US Pharm. 2013;38(3):33-41.

ABSZTRAKT: Az epehólyagbetegség, különösen az epekövesség (epekő) évente több mint 20 millió amerikait érint. A betegek gyakran maradnak diagnosztizálatlanok, mivel az epekőbetegség gyakran nem jelentkezik tünetmentesen. A tünetek a hányingertől vagy a hasi diszkomfortérzéstől az epekólikáig és a sárgaságig terjednek. Az epehólyagbetegségeket legpontosabban képalkotó eljárásokkal diagnosztizálják. Az epehólyagbetegség típusának megkülönböztetéséhez és/vagy a társuló szövődmények azonosításához azonban laboratóriumi értékeket, mint például a CBC, a májfunkciós vizsgálat, valamint a szérum amiláz és lipáz vizsgálatát is be kell vonni. Az epehólyagbetegségben szenvedő betegek leghatékonyabb kezelése a műtét. Az epehólyagbetegséget befolyásolja az étrend, a testmozgás és a táplálkozás, és a betegeket arra kell ösztönözni, hogy ezeket az egészséges szokásokat építsék be életmódjukba az epehólyagbetegségek kockázatának csökkentése érdekében.

Az epehólyagbetegség leggyakoribb formája az epekőgyulladás (epekő).1 Az epekőgyulladás évente több mint 20 millió amerikait érint, ami több mint 6,3 milliárd dollár közvetlen költséget okoz.2Az epekövek általában tünetmentesek, és jellemzően egy független betegség miatt végzett műtéti beavatkozás vagy boncolás során fedezik fel őket.1,2 Az Egyesült Államokban az epekőbetegség a leggyakoribb fekvőbeteg diagnózis a gyomor-bélrendszeri és májbetegségek között.3,4 Bár az epekövek általában tünetmentesek, egyes betegeknél a betegség tünetmentessé válik. Az epekőbetegség elsődleges klinikai tünete és szövődménye a cholecystitis (az epehólyag gyulladása).1,2 Ritkábban, súlyos esetekben a betegeknél epekő okozta pancreatitis, epehólyagperforáció vagy más epehólyagbetegségek alakulhatnak ki (1. TÁBLÁZAT).1,5-8

Patofiziológia

Az epekövek kemény, kavicsszerű struktúrák, amelyek elzárják a hólyagvezetéket. Az epekövek kialakulását gyakran epeiszap, glikoproteinek, kalciumlerakódások és koleszterinkristályok viszkózus keveréke előzi meg az epehólyagban vagy az epeutakban.5 Az Egyesült Államokban a legtöbb epekő nagyrészt koleszterinnel túltelített epéből áll.1,2Ezt a túltelítettséget, amely abból ered, hogy a koleszterin koncentrációja nagyobb, mint az oldhatósági százaléka, elsősorban a koleszterin megváltozott májbeli koleszterinanyagcsere miatti túlszekréciója okozza.1,3,3 Az epében lévő pronukleáló (kristályosodást elősegítő) és antinukleáló (kristályosodást gátló) fehérjék közötti torzult egyensúly szintén felgyorsíthatja a koleszterin kristályosodását az epében.1-3,5 A mucin, az epehámsejtek által szekretált aglikoproteinkeverék már dokumentáltan pronukleáló fehérje. Úgy gondolják, hogy a mucin lizoszomális enzimek általi csökkent lebontása elősegíti a koleszterinkristályok kialakulását.3

Az epehólyag izomfalának mozgékonyságának elvesztése és a túlzott záróizom-összehúzódás szintén szerepet játszik az epekő kialakulásában.1 Ez a hipomotilitás az epe elhúzódó pangásához (késleltetett epehólyag-ürülés) vezet, csökkent tározófunkcióval együtt.3,5Az epeáramlás hiánya az epe felhalmozódását és fokozott hajlamot okoz a kőképződésre. A hipomotilitás következtében nem hatékony feltöltődés és az epehólyagból a kis epevezetékbe terelődött epe nagyobb aránya fordulhat elő.1,5

Az epekövek esetenként bilirubinból állnak, egy olyan kémiai anyagból, amely a vörösvértestek normál lebomlásának eredményeként keletkezik. Az epeutak fertőzése és a bilirubin fokozott enterohepaticus körforgása a bilirubinkő kialakulásának javasolt okai. Bilirubinkövek, amelyeket gyakran pigmentkövekként emlegetnek, elsősorban az epeúti fertőzésekben vagy krónikus hemolitikus betegségekben (vagy sérült vörösvértestekben) szenvedő betegeknél fordulnak elő.1,3,6 A pigmentkövek Ázsiában és Afrikában gyakoribbak.3,6

A cholecystitis patogenezise leggyakrabban az epeköveknek a hólyagnyakban, a Hartmann-zacskóban vagy a hólyagcsatornában való eltömődésével jár; epekövek azonban nem mindig vannak jelen a cholecystitisben.5 Az epehólyagra nehezedő nyomás megnő, a szerv megnagyobbodik, a falak megvastagodnak, a vérellátás csökken, és anexudátum alakulhat ki.2,5 A cholecystitis lehet akut vagy krónikus, az akut gyulladás ismételt epizódjai krónikus cholecystitishez vezethetnek. Az epehólyagot megfertőzhetikkülönböző mikroorganizmusok, beleértve a gázképzőket is. A gyulladt epehólyag elhalhat és üszkösödhet, és ha nem kezelik, tüneti szepszis alakulhat ki.1,2,5 Az epehólyaggyulladás nem megfelelő kezelése az epehólyag perforációjához vezethet, ami ritka, de életveszélyes jelenség.2,5,7Az epehólyaghurut epeköves hasnyálmirigy-gyulladáshoz is vezethet, ha a kövek lecsúsznak az Oddi záróizomhoz, és nem ürülnek ki, így elzárják a hasnyálmirigyjáratot.1

Rizikótényezők

A genetikai és környezeti tényezők hozzájárulnak az epehólyagbetegséghez.A női nem, a korábbi terhességek és az epeköves betegség családi előzményei erősen korrelálnak az epekövességgel.1,3 Az akut epehólyaghurutban szenvedő betegek mintegy 60%-a nő; a betegség azonban férfiaknál általában súlyosabb.2 Az ösztrogén növeli a koleszterint és annak telítettségét az epében, és elősegíti az epehólyag hipomotilitását.1 A csökkent epehólyag-motilitás gyakran megfigyelhető terhesség alatt.9

Az egyéb kockázati tényezők közé tartozik a magas zsír- és szénhidrátbevitel, a mozgásszegény életmód, a 2-es típusú diabetes mellitus és a diszlipidémia (emelkedett trigliceridek és alacsony HDL).3,9 A magas zsír- és szénhidráttartalmú étrend hajlamosít az elhízásra, ami fokozza a koleszterinszintézist, a koleszterin epeúti kiválasztását és a koleszterin hipertelítettségét. A magas zsírok étrendi bevitele és az epekövesség kockázata közötti közvetlen összefüggést azonban nem állapították meg, mivel a korábbi vizsgálatok ellentmondásos eredményeket hoztak.9Az akut cholecystitis gyakrabban alakul ki a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő, tüneteket mutató epeköves betegeknél, mint a tünetmentes betegeknél.2 Ezeknél a betegeknél a szövődmények kialakulásának valószínűsége is nagyobb.

Az amerikai indiánoknál a legmagasabb az epekövesség előfordulása, és a betegség járványos méreteket ölt ebben a populációban. Az epekőbetegség a chilei és a mexikói spanyolajkúak körében is elterjedt.3,9 Az etnikai hovatartozás mellett az életkor is szerepet játszik az epekőbetegségben.Azok a betegek, akiknél komplikált tüneteket okozó epekőbetegség alakul ki, általában idősebbek, és a tipikus epeköves beteg a 40-es éveiben jár.1,2

Klinikai megjelenés

Az epekövek általában tünetmentesek. Abban a ritka esetben, ha a betegnél tüneti epekőgyulladás alakul ki, a tünetek az enyhe hányingertől vagy hasi diszkomfortérzéstől az epekólikáig és a sárgaságig terjedhetnek.1,5,10Az epekólika, amely általában éles jellegű, az étkezés utáni epigasztrikus vagy jobb oldali kvadráns fájdalom, amely néhány perctől néhány óráig tart. A fájdalom gyakran kisugárzik a hátba vagy a jobb vállba, és erősebb esetekben hányinger és hányás is kísérheti.A fizikális vizsgálat során a jobb felső negyed felső részén érzékenység és tapintható infiltrátum mutatkozik az epehólyag területén.5,10Az epehólyaghurut ugyanígy jelentkezik; azonban a hólyagcsatorna elzáródása tartós (és nem átmeneti), és gyakori a láz.10 Az epehólyaghurutos betegnél előfordulhatMurphy-jel (olyan erős diszkomfortérzés, hogy a beteg az epehólyag tapintása közben abbahagyja a légzést) vagy sárgaság is. A sárgaság, a bőr és a szemhéj sárga elszíneződése, akkor fordul elő, ha a közös epevezeték elzáródik a Hartmann-zsákba becsapódott kő miatt (Mirizzi-szindróma). Egyéb nem specifikus tünetek, mint például emésztési zavarok, a zsíros vagy sült ételek iránti intolerancia, böfögés és puffadás is előfordulhatnak.1,5,10

Diagnózis

Az epehólyagbetegség diagnózisának jelenlegi technikái kevésbé invazívak és lehetővé teszik a betegek gyorsabb gyógyulását, mint a korábbi diagnosztikai eljárások esetében.10 Bár az epekövesség előfordulása meglehetősen magas az Egyesült Államokban, kevés beteg jelentkezik tünetekkel.4Ez megnehezítheti és elhúzhatja a diagnózist. A teljes vérkép, a májfunkció-vizsgálat, valamint a szérum amiláz és lipáz laboratóriumi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell az epehólyagbetegség különböző típusainak megkülönböztetését és/vagy az epehólyagbetegség okozta szövődmények azonosítását (2. TÁBLÁZAT).5,10

Az epekövesség, az epehólyaghurut és más epehólyagbetegségek diagnózisa számos különböző képalkotó technikával megerősíthető.Az ultrahangvizsgálat és a koleszcintigráfia a leggyakrabban alkalmazott képalkotó vizsgálatok az epekövesség és az epehólyaghurut diagnózisára.10Az ultrahangvizsgálat pozitív eredményei közé tartoznak a kövek, az epehólyag falának megvastagodása, a pericholecisztás folyadék és a Murphy-jel (azaz fájdalom) az ultrahangszondával való érintkezéskor.10Az éhgyomri állapotban végzett ultrahangvizsgálat az esetek több mint 90%-ában helyes diagnózist mutat, de az epevezetékkövek az esetek 50%-ában kimaradhatnak.3

A koleszcintigráfia, más néven hepatobiliáris iminodiacetsav (HIDA) vizsgálat az epehólyag működésének értékelésére és az akut epehólyaghurut diagnosztizálására szolgál. A HIDA-vizsgálat nem segít az epekövesség vagy a krónikus epehólyaghurut azonosításában.11 Ambuláns betegeknél a koleszcintigráfia az esetek több mint 95%-ában helyes diagnózist ad. A koleszcintigráfia azonban a kórházi betegek 30-40%-ánál, különösen a parenterális táplálásban részesülő betegeknél hamis pozitív eredményt adhat. Ezeknél a betegeknél az ultrahangvizsgálat az előnyben részesített diagnosztikai módszer.10 A koleszcintigráfia eredménye kórosnak minősül, ha a radioaktív nyomjelző vagy festék nem láthatóvá teszi az epehólyagot, lassan halad az epeutakban, vagy az epeutakon kívül észlelhető.12

Ha choledocholithiasis gyanúja merül fel, az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) hasznos lehet. Az ERCP a közös epeúti kövek azonosítására szolgál, és azok eltávolítására is alkalmazható.Az ERCP olyan szövődményekkel jár, mint a hasnyálmirigy-gyulladás. A nem invazív technikák, mint például az endoszkópos ultrahangvizsgálat, alkalmazhatók a cholelithiasis kimutatására, de a kövek eltávolítására nem.4,11 A CT is alkalmazható, de kevésbé tekinthető pontosnak, mint más képalkotó módszerek, mivel az epekövek körülbelül 75%-át észleli.4,10 A mágneses rezonancia cholangiopankreatográfia (MRCP) olyan képalkotó módszer, amelyet a choledocholithiasis és az epeutak egyéb rendellenességeinek kimutatására használnak. Az MRCP érzékenysége körülbelül 98%.4,11

Kezelés

A tünetmentes cholelithiasisban szenvedő betegek nem igényelnek kezelést.5A tüneti cholelithiasis kezelésének választása jelenleg a laparoszkópos cholecystectomia, míg korábban a nyitott cholecystectomia volt.3,10 A laparoszkópos cholecystectomia rövidebb kórházi tartózkodással és gyorsabb felépülési idővel jár, mint a nyitott cholecystectomia. Az eljárás abszolút ellenjavallatai közé tartozik az általános érzéstelenítés elviselésére való képtelenség, a súlyos vérzési zavar és a végstádiumú májbetegség.3,5A műtétre nem képes vagy nem hajlandó betegeknél az endoszkópos dekompresszió belső epehólyag stenttel segíthet megelőzni a szövődmények kialakulását, és palliatív hosszú távú kezelésként szolgálhat.5 A nem operatív terápia, amely magában foglalja az epekövek oldását orális epesavakkal és lökéshullámos litotripsziával, egy másik lehetőség lehet az ilyen betegeknél. A nem operatív terápia azonban időigényes, és magas költségekkel, alacsony hatékonysággal és magas kiújulási aránnyal jár.5,13

Az epekövek feloldására használt orális epesavak közé tartozik a csenodeoxikolsav (csenodiol) és az ursodeoxikolsav (ursodiol) (3. TÁBLÁZDA).5,14Az orális epesavak a kis epekövek (0,5-1 cm) esetében a leghatékonyabbak, és a kövek eltávolítása akár 24 hónapig is eltarthat. Az ursodiol a leggyakrabban alkalmazott szájon át szedhető epesav, másodsorban a chenodiolhoz képest biztonságosabb mellékhatásprofilja miatt. A chenodiol dózisfüggő hasmenéssel, valamint hepatotoxicitással, hiperkoleszterinémiával és leukopéniával jár, amelyek mind korlátozzák alkalmazását.14

A táplálkozás és az életmódváltás előnyös lehet az epekövesség megelőzésében és kezelésében. Mivel az elhízás az epekőbetegség fokozott kockázatával jár együtt, a fogyás segíthet megelőzni az epekő kialakulását.15 A túl gyors fogyás azonban elősegítheti az epekő kialakulását. A többszörösen telítetlen zsírok, az egyszeresen telítetlen zsírok, a rostok és a koffein olyan étrendi tényezők, amelyek segíthetnek az epekő kialakulásának megelőzésében.15 A halolaj és a mérsékelt alkoholfogyasztás bizonyítottan csökkenti a triglicerideket, csökkenti az epekoleszterin telítettségét és növeli a HDL-t.3,9

Az akut epehólyaghurutos betegek teljes bélnyugalom, parenterális folyadékok és táplálás, valamint intravénás antibiotikumok miatt kórházi kezelést igényelnek.5 A cholecystitisz sebészi kezelési lehetőségei közé tartozik a perkután cholecystostomia, a nyitott cholecystostomia és a laparoszkópos cholecystostomia.10

Következtetés

Az epehólyagbetegségek leggyakrabban másodlagosan cholelithiasishoz vezetnek.Bár az epekövek legtöbb esetben tünetmentesek, néhány esetben a betegség tünetessé progreszálhat. Az epehólyagbetegség kockázatát vagy az arra való hajlamot növelő tényezők közé tartozik a nem, az etnikai hovatartozás, a kórtörténet, a családi anamnézis, valamint a diéta és a táplálkozás. Az epehólyagbetegséget elsősorban képalkotó eljárásokkal diagnosztizálják. Ezeknek a diagnosztikai technikáknak megvannak a maguk előnyei és hátrányai, és ami a legfontosabb, pontosságuk változó.Az egyik technika előnyben részesíthető a másikkal szemben az epehólyagbetegség típusától vagy a fennálló tünetektől függően. A tünetmentes betegek általában nem igényelnek kezelést. A műtét a leggyakoribb kezelés, de nem műtéti alternatívák állnak rendelkezésre azon betegek számára, akik nem tudnak vagy nem akarnak műtéten átesni. A gyógyszerészek szerepet játszhatnak az epehólyagbetegség kezelésében azáltal, hogy felvilágosítják a betegeket az epehólyagbetegség kockázati tényezőiről – különösen az epekövességről – és arról, hogyan csökkenthető a kockázat megfelelő táplálkozással, étrenddel és testmozgással.

1. Mills JC, Stappenbeck TS, Bunnett NW. Gyomor-bélrendszeri betegségek. In: McPhee SJ, Hammer GD, eds. A betegségek patofiziológiája: Bevezetés a klinikai orvoslásba. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2010.
2. Strasberg SM. Akut calculusos cholecystitis. N Engl J Med. 2008;358:2804-2811.
3. Marschall HU, Einarsson C. Gallstone disease. J Intern Med. 2007;261:529-542.
4. Bar-Meir S. Epekövek: gyakoriság, diagnózis és kezelés. Isr Med Assoc J. 2001;3:111-113.
5. Kalloo AN, Kantsevoy SV. Epekövek és epeúti betegségek. Prim Care. 2001;28:591-606.
6. Choi Y, Silverman WB. Epeúti rendellenességek, epehólyagbetegségek és epeköves pancreatitis. American College ofGastroenterology.http://patients.gi.org/topics/biliary-tract-disorders-gallbladder-disorders-and-gallstone-pancreatitis.Accessed 2012. október 27.
7. Derici H, Kara C, Bozdag AD, et al. Az epehólyag perforációjának diagnózisa és kezelése. World J Gastroenterol. 2006;12:7832-7836.
8. Myers RP, Shaffer EA, Beck PL. Epehólyagpolipok: epidemiológia, természetrajz és kezelés. Can J Gastroenterol. 2002;16:187-194.
9. Cuevas A, Miquel JF, Reyes MS, et al. Az étrend mint a koleszterines epekőbetegség kockázati tényezője. J Am Coll Nutr. 2004;23:187-196.
10. Vogt DP. Epehólyagbetegség: a diagnózis és a kezelés aktualizált változata. Cleve Clin J Med. 2002;69:977-984.
11. University of Maryland Medical Center. Epekövek és epehólyagbetegség.www.umm.edu/patiented/articles/what_gallstones_gallbladder_disease_000010_1.htm.Accessed 2012. november 27.
12. Mayo Clinic. HIDA-vizsgálat. www.mayoclinic.com/health/hida-scan/MY00320/DSECTION=results. Hozzáférés 2012. november 27.
13. Ahmed A, Cheung RC, Keeffe EB. Az epekövek és szövődményeik kezelése. Am Fam Physician. 2000;61:1673-1680.
14. Nunes D. Feloldó terápia az epekövek kezelésében. UpToDate . www.uptodate.com/contents/dissolution-therapy-for-the-treatment-of-gallstones. Hozzáférés 2013. február 4.
15. Gaby AR. Táplálkozási megközelítések az epekövek megelőzésében és kezelésében. Altern Med Rev. 2009;14:258-267.