This editorial refers to ‘Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation’†, by A.S. Schmidt et al., a 626. oldalon.

Ötvenhét évvel a tachycardia direkt áramú kardioverziójának (DCCV) klinikai gyakorlatba való bevezetése után még mindig nem tudjuk, hogy melyik a leghatékonyabb sokkenergia protokoll. Bernard Lown 1962-ben írta le az egyenáramú (DC) ellensokkok technikáját a szinuszritmus helyreállítására pitvari vagy kamrai tachyarrhythmiás esetekben.1 Addig a tachycardia vagy kamrafibrilláció leállítására váltóáramot (AC) alkalmaztak, amelyet először Paul Zoll írt le 1956-ban a kamrafibrilláció megszüntetésére a hirtelen halálban szenvedők újraélesztésére.2 A viszonylag korlátozott hatékonyság, a gyakran újrainduló kamrafibrilláció és a potenciális szívizomkárosodás miatt Bernard Lown alapos kísérleti munka után újjáélesztette a kondenzátoros kisüléssel biztosított egyenáram alkalmazásának ötletét; ő ezt “kardioverziónak” nevezte QRS-komplexummal szinkronizált “csillapított szinuszhullámú monofázisos impulzusokkal”.3 1967-ben Lown beszámolt a DCCV eredményeiről 350 tartós pitvarfibrillációban (AF) szenvedő, különböző alapbetegségben szenvedő betegnél. A helyreállított szabályos ritmus 94%-os sikerességét írta le. Érdekes megjegyezni, hogy a konverzió kudarca mindössze 2% volt, 3 hónapnál nem hosszabb ideig tartó AF esetén; az alkalmazott átlagos sokkenergia 87 J volt, míg a 10 évnél hosszabb ideig tartó AF konverziós aránya mindössze 39% volt, 240 J átlagos szükséges sokkenergia mellett.4 Lown azt javasolta, hogy az AF ne tartson 1 évnél tovább a szinuszritmus sikeres helyreállítása érdekében. A sikeresen helyreállított szinuszritmus után az AF kiújulásának problémáját tárgyalva a DCCV után az AF kiújulásának három előrejelző tényezőjét különböztette meg. Először is, az AF kiújulása ritka volt “jól kialakult” P-hullámok és a DC-sokk beadása után gyorsan újra felgyorsuló (<1 perc) normális szívfrekvencia esetén. A kiszámítható AF-recidíva második típusa a “somnolens szinuszcsomó” volt, szabályos csomóponti ritmussal és pitvari ektopikus ütésekkel a lassan helyreálló szinuszritmus előtt. Az AF visszatérésének harmadik prediktora a “beteg szinusz”, amelyet lassú junctionalis aktivitás és ektopikus pitvari tachycardia vagy pitvari flutter rövid futásai kísérnek, amelyeket szinguláris ektopikus pitvari ütések szakítanak meg, változó P-hullámmorfológiával.

A gyakran visszatérő AF utolsó két prediktora, amely gyakran elhúzódó AV-vezetéssel (>320 ms) párosul, ma is érvényes. Érdekes Lown megfigyelése az AF alatti “fibrillációs f-hullámok” prognosztikai értékéről. A nagyobb “f-hullámok” nagyobb eséllyel tartanak szinuszos ritmusban a kardioverzió után, még kisebb sokk energiával is, míg a nagyon kicsi, finom és alig látható “f-hullámok”, amelyek megnagyobbodott bal pitvart jeleznek (≥45 mm), sokkal nagyobb sokk energiát igényelhetnek a kardioverzióhoz, és előre jelzik az AF gyakori kiújulását.5

Ezek a megfigyelések még a kétfázisú impulzushullámformák múlt század végi bevezetése után is igazak. Nem sokkal később bebizonyosodott, hogy a kétfázisú sokkok sikeresebbek, mint a monofázisúak, és kevesebb tárolt energiára van szükségük az AF defibrillálásához.6

A mai általános gyakorlat a kétfázisú hullámformák leadása, leggyakrabban csonka exponenciális hullámformák formájában, bár egyes defibrillátorgyártók más kétfázisú hullámformákat, például impulzusos kétfázisú vagy egyenes vonalú kétfázisú hullámformákat is használnak. Egy adott bifázisos hullámforma jelentős különbségét vagy mérhető előnyét nem sikerült kimutatni.7

Az eddigi tanulmányok, amelyek a legmegfelelőbb sokkenergiát vizsgálták, 50 J-tól 200 J-ig terjedő, három-négy defibrillációs lépcsőfokot alkalmaznak, de ritkán jutottak el a 360 J vagy annál nagyobb sokkenergiáig.8 Eddig az AF bifázisos DCCV-jének általános ajánlása a 200 J-nál nem nagyobb energiaszint, elfogadva, hogy egynél több sokkra lehet szükség a sinusritmus helyreállításához. Egy tanulmány, amely a sikeres energiaszinteket az AF időtartamával hozta összefüggésbe, a 180 napnál hosszabb ideig fennálló AF esetén az ≥360 J sokkenergiát találta a leghatékonyabbnak.9 (1. ábra) A jelenlegi irányelvek vagy nem javasolnak semmilyen konkrét defibrillációs protokollt, vagy a 200 J-ig terjedő fokozatosan emelkedő sokkenergiát javasolnak, bár bebizonyosodott, hogy a 360 J-s sokkok sikeresebbek lehetnek, és nem okoznak nagyobb kárt, illetve nem idéznek elő sokk utáni kamrafibrillációt.10

Ezért meggyőzőbb vizsgálatra volt szükség a magasabb sokkenergia alkalmazásának előmozdítására az AF kardioverziójában. A CHESS vizsgálatnak a European Heart Journal11 e számában közölt eredményei hasznos üzenetet tartalmaznak e bizonytalanság leküzdésére, amikor a perzisztáló vagy hosszú ideje fennálló perzisztáló AF-ben szenvedő betegeknek elektív DCCV-re van szükségük. A maximálisan rögzített energia három 360 J-os kétfázisú sokkkal jobbnak bizonyult, mint az alacsonyan skálázódó, legfeljebb 200 J-os sokk protokoll. A nagy energiájú protokollra randomizált betegek mindössze 25%-ának volt szüksége egynél több sokkra, szemben az alacsonyan skálázódó, 125 J-os első sokkot kapó csoport 66%-ával. A helyreállított szinuszritmus általános sikere három 360 J-os sokk után 88% volt, szemben az alacsonyan skálázódó sokk protokollt kapó betegek 66%-ával. Figyelembe véve a magasabb általános konverziós arányt a magas, 360 J sokkenergia esetén, érdemes megemlíteni, hogy a magas energiájú csoportnak csak 15%-a kapott három sokkot, szemben az alacsony skálázású sokkoló csoport 47%-ával. Fontos megtudni, hogy a két protokoll közötti kardioverzió kimeneti különbségei változatlanok maradtak, függetlenül attól, hogy perzisztens vagy régóta fennálló perzisztens AF volt-e. Nem történt mérhető károsodás, nem mutatkozott a nagy érzékenységű troponin I emelkedése, nem volt hosszabb ideig tartó bőrirritáció vagy égés, és mindkét csoportban nem kellett kezelni a sokk utáni veszélyes bradycardiát vagy tachycardiát.

Mi az a tanulság, amit eddig nem tudtunk? A háromszor 360 J fix magas sokkenergia biztonságos és hatékonyabb, mintha a kardioverziót alacsonyabb energiával kezdenénk, és fokozatosan emelnénk 200 J-ig. A magas sokkenergia protokoll kevesebb sokkot igényel; az aggodalom, hogy a magas sokkenergia veszélyes aritmiákat válthat ki, alaptalan. Éppen ellenkezőleg, az alacsonyabb lökésenergiájú protokoll nagyobb kockázatot hordozhat az indukált kamrafibrilláció kialakulására.12

További információkra lesz szükségünk, mielőtt a Schmidt és munkatársai11 eredményeit minden kardioverziós eljárásra átvihetnénk. Ebben a vizsgálatban a perzisztens és hosszú ideje fennálló AF-ben szenvedő betegek hemodinamikailag stabil állapotban voltak, és elektív kardioverzióra vártak. Használhatjuk-e ugyanazt a nagy energiájú sokk protokollt hemodinamikailag instabil betegeknél, sürgősségi helyzetekben vagy akut kardioverzióra AF katéteres ablációs eljárások során? A vizsgált vizsgálati populáció körülbelül 10%-a részesült antiaritmiás gyógyszeres kezelésben az elektív kardioverzió előtt. Mennyire válhatnak veszélyessé az antiaritmiás gyógyszerek a sérülékenység felső határának megváltoztatásának lehetőségével, különösen, ha intravénásan alkalmazzák őket a sokk beadása előtt? Egy ilyen helyzet biztonságosabbá vagy veszélyesebbé teszi a magasabb sokkenergiát?

A kardioverzió sikerének meghatározása a különböző vizsgálatokban eltérő. A sikeres kardioverzió a szinuszritmus helyreállítását jelenti 1 percre, a kardioverzió után néhány órára, vagy hosszú távú, heteken vagy hónapokon át tartó stabil szinuszritmust? Megtudtuk, hogy a magasabb sokkenergia hatásos a perzisztens vagy hosszú ideig fennálló perzisztens AF esetén. Igaz ez a <48 órán át tartó AF-re is, vagy akár a tartós vagy krónikus AF-re is, amikor a DCCV szükségessé válhat? Számít-e a billentyűs vagy nem billentyűs AF alapbetegsége? A CHESS vizsgálatban az átlagos testtömegindex (BMI) ∼30 kg/m2 volt. A nagyon alacsony BMI eltérő kimenetelű kardioverziót eredményez-e a nagy energiájú sokk protokollal? Milyen magas lehet a kumulatív sokkenergia a beteges elhízás esetén? Úgy tűnik, hogy a különböző külső defibrillátorgyártók által adott bifázisos sokkok típusa nem sokat számít; azonban a mellkasi impedancia beállítása a tárolt sokkenergiával fontos tényezővé válhat a kardioverzió sikerének kiszámításában a különböző típusú bifázisos sokkokkal. A magas sokkenergia protokoll és az általánosan elfogadott elülső-hátsó ragtapasz elhelyezés esetén a sokk polaritásváltása vagy a tapasz pozíciójának megváltoztatása szükségtelennek tűnik. Az AF-től eltérő tachycardia esetén alkalmazott DCCV-vel kapcsolatban még vannak megválaszolandó kérdések.

A CHESS-vizsgálat érdekes adatai új és fontos információkkal szolgáltak, sarkalatos pontokká válnak az AF DCCV-jének jövőbeni irányelv-módosításához, és új kutatásokra ösztönzik ezt a kissé alábecsült vagy alulértékelt orvosi megközelítést.

Interdekütközés: nincs bejelentett.

A cikkben kifejtett vélemények nem feltétlenül azonosak a European Heart Journal szerkesztőinek vagy a European Society of Cardiology véleményével.

Footnotes

feltételei szerint kerül közzétételre és terjesztésre.