Ebben az epizódban, Laura Legg, a BESLER megoldási stratégiai igazgatója csatlakozik hozzánk, hogy megválaszolja az egészségügyi kockázati kiigazítással kapcsolatos tíz legfontosabb kérdést

Podcast (hfppodcast):

Feliratkozás Apple Podcasts | Stitcher | RSS | RSS | Több

Tudja meg, hogyan hallgathatja a Kórházfinanszírozási Podcastot mobileszközén.

A BESLER segíthet a kórházának több bevételhez jutni és megfelelni az előírásoknak. Bevételi integritás szolgáltatásunk a legmodernebb technológiát és tapasztalt kódolási csapatunk szakértelmét ötvözi a rejtett lehetőségek feltárása érdekében.

Az epizódról szóló SlideShare prezentáció megtekintéséhez kattintson IDE

Az epizód legfontosabb elemei a következők:

• Hogyan számítják ki az egészségügyi kockázati kiigazítási pontszámokat
• Miért alkalmazza a CMS a hierarchikus állapotkategóriák (HCC) módszertanát
• Hogyan készülhetnek fel a szolgáltatók a HCC modell szerinti fizetésre
• Az erős HCC teljesítményhez szükséges gyakori kockázatcsökkentési stratégiák

Válaszok az egészségügyi kockázati kiigazítással kapcsolatos 10 legfontosabb kérdésre

1. Mi az egészségügyi kockázati kiigazítás?
A kockázati kiigazítás egy modern fizetési modell, amely a demográfiai adatokat és a diagnózisokat egyaránt felhasználja egy kockázati pontszám meghatározásához, amely megjósolja, hogy az egyén ellátása mennyire lesz költséges a következő évben. A legelterjedtebb kockázatkiegyenlítési modell a CMS hierarchikus állapotkategóriáknak, más néven HCC-knek nevezett modellje.

A hierarchikus állapotkategóriák már egy ideje léteznek, de elsősorban a Medicare-előnyös terveknél használják. Most már más kifizetőkkel is kötnek szerződéseket.

2. Miért vezette be a CMS a HCC módszert?
Az elképzelés az, hogy a bonyolultabb betegeket ellátó szolgáltatóknak többet fizessenek. A HCC-modell arra ösztönzi a szolgáltatókat és az egészségügyi terveket, hogy bonyolultabb betegeket lássanak el, biztosítva, hogy a Medicare kedvezményezettek magas színvonalú ellátásban részesüljenek. A kockázati kiigazítást és a HCC-ket az 1997. évi kiegyensúlyozott költségvetésről szóló törvény írta elő, és 2004-ben vezették be a Medicare Advantage tervekre. A szolgáltatók kifizetése az egyén kockázati kiigazítási pontszámán alapul.

Egy példa: Mr. és Mrs. Jones házaspár, akik mindketten rendelkeznek Medicare-biztosítással. Mr. Jonesnak nincs krónikus betegsége, és elsősorban az éves wellness-ellenőrzés miatt jár a szolgáltatójához, és néha egy-két alkalommal kisebb panaszok miatt (az ellátása nem túl költséges), ezért alacsony kockázati pontszámot kapna. Felesége, Mrs. Jones azonban cukorbetegségben és diabéteszes vesebetegségben szenved, amelyre több gyógyszert is szed. Emiatt havonta 1-2 alkalommal gyakran fel kell keresnie a szolgáltatóját. Jones asszonynak sokkal magasabb a kockázati pontszáma, mivel ellátása összetettebb és nagyobb erőforrásokat igényel. A HCC vagy a kockázati kiigazítás lehetővé teszi, hogy Jones asszony szolgáltatója méltányos kompenzációt kapjon az ellátásáért.

3. Hogyan számítják ki a kockázati kiigazítási pontszámokat?
A hasonló diagnózisú csoportok hasonló erőforrásokat fogyasztanak. Minden HCC-hez “súlyt” rendelnek, amely befolyásolja a beteg kockázati pontszámát és meghatározza a fizetést. A kockázati tényezők két összetevőjét használják. Az első kockázati tényező a demográfiai tényező. A második tényező a HCC kockázati tényező, amely az egyén diagnózisai által meghatározott betegségterhelés összetevője. Minden egyes taghoz hozzárendelnek egy RAF-ot vagy kockázati korrekciós tényezőt, amely a beteg egészségi állapotát határozza meg. A HCC-k abban hasonlítanak a DRG-khez, hogy a betegeket olyan kategóriákba sorolják, amelyek várhatóan hasonló költségmintákkal rendelkeznek.

4. Mit tartalmaz a demográfiai komponens?
A demográfiai komponens magában foglalja az életkort, a nemet, a fogyatékos státuszt, a jogosultsági státuszt és azt, hogy a tag közösségben vagy intézményben él. A pontos adatgyűjtés a beteg belépésekor vagy regisztrálásakor elengedhetetlen ahhoz, hogy mindenki számára pontos demográfiai adatokat lehessen biztosítani.

5. Mit tartalmaz a betegségterhelés összetevő?
Több mint 3500 diagnóziskód van, amely befolyásolja az egyén HCC-jét. A leggyakoribbak közé tartoznak a krónikus állapotok, beleértve a krónikus obstruktív tüdőbetegséget, az érrendszeri betegségeket, a pangásos szívelégtelenséget és a cukorbetegséget. A HCC additív, ami azt jelenti, hogy több krónikus betegség magasabb teljes HCC kockázati tényezőt eredményez.

6. Hány betegre terjed ki a kockázati kiigazítási modell, és van-e előnye a betegnek?
Jelenleg több mint 75 millió egyénre terjed ki a kockázati kiigazítási fizetési módszer. A kockázati kiigazítási modell keretében a magasabb kockázatú betegek képesek egészségbiztosítást találni és megfizetni. A betegek számára is javul a lehetőség, hogy azonosítani lehessen őket a gondozásirányítási programok vagy a betegségbeavatkozási programok számára.

7. Hogyan használják a diagnózisok adatait a kockázattal kiigazított pontszámok kiszámításához?
A diagnózisokat az ICD-10-CM kódok segítségével jelentik. Nem minden diagnózis “kockázati kiigazítás”, vagy HCC-hez való hozzárendelés. Az akut betegségek és sérülések nem jelzik olyan megbízhatóan előre a folyamatos költségeket, mint az olyan hosszú távú állapotok, mint a cukorbetegség, a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), a krónikus szívelégtelenség (CHF), a szklerózis multiplex (MS) és a krónikus hepatitis; néhány kockázati kiigazítási modell azonban a fiatal demográfia szempontjából releváns súlyos állapotokat (például terhesség) és veleszületett rendellenességeket is tartalmazhat. A diagnóziskódokat a személyes találkozás klinikai leletei alapján nyújtják be a kérelmeken.

8. Hogyan készülhetnek fel a szolgáltatók a HCC-modell szerinti fizetésre?
A szolgáltatóknak auditálniuk kell dokumentációjukat, biztosítva, hogy a beteg klinikai állapotát teljes mértékben leírják a klinikai dokumentációban. Ellenőrizzék és csökkentsék a nem specifikált ICD-10 diagnóziskódok használatát. A meg nem határozott ICD-10 diagnóziskódok nem írják le teljes mértékben a beteg klinikai állapotát. Az ICD-10 kódolást is ellenőrizni kell. Az auditálás eredményei alapján oktatást és képzést kell tartani. Az éves audit elvégzése biztosítja a dokumentáció és a kódolás pontosságának fenntartását.

9. Elveszíthetik-e a szolgáltatók a pénzügyi lehetőségeket a HCC fizetési program keretében, és hogyan lehet ezt a kockázatot minimalizálni?
Ha az orvosi dokumentáció nem elég pontos és specifikus ahhoz, hogy a legmegfelelőbb ICD-10 diagnóziskódot rendeljék hozzá, a szolgáltatóknak a teljesítményalapú fizetési modellben csökkentett kifizetéssel kell szembenézniük. Ha egy krónikus állapotot nem dokumentálnak évente, a diagnózis “kiesik”, és nem kerül be a HCC-számításba, ami csökkentheti a kockázati kiigazítási pontszámot. A jó klinikai dokumentáció és a pontos ICD-10 diagnóziskódolás teljes klinikai képet fest a betegről, ami lehetővé teszi a helyes RAF-pontszám kiszámítását és a megfelelő kifizetést.

10. Milyen általános kockázatcsökkentő stratégiákat lehet alkalmazni a HCC-fizetési modell szerinti erős teljesítmény érdekében?
Van néhány nagyon specifikus dokumentációs és kódolási gyakorlat, amelyet az erős HCC-teljesítmény érdekében lehet alkalmazni, többek között:

• Dokumentáljon és kódoljon minden krónikus betegséget. A krónikus és/vagy állandó diagnózisokat olyan gyakran kell dokumentálni, amilyen gyakran értékelik vagy kezelik őket. A kockázati kiigazításhoz a Centers for Medicare & Medicaid Services előírja, hogy ezeket a diagnózisokat legalább évente be kell nyújtani.
• Tisztázza, hogy egy diagnózis aktuális vagy “anamnézis”. A kódolóknak szükségük van erre az információra a helyes kódkiosztáshoz. Bármi, ami “javítottként” vagy “megoldottként” szerepel, nem kódolható aktuálisnak. A szolgáltatókat tájékoztatni kell az ilyen esetekre megfelelő Z kódokról. Példa: Az aktuális neoplazmák a 2. fejezet: Neoplazmák ICD-10 kódjaira kódolhatók. A már nem létező daganatokat a 18. fejezetbe kell kódolni: Az egészségi állapotot befolyásoló tényezők és az egészségügyi szolgáltatásokkal való kapcsolatfelvétel
• A beteg problémalistáját rendszeresen frissíteni kell. Győződjön meg róla, hogy az összes aktívként felsorolt probléma megfelelő, és nem tévedésből került előre (másolás és beillesztés).
• A szuperszámla fontos, de ne használja kódkiosztásra. Kódolás a szuperszámláról. A superbill egyszerűen nem teszi lehetővé a szolgáltató számára, hogy lássa a rendelkezésére álló összes diagnosztikai lehetőséget. Ez általában egy korlátozott, általános, nem meghatározott kódok korlátozott, általános listája.
• Növelje a szolgáltatók kódolási mélységét. A diagnóziskódok nem korlátozódnak arra, hogy mi hozta a beteget ma a rendelőbe. Minden olyan állapotot, amelyet a szolgáltató megfigyel, értékel, értékel vagy kezel, fel kell venni a dokumentációba.
• Kerülje az általános vagy nem specifikált kódok használatát. Kódolja az adott találkozásra ismert specifikussági szintnek megfelelően. Ha a szolgáltató nem dokumentálja az információt, kérdezzen rá a szükséges specifikációra. Példa: A pangásos szívelégtelenséget típus és súlyosság szerint kell kódolni. A pangásos szívelégtelenség kifejezés nem specifikus, elavult és nem megfelelő az állapot teljes körű leírására. A szisztolés és/vagy diasztolés elégtelenség vagy diszfunkció és az acuity dokumentációjának jelen kell lennie a nyilvántartásban.
• Fontos a manifesztációk és a szövődmények összekapcsolása. A kódolók nem feltételezhetik, hogy kapcsolat van a kórlapban felsorolt állapotokkal – a szolgáltatónak kell megteremtenie a kapcsolatot. Néhány kifejezés, amely használható az állapotok összekapcsolására: “mert”, “kapcsolódóan”, “miatt” vagy “kapcsolódóan”

.