 80%-ának megfelelő intenzitással eddzenek . Ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy a betegek nem reagáltak a placebóra, az opioid beadása során fájdalomnövekedés nélkül tudtak dolgozni, és amikor a helyi érzéstelenítőt kapták, mindannyian fájdalommentesek voltak. A következtetés az volt, hogy a fibromyalgiának valószínűleg van egy perifériás komponense.

Mivel a fibromyalgiában a fő tünetek (fájdalom, merevség és fáradtság) az izmokban találhatók – legalábbis a betegek szerint -, izombiopsziákat vizsgáltak, főként a trapézizomból . Biopsziát vettek a deltoid, a brachioradialis, a tibialis anterior és a quadriceps izmokból is. Fénymikroszkópos, hisztokémiai és elektronmikroszkópos vizsgálatokat végeztek, valamint specifikus elemzéseket, például az izombiopsziák anyag P-tartalmáról, amely a fibromyalgia izomzatában megnövekedett. A szerotonint mikrodialízissel mértük a masseter izomban, és azt találtuk, hogy a fibromyalgiás betegeknél magasabb, mint a kontrolloknál.

Az izombiopsziás vizsgálatokat csoportunk, valamint Yunus és munkatársai, Bartels és Danneskiold-Samsoe, Kalyan Raman és munkatársai, Pongratz és Spath és Drewes és munkatársai végezték. Drewes és munkatársai elektronmikroszkópiával vizsgálták a quadriceps izomzatot, és a legtöbb esetben üres bazális membránhüvelyeket, lipofukszin zárványokban megnyilvánuló sejtkárosodást és szabálytalan cristae-mintázatú mitokondriumokat találtak. Elektronmikroszkópos vizsgálatokat végeztek még Kalyan Raman et al. , Fassbender és Wegner , Yunus et al. és Lindman et al. is, és ezek a vizsgálatok kisebb mitokondriális rendellenességeket mutattak ki.

Általában nem volt jele degenerációnak, regenerációnak vagy gyulladásnak. A 2-es típusú rostok sorvadásáról több vizsgálatban is beszámoltak. Meghatározták az 1-es és 2-es típusú rostok gyakoriságát a betegekben és a kontrollcsoportokban, valamint a rostok átlagos keresztmetszeti területét, és nem találtak különbséget. A legtöbb vizsgálatot a trapézizom felső részén végezték. A normál trapézizomra vonatkozó vizsgálatok a végtagok izmaihoz képest viszonylag gyenge kapillárisellátottságot, valamint alacsony mitokondriális térfogatsűrűséget jeleznek. A normál trapézizomban van némi különbség a férfiak és a nők között, a nőknél mind az 1., mind a 2. típusú rostok keresztmetszeti területe kisebb. Mivel egy izom mitokondriumok térfogatsűrűsége közvetlen kapcsolatban áll az állóképességgel, eredményeink az izomrostok viszonylag alacsony oxidatív kapacitására és ezáltal az állóképességi munkára való csekély képességre utalhatnak.

A molyhos és rongyos-piros rostok jelenléte a mitokondriumok egyenlőtlen eloszlására és elszaporodására utal. A mitokondriumok felhalmozódása a Gomori trikróm festés során látható, és ez adja a rongyos megjelenést. A mitokondriális proliferáció kompenzációs jelenség lehet az oxidatív anyagcserét befolyásoló rendellenességekben vagy patofiziológiai állapotokban. Úgy tűnik, hogy a rongyos vörös rostok az elégtelen vérellátással függnek össze, amint azt Heffner és Barron 1978-ban kimutatta .

A rongyos vörös és molyrágta rostok nem specifikusak a fibromyalgiára, de gyakran megfigyelhetők krónikus neuromuszkuláris rendellenességekben. Kontrollszemélyeknél is találtak ilyeneket. A rongyos vörös rostok lokalizált krónikus vállfájdalomban is megtalálhatók, túlnyomórészt a fájdalmas oldalon, és ha a beteg statikus terhelésnek volt kitéve. Polymyalgia rheumatica, mitokondriális betegségek és kísérleti ischaemia esetén is megtalálhatók.

Az izom mikrocirkuláció többféle módon is mérhető. Lund és munkatársai 10 betegnél és nyolc kontrollnál használtak oxigén többpontos elektródát az izom felszínén. A trapézizmot és a brachioradialis izmokat vizsgálták. A szöveti oxigénnyomás értékek kóros eloszlását találták minden betegnél, de a kontrollok közül csak egynél. Ezek az eredmények kóros kapilláris mikrocirkulációra utalnak, legalábbis a tender point területén. A véráramlást a tender point területén intramuszkuláris tűelektródával is vizsgálták, és a betegeknél alacsonyabb értékeket találtak.

A kapilláris sűrűséget a trapézizomban 10 betegnél és kilenc kontrollnál vizsgálták, és nem találtak különbséget a két csoport között . Lindh és munkatársai a vastus lateralis izmot vizsgálták, és a fibromyalgiás betegeknél alacsonyabb kapilláris sűrűséget (a kapillárisok száma szálanként és mm2 -enként) találtak. Lindman és munkatársai a fibromyalgiás betegeknél a kapillárisok endotheliumának nagyobb vastagságát találták. Hasonló változásokat figyelt meg Fassbender és Wegner 1973-ban. Ezeket a változásokat vagy a lokalizált hipoxia okozza, vagy az okozója. Ezek az eredmények hasonlóak Gidlöf és munkatársaiéhoz, akik a végtagi izomkapillárisok zavarait figyelték meg tourniquet-indukált iszkémiát követően. Az endotélelváltozásokat kontrolloknál is megtalálták, de a fibromyalgia esetében gyakoribbak voltak. Az izmok véráramlását Bennett és munkatársai is vizsgálták xenon 133 clearance segítségével, és fibromyalgiában alacsonyabb értékeket találtak.

Az izom mikrocirkulációját a helyileg termelődő metabolitok, a szimpatikus idegrendszer és a humorális tényezők irányítják. Amikor nyolc betegnél helyi érzéstelenítő bupivakainnal végzett stellate ganglion-blokádot alkalmaztak, a teljes szimpatikus blokáddal rendelkező betegeknél nem volt fájdalom és nem voltak érzékeny pontok a karban. A látszatblokádnak nem volt ilyen hatása . Larsson és munkatársai lézer-Doppler technikával vizsgálták a véráramlást a trapézizomban olyan betegeknél, akiknek csak az egyik oldalon volt vállfájdalma. A fájdalommentes oldalon a terhelés növekedésével a véráramlás növekedett. A fájdalmas oldalon azonban a terhelés növelésével nem nőtt a véráramlás. Ez is a mikrocirkuláció zavart helyi szabályozására utal.

Az ATP és a foszfokreatin szintjét elemezték a fibromyalgiás betegek trapézizomból és a tibialis anterior izomból vett izombiopsziáiban, valamint egészséges kontrollok trapézizmában, és a betegeknél alacsonyabb értékeket találtak, mint a kontrolloknál.

A mágneses rezonancia spektroszkópiával (MRS) végzett vizsgálatok az izombiopsziákon végzett vizsgálatoktól eltérő eredményeket hoztak. Az MRS-vizsgálatokat mind különböző körülmények között és különböző izmokon végezték.

Klinikánkon fibromyalgiás betegeket és kontrollcsoportokat vizsgáltak nyugalmi állapotban és különböző munkaterhelés alatt. Nyugalomban és szubmaximális terhelés alatt nem volt különbség a két csoport között, de maximális terhelés alatt a betegek csak feleannyi munkát végeztek, mint a kontrollok (A. Bengtsson és mtsi., publikálásra benyújtva). A pH-csökkenés azonos volt a kontrolloknál és a betegeknél, ahogy például Vestergaard-Poulsen és munkatársai is megállapították . A betegek tehát a kontrollokhoz képest sokkal rövidebb idő után és kisebb munkaterhelés mellett érték el a pH-csökkenésnek azt a szintjét, amelyen a fájdalom és a fáradtság gátolja a munkavégzést. Park és munkatársai a fibromyalgiás betegeknél nyugalmi állapotban alacsonyabb ATP-értékeket találtak . Az oxidatív enzimeket Lindh és munkatársai vizsgálták , akik megállapították, hogy a 3-hidroxi-CoA-dehidrogenáz és a citrát-szintáz értéke alacsonyabb a betegeknél, mint a kontrolloknál.

A maximális akaratlagos összehúzódást több vizsgálatban is vizsgálták fibromyalgiában, és mindegyikben az izomerő csökkenését találták, de amikor az izmot elektromosan stimulálták, normális értékeket találtak. Jacobsen és munkatársai a quadricepsz izom izometriás és izokinetikus erejének jelentős csökkenését találták. Mengshoel és munkatársai a domináns kéz fogóerejét vizsgálták, és szignifikáns csökkenést találtak az izom állóképességében, amelyet ismételt maximális fogásnyomással, dinamikus állóképességi munkával és statikus állóképességi munkával vizsgáltak.

Bäckman és munkatársai bizonyítékot mutattak be arra, hogy a csökkent erő a motoros egységek károsodott központi aktivációjának köszönhető. Elert és munkatársai egyik vizsgálatában a betegeket és a kontrollcsoportokat 100 ismétlődő vállhajlítás elvégzésére kérték. Az EMG-t egyidejűleg ellenőrizték. A fájdalmat és az erőkifejtés érzékelését nem rögzítették. Ez a vizsgálat azonban kimutatta, hogy a fibromyalgiás betegeknél az izomösszehúzódások között EMG-aktivitás volt. Az egyik hipotézis szerint ez a fibromyalgiában regisztrált hosszabb relaxációs időnek köszönhető . Ha az izom nem relaxál az összehúzódások között, akkor az izom mikrocirkulációja sérülhet.

Amikor az izom mikrocirkulációja és anyagcseréje sérül, izomfájdalom jelentkezhet munka közben, de a fibromyalgiás betegeknél nyugalmi fájdalom, valamint kiterjedt fájdalom és allodinia is előfordul, ami nem magyarázható az izombiopszia eredményeivel. A fájdalom nem magyarázható az izombiopsziák eredményeivel, ha nem áll fenn a centrális szenzitizáció állapota .

A fibromyalgiában jelentkező fájdalom farmakológiai elemzései azt mutatták, hogy az epidurális blokád után a betegek mind fájdalommentesek voltak . A nyugalmi fájdalom eltűnt, akárcsak a tender points.

A morfium, lidokain, ketamin és placebo intravénás infúziójának hatásait 18 betegnél elemezték. Csak két beteg reagált a placebóra . Tizenhárom reagált egy vagy több gyógyszerre, de a placebóra nem. Csak három beteg nem reagált sem egyik gyógyszerre, sem a placebóra. Tizenhárom beteg reagált a ketaminra, amely blokkolja az NMDA (N-metil-d-aszpartát) receptorokat. Ez arra utal, hogy a központi szenzibilizáció fontos tényező a fibromyalgiában, és arra a valószínűségre, hogy a különböző fibromyalgiás betegek valószínűleg különböző fájdalommechanizmusokkal rendelkeznek .

Sörensen és munkatársai hipertóniás sóoldat infúziójával kísérletileg kiváltott izomfájdalmat vizsgáltak, és kimutatták, hogy a fibromyalgiában a fibromyalgiás izomban fájdalom nélkül is jelen van a hiperalgézia. Az agyfolyadékban a substance P koncentrációja magasabb fibromyalgiás betegeknél, mint a kontrolloknál, és ezeket az eredményeket Russell is megerősítette .

Az izombiopsziás vizsgálatok azt mutatják, hogy nincsenek a fibromyalgiára egyértelműen jellemző változások. A molyrágta rostok, a rongyos vörös rostok és a 2-es típusú rostsorvadás azonban arra utalnak, hogy az izmok részt vesznek a fibromyalgia patogenezisében. A fent említett vizsgálatok arra utalnak, hogy a mikrocirkuláció szabályozása fibromyalgiában olyan módon zavart szenved, amely az intramuszkuláris nociceptorok szenzitizációjához vezethet. A fibromyalgiában az izomanyagcserével kapcsolatos vizsgálatokból azt a következtetést vontam le, hogy olyan hiba áll fenn, amely nem nyugalomban és szubmaximális terheléssel végzett munka során, hanem maximális terhelés és statikus összehúzódás esetén jelentkezik.

A fájdalom mechanizmusai nem minden fibromyalgiás betegnél azonosak. Lehet, hogy ez mindannyiunkat összezavar, mert különböző fibromyalgiás betegeket látunk attól függően, hogy reumatológiai osztályon, háziorvosi rendelőben vagy pszichiátriai klinikán dolgozunk.

A betegek többségénél azonban központi szenzibilizációs állapot áll fenn. Ezeknél a betegeknél az izmokban bekövetkező változások, például mitokondriális változások, a mikrokeringés változása és/vagy az izomanyagcsere megváltozása szenzibilizálhatják az izomnociceptorokat, és ezáltal fájdalmat, fáradtságot és izomgyengeséget okozhatnak.

Nagyon fontos, hogy megértsük az egyéb krónikus fájdalommechanizmusok, például a fájdalomgátló és a fájdalmat elősegítő pályák, valamint a krónikus fájdalom kialakulásában szerepet játszó kortikális és szubkortikális folyamatok hatásait. Mind a perifériás, mind a centrális tényezők vizsgálatára szükség lesz, mielőtt a fibromyalgiában jelentkező fájdalom teljes megértéséhez jutunk.

.