Helyzet és anatómiai tájékozódási pontok

A beteg hason fekvő helyzetben fekszik egy röntgenasztalra, a hasa alatt párnával, hogy az ágyéki gerincoszlopot ellapítsa. A provokatív diszkográfiát a műtőben, szigorúan steril körülmények között végzik. Harminc perccel a beavatkozás előtt a beteg antibiotikumot kap (2 g cefazolin,i.v.). Sok fájdalomspecialista antibiotikumot is kever az intradiscalisan beadott kontrasztanyagba 1 és 10 mg/ml közötti koncentrációban (pl. 3 mg/ml cefazolin). Az antibiotikumok adása a porckoronggyulladás megelőzésére vitatott. Jelenleg azonban nemzetközi konszenzus van abban, hogy az antibiotikumokat az eljárás előtt a teljes diszkográfiás eljárás részeként kell beadni. A discitis megelőzésének legfontosabb feltétele a szigorú steril technikák szabályozása. A hát alsó részének és a gluteális régiónak a bőrét alaposan fertőtleníteni kell. A fájdalomspecialistának és asszisztensének meg kell mosnia a kezét a kórház helyi protokollja szerint, és védőöltözetet kell viselnie (műtéti sapka, műtéti kabát és steril kesztyű). Az injekciós pont megjelölése után a beteget steril drapériával takarják le. Ugyanígy kell eljárni a C-karral is.A C-kar korlátozott forgathatósága miatt azt a beteg azon oldalán kell elhelyezni, ahová a tűt be kell vezetni.

A diszkográfiával vizsgálandó szintek kiválasztása a kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a kiegészítő vizsgálatok kombinációja alapján történik. Mindig a tüneteket okozó szintet és a két szomszédos szintet vizsgálják. Egy vagy két szomszédos csigolyaközi porckorong szolgálhat kontrollszintként.

A legkevésbé degenerált, vagy inkább tünetmentes porckorongokat vizsgálják meg először. A páciensnek vaknak kell lennie a porckorong szintjét illetően, és nem szabad tudnia a porckorong-stimuláció kezdetéről. A beteget lehetőleg csak enyhén kell nyugtatni az eljárás alatt, de a bőséges narkotikumokat kapóknak megfelelő adagot kell adni, hogy fájdalomérzékenységük ne legyen túlzó.A betegnek ébernek kell lennie, és megbízhatóan tudnia kell jelenteni a porckorongstimuláció alatt.

A C-kart először úgy kell elhelyezni, hogy a sugárnyaláb iránya párhuzamos legyen a porckorong alsó csigolyalemezének véglemezével. Az L5-S1 feletti porckorongoknál ezután a C-kart ipsilaterálisan elforgatjuk, amíg az ízületi processzus laterális oldala a szúrandó porckorong axiális közepe fölé nem kerül (1. ábra), és a porckorong magassága el nem éri a maximumát. Ebben a projekcióban a tűt a sugárnyaláb irányával párhuzamosan lehet behelyezni és a helyére hozni (alagútlátás).

1. ábra. A tű kiindulópontja, maximális dúcmagasságot feltételezve, olyan, hogy a C-kar úgy van elforgatva, hogy a facettaoszlop a csigolyatest egyharmada és fele között legyen. Ennek eredményeként a behelyezési pont közvetlenül laterálisan van a felső ízületi nyúlványtól (sap).

Az annulus fibrosis szúrásának célpontja a porckorong oldalsó-középső oldala, közvetlenül laterálisan a felső ízületi nyúlvány laterális határától (2. ábra). Az L5-S1 szinten a csípőcsonti gerinc nem teszi lehetővé a porckoronghoz való hozzáférést a gerendán keresztüli megközelítéssel. A C-kart addig forgatjuk, amíg az S1 felső ízületi nyúlványának laterális határa körülbelül 25%-kal a csigolyatest hátsó és elülső távolsága felett helyezkedik el.

2. ábra. Tűpozíciók a tökéletes diszkográfiához az L3/L4, L4/L5 és L5/S1 szinteken.

A tűk pozícionálásához minden egyes vizsgálandó porckoronghoz új tűt kell használni. A bőr és az alatta lévő szövetek érzéstelenítése után egy- vagy kéttűs technikával lehet megközelíteni a porckorongot. A kéttűs technikában egy 20 G tűt vezetnek előre a felső ízületi nyúlvány oldalsó határa fölé, majd ezen a tűn keresztül egy 25 G üreges tűt vezetnek be az annulus fibrosisba, amíg el nem éri a mag közepét.A kéttűs technika segíthet csökkenteni a porckoronggyulladás előfordulását, és lehetővé teszi, hogy kis átmérőjű tűkkel (pl. 27 G) hatoljanak be a porckorongba, ami segíthet megelőzni az iatrogén porckorong-degeneráció előfordulását. A tűt óvatosan előrehajtják a tűhegy véghelyzetéig. A felső ízületi nyúlványon túl a tű áthalad az intervertebralis foramenen a ventrális ág közelében. Paraesthesia esetén a tűt újra kell pozícionálni. Erős ellenállás érezhető, amikor a tű áthalad az annulus fibrosison. A tűt át kell tolni az annulus fibrosison a porckorong középpontjáig. A tű előrehaladását különböző vetületekben, először AP nézetben, majd oldalnézetben kell követni (3. ábra). Ideális esetben,a behelyezés után a tű a porckorongmag közepén helyezkedik el, amint az AP nézetben és az oldalsó nézetben is látható.

3. ábra. Tűhelyzetek a hegyekkel a porckorongok közepén az L3/L4, L4/L5 és L5/S1 szinteken: AP nézet.

Eljárás

A helyes tűhelyzet ellenőrzését követően a tűt eltávolítják a tűről, és a tűt egy kontrasztanyag-ellátó rendszerhez csatlakoztatják, amely képes mérni az intradiszkális nyomást.A kontrasztanyag infúziós sebessége nem haladhatja meg a 0,05 ml/sec-ot. Ez az infúziós sebesség olyan statikus áramlást tükröz, amely megfelel a porckorongban lévő tágulási nyomásnak. Nagyobb áramlás alkalmazása esetén hamis pozitív diszkográfiák fordulhatnak elő a keletkező nyomáscsúcsok miatt. Ezek a nyomáscsúcsok, amelyek a csigolya véglemez összenyomásából és a szomszédos ízület tágulásából adódnak, gyakran fájdalmat okoznak. Fontos, hogy a leginkább fájdalmasnak várt porckorongot stimulálják utoljára. A beteg nem láthatja, hogy melyik porckorongot ingerlik.

Ha a fájdalmas porckorongot ingerlik először, lehetséges, hogy a fájdalom visszhangja elég sokáig tart ahhoz, hogy a többi szinten már nem lehetséges a megfelelő ingerlés. Ha ezek a feltételek teljesülnek, az ingerlés megkezdhető.

• A kontrasztanyagoldat beadása során a következő paramétereket kell gondosan ellenőrizni:
• A nyitónyomás (OP) az a nyomás, amelynél a kontrasztanyag először látható a porckorongban.
• A provokációs nyomás az a nyitónyomásnál nagyobb nyomás, amelynél fájdalomra utaló panaszok jelentkeznek.
• A csúcsnyomás a végső nyomás az eljárás végén.
• A nyomás, a térfogat és a provokáció adatait általában 0,5 ml-es lépésekben kell rögzíteni, a fent említett eseményeknél pedig további megjegyzéseket kell tenni.