Abstract
Tárgyak. Az egyszakaszos bukkális nyálkahártya-uretroplastika eredményeinek értékelése hosszú húgycsőszűkületek kezelésében. Módszerek. Ezt a retrospektív vizsgálatot 117 hosszú húgycsőszűkületben szenvedő betegen végeztük, akiknél egylépcsős transzperineális uretroplastikát végeztünk dorsalisan elhelyezett bukkális nyálkahártya-graftokkal (BMG). A sikert úgy határozták meg, hogy a követési időszak alatt nem volt szükség semmilyen beavatkozásra. Eredmények. Az átlagéletkorú 117 beteg közül 46 betegnél (39,32%) a szűkület a péniszhúgycsőben, 33 betegnél (28,20%) a bulbáris húgycsőben, 38 betegnél (32,48%) pedig a panurethrában volt. A húgycsőszűkület etiológiája 17 esetben (14,53%) szexuális úton terjedő betegség (STD), 15 esetben (12,82%) lichen sclerosus, 15 esetben (12,82%) trauma, 13 esetben (11,11%) katéterezés, 6 esetben (5,13%) transzurethralis reszekció (TUR), 51 esetben (43,59%) pedig ismeretlen volt. A szűkületek átlagos hossza centiméter volt. Az átlagos hónapos követési idő alatt a sikerességi arány 93,94% volt a bulbáris szűkületekben, 97,83% a péniszszűkületekben és 84,21% a panurethralis szűkületekben (P-érték: 0,061). Következtetések. A dorsalisan elhelyezett bukkális nyálkahártya-graftokkal végzett transzperineális uretroplastika sikerességi aránya azonos a különböző etiológiájú szűkületek különböző helyein. A hosszú húgycsőszűkületek rekonstrukciója tehát biztonságosan és hatékonyan elvégezhető egy egyszerű, egyszeri műtéti beavatkozással az uretroplastika ezen módszerével.
1. Bevezetés
A húgycsőszűkület viszonylag gyakori betegség a férfiaknál különböző etiológiájú . A rövid húgycsőszűkületekre különböző kezelések léteznek, beleértve az egyszerű tágítást, a belső uretrotomiát, a heg kimetszését és a végtől-végig anasztomózist, míg a hosszú húgycsőszűkületek kezelése még mindig nagy kihívást jelent az urológusok számára, és újból vita van a legjobb rekonstrukciós eszközzel kapcsolatban . A kétlépcsős húgycsőplasztika szabad graft alkalmazásával vagy anélkül a hosszú elülső húgycsőszűkületek kezelésére használt hagyományos technikák . Bár az ilyen típusú szűkületeknél jelenleg a kiterjesztett anasztomotikus technikákat javasolják, a rekonstrukció anyaga (lebeny vagy graft) és a graft elhelyezkedése a húgycső felszínén (ventrális vagy dorzális) vitatott kérdéssé vált. Visszamenőlegesen értékeltük a dorsalisan elhelyezett bukkális nyálkahártya graftot használó egylépcsős transzperineális húgycsőplasztika során szerzett tapasztalatainkat és annak eredményeit a hosszú húgycsőszűkületek kezelésében.
2. Anyag és módszerek
2.1. Hosszú húgycsőszűkületek kezelése. Betegpopuláció
Ebben a retrospektív vizsgálatban 117 beteget értékeltünk, akiknél 2006 decembere és 2012 decembere között az Imam Reza Kórház Urológiai Osztályán hosszú húgycsőszűkületek kezelésére bukkális nyálkahártya-graftos urethroplasticát végeztek. A műtét előtti vizsgálatok közé tartozott a retrográd urethrographia, a voiding cystographia és az urethroscopia.
2.2. Sebészeti módszer
Minden betegnél a hosszú húgycsőszűkület egylépcsős transzperineális helyreállítása történt dorsalisan elhelyezett BMG-vel. Lithotomia-pozícióban és általános érzéstelenítésben circumcisionalis metszést végeztek, és a péniszt deglomerálták. A perinea középvonalát bemetszettük, és a péniszt a perineális metszéshez vittük (1. ábra a)). A corpus spongiosumot a pénisz makkjától a záróizomig elválasztották a corpora cavernosától (1. ábra (b)). A húgycsőszűkület dorsalis oldalán hosszanti bemetszést végeztünk. Egy vagy két orcából egy maximális hosszúságú, körülbelül 1,5-2 cm széles bukkális graftot szedtünk. Ezt követően a graftokat elvékonyítottuk és a húgycső dorzális aspektusára helyeztük, majd a corpora cavernosa tunica albugineájához rögzítettük több varrat alkalmazásával, 5-0 vicryl varratokat használva a holt terek elkerülése érdekében (1. ábra (c)). A húgycsövet retubularizáltuk a bemetszett húgycső széleinek a bukkális graft pereméhez való varrásával egy 18F szilikon katéteren keresztül (1. ábra (d)). A péniszt a normál anatómia szerint pótolták. Drain elhelyezése után a gátat anatómiai rétegekben zártuk le, és a péniszbőrt visszahelyeztük az első helyzetébe. A betegek 72 órán át ágynyugalomban maradtak, és az 5-7. posztoperatív napon elbocsátották őket.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
A sebészeti eljárás különböző lépései.
2.3. Utókezelés
A húgycsőkatétert 21 napig tartották. A 3. hét végén retrográd urethrographiát végeztek (2. ábra). Ha extravasatio volt jelen, akkor az urethrakatéter további 14 napig maradt; ha nem, akkor a katétert ekkor eltávolították. A kontrollvizsgálatokat az első évben 3 havonta, ezt követően 6 havonta, illetve bármikor, amikor a betegeknél probléma merült fel. Minden egyes ellenőrző látogatás alkalmával gondos anamnézis felvételt, fizikális vizsgálatot, vizeletvizsgálatot és vizelettenyésztést végeztek.
(a)
(b)
(a)
(b)
Retrográd urethrographia az eljárás előtt (a) és után (b).
A harmadik hónap végén cisztoszkópiát végeztek. Ha voltak tünetek, például gyenge vizeletáramlás, retrográd uretrográfiát végeztek, hogy kizárják a szűkületet. A sikertelenséget úgy definiálták, hogy a követési időszak alatt bármilyen beavatkozásra volt szükség. Feljegyeztük és értékeltük a szövődményeket is, beleértve a sebfertőzéseket, a meatális szűkület kialakulását, a húgycső-hártya sipoly kialakulását, a visszatérő szűkületet, a merevedési zavarokat, a pénisz akkordia vagy deformitását, a húgycső divertikulák kialakulását, a vizeletinkontinenciát vagy más vizelési zavarokat, az alsó végtagok komplikációit a litotómiahelyzet miatt, valamint a bukkális donorhely szövődményeit. A szövődmények minimalizálása érdekében különböző stratégiákat alkalmaztunk. A sebfertőzések elkerülése érdekében intravénás profilaktikus antibiotikumot (cefazolin 1 gr) alkalmaztunk 30 perccel a műtét előtt, és folytattuk az orális antibiotikumot, amíg a betegnek foley-katétere volt. Ha sebfertőzés lépett fel, azt megfelelő szuppresszív antibiotikummal kezeltük. Az alsó végtagok neurológiai szövődményeinek minimalizálása érdekében úgy döntöttünk, hogy a hosszú ideig (több mint 3 órán át) műtött betegeknél a műtét alatt egy időre a fekvőhelyet a litotómiáról a hanyattfekvésre változtatjuk. A betegek a műtét után 3 nappal már járóképesek voltak, és fizioterápiás gyakorlatokat alkalmaztunk, amíg ágynyugalomban voltak. Minden betegnek azt tanácsolták, hogy a műtét után fertőtlenítő szájöblítést használjanak a bukkális szövődmények csökkentése érdekében.
2.4. A műtétet követően a betegeknek a szájüregi szövődmények csökkentését javasolták. Statisztikai elemzés
Az adatokat SPSS szoftver (16.0 verzió) segítségével elemeztük chi-négyzet teszttel. 0,05-nél kisebb értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük. Elemeztük az eredményeket, beleértve a sikeresség és a szövődmények arányát, valamint az életkort, a korábbi műtétek történetét és a szűkületek etiológiáját három különböző csoportban, a szűkület helye szerint (pénisz, bulbáris és panurethralis).
3. Eredmények
117 betegnél, átlagéletkoruk 39,5 ± 16 év volt, végeztünk bukkális nyálkahártya-graftos uretroplastikát rekonstrukciós központunkban. A húgycsőszűkület etiológiája 17 esetben (14,53%) szexuális úton terjedő betegség (STD), 15 esetben (12,82%) lichen sclerosus, 15 esetben (12,82%) trauma, 13 esetben (11,11%) katéterezés, 6 esetben (5,13%) transzurethralis reszekció (TUR) és 51 esetben (43,59%) ismeretlen volt. A szűkületek 46 betegnél (39,32%) a péniszhúgycsőben, 33 betegnél (28,20%) a bulbáris húgycsőben, 38 betegnél (32,48%) pedig panurethralisan helyezkedtek el. A szűkületek átlagos hossza centiméter volt. A betegeknél végzett korábbi kezelések a következők voltak: uretrotómia 29 (24,79%), tágítás 24 (20,51%) és uretroplasztika 2 (1,70%) betegnél, 62 beteg (52,99%) pedig korábban semmilyen kezelésben nem részesült.
A hónapos átlagos követési idővel az általános sikerességi arány 92,31% volt, a sikertelenségi arány pedig 7,69%.
46 beteg volt érintett péniszszűkületben. A szűkület átlagos hossza centiméter volt. A szűkületek etiológiája ebben a csoportban 11 esetben (23,91%) lichen sclerosus, 10 esetben (21,74%) katéterezés, 5 esetben (10,87%) STD, 4 esetben (8,70%) TUR és 16 esetben (34,87%) ismeretlen volt. A sikerességi arány 97,83%, a sikertelenségi arány 2,17% volt. Bulbáris szűkületet is láttak 33 betegnél. A szűkület átlagos hossza centiméter volt. A szűkületek etiológiája ebben a csoportban 7 esetben (21,21%) trauma, 3 esetben (9,09%) katéterezés, 2 esetben (6,06%) TUR, 2 esetben (6,06%) STD és 19 esetben (57,58%) ismeretlen volt. A sikerességi arány 93,94%, a sikertelenségi arány pedig 6,06% volt. Végül 38 betegnél fordult elő panurethralis szűkület. A betegek átlagéletkora év volt. A szűkület átlagos hossza centiméter volt. Ebben a csoportban a szűkületek etiológiája 10 esetben (26,32%) STD, 8 esetben (21,05%) trauma, 4 esetben (10,53%) lichen sclerosus, 16 esetben (42,10%) pedig ismeretlen volt. A sikerességi arány 84,21%, a sikertelenségi arány pedig 15,79% volt. Tehát nem volt szignifikáns különbség a sikerességi arányban e három csoport között ( érték: 0,061). A sikertelen betegek jellemzőit az 1. táblázat mutatja.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Komplikációk. Az összes posztoperatív szövődmény 10 esetben (8,55%) sebfertőzés, 9 esetben (7,69%) urethrotomiát eredményező gyűrűszűkület, 5 esetben (4,27%) meatális szűkület és 2 esetben (1,70%) enyhe chordee volt. Erekciós zavar, vizeletinkontinencia és egyéb vizeletürítési problémák, valamint húgycső diverticulum nem fordult elő posztoperatívan. Hat betegnél (5,12%) a műtét után paresztézia jelentkezett az alsó végtagokban, ami minden esetben megszűnt a kórházi tartózkodás alatt, és mindannyian képesek voltak normálisan járni a hazabocsátáskor. Egy betegnél obturator neuropathia lépett fel, ami talán az obturator idegnek a hosszú ideig tartó litotómiapozíció során fellépő kompressziója miatt következett be, de fizioterápiás gyakorlatokkal fokozatosan megszűnt.
Kisebb bukkális diszkomfortérzés 20 betegnél (17,09%) fordult elő a műtét után, de mindegyikük tünetmentessé vált a követés során. A beavatkozás során nem találkoztunk nagyobb vérzéssel, és nem volt szükség vérátömlesztésre sem a beavatkozás alatt, sem a posztoperatív időszakban.
4. Megbeszélés
A húgycsőszűkület az alsó húgyúti zavarok gyakori forrása felnőtteknél. A fejlett világban napjainkban a posztinflammatorikus szűkület ritka. Iatrogén okok, mint a TUR, húgycső katéterezés, cisztoszkópia, prosztatektómia, brachyterápia és hypospadias műtét a húgycsőszűkületes betegségek uretroplasztikával kezelt eseteinek mintegy felét teszik ki. Az esetek mintegy 33%-ában nem azonosítható nyilvánvaló ok, és ez az arány speciális helyeken magasabb lehet, mivel Barbagli és munkatársai 65,3%-ban számoltak be ismeretlen etiológiájú bulbáris szűkületről . A Lichen sclerosus, amelyben a külső nemi szervek (a hímvessző és a prepuce) érintettek, hosszú húgycsőszűkületekkel is járhat . A húgycsőszűkületes betegségek sebészeti kezelése folyamatosan fejlődő folyamat, és jelenleg ismét vita van a húgycső rekonstrukciójának legjobb eszközeiről. Ráadásul az egyik technika fölénye a másikkal szemben még nem került egyértelműen meghatározásra .
A tágítás és az uretrotómia továbbra is a leggyakrabban alkalmazott technikák, de a kudarcok aránya magas, a betegek 47,6%-ánál kiújul, és sok beteg műtéti helyreállításra szorul. Ráadásul az ismételt tágítás vagy uretrotómia súlyosbítja a hegképződést, ezáltal növeli a szűkület hosszát, és hajlamosít a nehezebb végleges nyitott javításra és alacsonyabb sikerességi arányra . Egy nemrégiben végzett felmérés azt mutatta, hogy az urológusok 57,8%-a nem végez uretroplastikát, míg 31-33%-uk továbbra is kezelné a szűkületet minimálisan invazív eszközökkel, a kiszámítható kudarc ellenére, és többségük úgy vélte, hogy a szakirodalom csak ismételt endoszkópos kudarc után támogatja az uretroplastika alkalmazását . Vizsgálatunkban a betegek mintegy 48%-a már korábban is átesett kezelésen, és a sikertelen betegek 44%-ánál korábbi kezelések is előfordultak.
A nyitott urethroplastica a húgycsőszűkület arany standard kezelése, de nem rutinműtét az általános urológus számára. 1993 óta El-Kasaby és munkatársai beszámoltak az első tapasztalatokról a bukkális nyálkahártya uretroplastikával a pénisz és a bulbáris húgycsőszűkületek kezelésére ; a bukkális nyálkahártya egyre népszerűbb graft-szövetté vált a húgycső rekonstrukciójában. A szájnyálkahártya szőrtelen, vastag, elasztinban gazdag hámmal és vékony, erősen vaszkuláris lamina propria-val; használatával elkerülhetők a nemi szervek bőrének használatából eredő kozmetikai hátrányok és következmények. 1996-ban Morey és McAninch teljes körűen leírta a ventrális onlay szájnyálkahártya-graft uretroplastikát, Barbagli és munkatársai pedig a dorzális szabad graft uretroplastikát . Bár Alsikafi és munkatársai tanulmányukban kimutatták, hogy nem volt jelentős különbség a péniszbőr-graft és a bukkális nyálkahártya-graft húgycsőrekonstrukcióhoz történő alkalmazása között, Barbagli és munkatársai . kimutatták, hogy a bőrgraftos húgycsőplasztika magasabb kudarcarányt mutatott a bukkális nyálkahártya-grafthoz képest. Barbagli és munkatársai azt is kimutatták, hogy a ventralis OMG uretroplastika sikerességi aránya 83% volt az első tanulmányukban és 91,4% egy másik, hosszabb követéses vizsgálatban. Másrészt a dorzális típus sikerességi aránya 85% és 79,2% volt. Tehát a hosszabb követési idővel a sikerességi arány kissé csökkent ebben a csoportban, bár ez a különbség oka lehet, hogy elsősorban olyan betegek esetében választották, akiknél összetett, hosszú húgycsőszűkületet mutattak ki, és akiknél a korábbi uretroplastika után is kiújult a betegség.
A pénisz húgycsőrekonstrukciójának műtéti technikáját alapvetően a húgycsőszűkület betegség etiológiája szerint választják ki. A pénisz húgycső rekonstrukciójának legjobb eszközével kapcsolatos vita megújult, és az utóbbi években a szabad transzplantáció újra előtérbe került, kevesebb sebész használ genitális lebenyeket . A graftot használó pénisz urethroplastica 1999-ben jelentősen javult, amikor Hayes és Malone a Snodgrass-féle húgycsőlemez hosszanti bemetszésének továbbfejlesztését javasolta, a bemetszett húgycsőlemezbe szájnyálkahártya-graftot fektetve . Ezt követően Asopa és munkatársai 2001-ben népszerűsítettek egy hasonló technikát, amely ventrális sagittális urethrotomia megközelítést alkalmaz a péniszszűkület helyreállítására . Barbagli tapasztalatai szerint Asopa technikáját alkalmazva a szájnyálkahártya jobb volt, mint a bőrgraft anyaga, de a különbség (82% versus 78%) nem indokolja a szájnyálkahártya első választásként való alkalmazását . Pisapati és munkatársai szintén 87%-os sikerességi arányról számoltak be ugyanezzel a technikával a visszatérő elülső húgycsőszűkületeknél, amelyek közül egyetlen kiújulás sem fordult elő péniszszűkületben . A helyettesítő anyag (szájnyálkahártya versus preputialis bőr) kiválasztásának elsősorban a sebész preferenciáján és hátterén kell alapulnia. A pénisz húgycső rekonstrukciójának legjobb módja, a lebeny vagy graft alkalmazása, valamint az egy- vagy kétlépcsős uretroplastika még mindig vita tárgyát képezi . Hagyományosan, ha a pénisz általában normális, és a péniszbőr, a húgycsőlemez, a corpus spongiosum és a dartos fascia alkalmas a húgycső rekonstrukciójára, az egylépcsős uretroplastica a választott műtét, de azoknál a betegeknél, akiknél a hypospadias helyreállítása nem sikerült, vagy akiknél a péniszbőr, a húgycsőlemez és a dartos fascia nem alkalmas a húgycső rekonstrukciójára, a kétlépcsős uretroplastica ajánlott .
Noha a közelmúltban különböző szerzők leírtak egy új, egylépcsős technikát, amely a húgycsőlemez mélyen hosszanti középvonalú bemetszését és a bukkális nyálkahártya szövetének beültetéses graftként történő bevarrását jelenti a húgycsőlemezen belül kapott ágyba, az ezzel az új, egylépcsős péniszgraftos uretroplastikával kezelt betegek nagy sorozatának hosszú távú eredményei nem állnak rendelkezésre a jelenlegi irodalomban . Tapasztalataink szerint az átlagos hónapos követési idő alatt a dorsalisan elhelyezett BMG onlay-t használó péniszuretroplastika sikerességi aránya 97,83% volt. Az ebben a csoportban észlelt posztoperatív szövődmények a következők voltak: sebfertőzés, meatális szűkület és gyűrűszűkület 6,25%-ban, 4,35%-ban és 2,17%-ban. Technikánk tehát minimális szövődményekkel alkalmas lehet a péniszszűkületekre, még a lichen sclerosusban szenvedő betegek esetében is (a mi betegeink 23,91%-a érintett ebben a betegségben).
A bulbáris húgycsőszűkület helyreállításában alkalmazott műtéti technikát elsősorban a szűkület hossza alapján választjuk ki. A BMG urethroplastica a legelterjedtebb módszer a bulbáris húgycső hosszú szűkületének helyreállítására, de a graft elhelyezkedése a húgycső felszínén (dorsalis kontra ventrális) vitatott kérdéssé vált. Barbaglie tapasztalatai szerint a graftok elhelyezése a bulbáris húgycső ventrális, dorzális vagy laterális felszínén azonos sikerességi arányt biztosított (83%-85%), és a szűkület kiújulása minden betegnél egyenletesen oszlott meg . Más tanulmányok is hasonló eredményekről számoltak be, Abouassaly és Angermeier vizsgálatában a végső sikerességi arány 92% volt 29,5 hónapos átlagos utánkövetés mellett . A közelmúltban Barbagli és munkatársai áttekintették a bulbáris helyettesítő húgycsőplasztikát követő kudarcok mintázatát, és megvizsgálták a graft és a húgycsőlemez közötti apikális anasztomózisban előforduló anasztomotikus rostos gyűrűs szűkületek gyakoriságát és elhelyezkedését, és egyenletesen oszlottak meg a különböző műtéti technikák között, akár bőr-, akár szájnyálkahártya-graftot használtak . Vizsgálatunkban az átlagos hónapos követési idő alatt a sikerességi arány 93,94% volt; így a dorsalis onlay bukkális nyálkahártya-graft urethraplasztika sikeres módszer lehet a hosszú bulbáris szűkületek kezelésére minimális szövődményekkel.
A panurethralis szűkületek kezelése kihívást jelent az urológusok számára, és e betegek kezelésének módja még mindig nehéz és ellentmondásos kérdés a rekonstrukciós húgycsősebészet területén. A szerzők első tapasztalatai szerint, amikor a BMG-t dorsalisan helyezték el a panurethralis stricturák kezelésében, a sikerességi arány 88,2% volt, ami összehasonlítható más módszerekkel. Továbbá a szövődmények aránya magasabb volt az idősebb korcsoportban, de a sikerességi arány azonos volt az idősebb és a fiatalabb betegcsoportokban . Kulkarni és munkatársai szintén 83,7%-os általános sikerességi arányról számoltak be panurethralis húgycsőplasztika esetén. Tanulmányukban a sikerességi arány 86,5% volt az elsődleges húgycsőplasztika esetében, és 61,5% azoknál a betegeknél, akiknél a húgycsőplasztika korábban már kudarcot vallott. A mi vizsgálatunkban 38 betegnél volt panurethralis szűkület, amelynek átlagos hossza centiméter volt, és az STD volt a leggyakoribb ismert etiológia. Az átlagos hónapos követési idő alatt a sikerességi arány 84,21%, a sikertelenségi arány pedig 15,79% volt. Bár a sikerességi arány ezeknél a betegeknél alacsonyabb volt, mint a pénisz- és bulbáris csoportban, ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns ( érték: 0,061). Az ebben a csoportban észlelt posztoperatív szövődmények is hasonlóak voltak a másik két csoporthoz. Tehát a mi urethroplastica technikánk sikeres módszer lehet a panurethralis szűkületek kezelésében, és sikeressége viszonylag összehasonlítható más tanulmányok eredményeivel.
A tanulmányunk fő gyengesége, hogy retrospektív és nem prospektív. Emellett a hosszú távú sikertelenségek kiszámításához további nyomon követés szükséges.
5. Következtetés
A hosszú húgycsőszűkületek rekonstrukciója hatékonyan elvégezhető egyetlen műtéti beavatkozással, transzperineális megközelítéssel, háti BMG kombinációkkal.
Az eredmények összehasonlíthatók a háti BMG-t használó publikált sorozatok eredményeivel a standard háti kétlépcsős urethroplastica révén, amelyekben a szűkület szegmensének jó és közvetlen expozíciója van. Szintén ez a módszer hatékony lehet a húgycsőszűkületek minden típusában (pénisz, bulbáris és panurethralis), viszonylag elfogadható szövődményekkel.
5.1. A húgycsőszűkület-műtétet a húgycsőszűkület-műtéten végezzük. Take Home Message
A hátrafelé helyezett bukkális nyálkahártya-graft urethroplastica egylépcsős transzperineális megközelítéssel megvalósítható módszer a hosszú húgycsőszűkületek kezelésében, minimális szövődményekkel.
5.2. Tanulságok
A húgycsőszűkület zavaró betegség, és minden sikeres uretroplastikán átesett beteg életminősége nagymértékben megváltozott.
Érdekellentét
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.