Háttér

Az extraduralis haematoma (EDH) a dura mater és a koponya belső felszíne közötti akut vérzés. Az EDH a helyi agyi struktúrák kompresszióját és a koponyaűri nyomás emelkedését okozhatja. Ha a koponyaűri nyomás tovább emelkedik, kisagyi sérv keletkezhet, ami az agytörzs elhalásához vezethet.

Az extradurális hematómában (EDH) leggyakrabban érintett betegek 20-30 év közötti felnőtt férfiak.

Etiológia

Az extradurális hematómát leggyakrabban a temporoparietális régióban bekövetkező koponyasérülés okozza, általában esést, támadást vagy sportsérülést követően. Az EDH az esetek 75%-ában koponyatöréshez társul.

A pterion egy anatómiai tájékozódási pont, ahol a parietalis, frontalis, sphenoidalis és temporalis csontok összeolvadnak. A pterion különösen érzékeny a törésre, mivel a csont ezen a helyen viszonylag vékony. A középső agyhártya-artéria (MMA) szintén a pterion alatt húzódik, ezért az ezen a helyen bekövetkező törés az MMA megrepedéséhez vezethet. Ennek következtében az extradurális vérömlenyek 75%-ában a középső meningeális artéria érintett.

EDH egy véna megrepedése következtében is előfordulhat, különösen, ha a középső meningeális véna vagy a duralis sinusok érintettek.

Ritkán EDH arteriovenosus rendellenességek vagy vérzési rendellenességek következtében is előfordulhat.

Patofiziológia

Amint a sérült érből az extraduralis térbe szivárgó vér mennyisége növekszik, elkezdi az agyhártya külső rétegét, a dura mater-t leválasztani a koponyáról.

Ez gyakran vezet a citrom alakú vérömlenyhez, amely a CT- és MRI-képalkotáson látható.

Ha az extradurális vérömleny tovább növekszik, a koponyán belüli nyomás (intrakraniális nyomás) is megnő. Kezelés nélkül ez a megnövekedett nyomás a középvonal eltolódása (az agy elmozdulása) és a csáprész sérve révén károsíthatja az agyat (lásd a 2. ábrát).

A koponyaűri nyomás (ICP) emelkedő szintje végül az agytörzs halálához vezet.

Klinikai jellemzők

A történet

Az EDH tipikus tünetei a következők:

• Kopffájás
• Émelygés és hányás
• Zavarodottság
• Tudatvesztés (jellemzően közvetlenül a fejsérülést követően), melyet a tisztánlátás időszaka követ

.

• Progresszíven csökkenő tudatszint (jellemzően a kezdeti sérülés után néhány órával alakul ki)

Klinikai vizsgálat

Az EDH tipikus klinikai tünetei a következők:

• A koponya érzékenysége (a sérüléssel összefüggésben)
• zavarodottság
• csökkent GCS
• koponyaidegzavarok (pl.pl. az ipsilaterális pupilla rögzített tágulását okozó oculomotoros idegbénulás)
• A felső és/vagy alsó végtagok motoros vagy szenzoros deficitjei (pl. hemiparézis, paresztézia)
• Hyperreflexia és spaszticitás
• Felszálló lábszár (Babinski-jel)
• Cushing-triász: az emelkedett intrakraniális nyomásra adott fiziológiai válasz, beleértve a bradikardiát, a magas vérnyomást és a mély/rendellenes légzést.

Vizsgálatok

Ágy melletti vizsgálatok

Az ágy melletti vizsgálatok, amelyek relevánsak lehetnek:

• Kapilláris vércukorszint: a hipoglikémia mint a csökkent GCS okának kizárására
• EKG: a szívblokk, mint a bradycardia okának kizárására

Vérvizsgálatok

A releváns vérvizsgálatok közé tartozhatnak:

• FBC: az esetleg korrekcióra szoruló vérszegénység megállapítására
• U&Es: a csökkent GCS-hez esetleg hozzájáruló elektrolit-rendellenességek kizárására
• CRP: ha egyidejűleg fennálló fertőzést vesznek figyelembe
• Véralvadás: az alapjául szolgáló koagulopátia kizárására
• Group and save:

Képalkotás

CT fej

A CT fej az arany standard vizsgálat koponyaűri vérzés gyanúja esetén. Ezt a vizsgálatot sürgősen kérni kell, ha intrakraniális vérzés gyanúja merül fel.

A fej CT-n az EDH-val összefüggésben az elsődleges jellemző a kétdomború, “citrom alakú” tömeg (a szubdurális vérzésekre jellemző “banán alakú” helyett). Ez a jellegzetes citrom alak azért alakul ki, mert a vérömleny medialisan tágul, mivel nem képes tágulni azokon a pontokon túl, ahol a dura szorosan kötődik a koponya varratvonalaihoz.

A fej CT-n látható másodlagos jellemzők közé tartozhat a középvonal eltolódása és az agytörzsi sérv, amelyek mindkettő a korai sebészeti beavatkozás indikációja.

MRI-fej

Az MRT-fej kevés előnnyel jár a CT-vel szemben, és a vizsgálat elvégzése sokkal hosszabb időt vesz igénybe, ezért akut körülmények között kevésbé ideális.

Az MRI alkalmazható szubakut körülmények között az alapul szolgáló agyi zúzódások, ischaemia vagy diffúz axonális sérülés bizonyítékának felmérésére.

Koponyaröntgen

A koponyaröntgent általában nem használják az EDH vizsgálatában, azonban ha a koponyaröntgenen koponyatörést észlelnek, sürgősen CT fejet kell végezni az EDH bizonyítékának felmérésére.

Cerebralis angiográfia

Az agyi angiográfia szubakut helyzetben alkalmazható az EDH-t esetleg okozó mögöttes arteriovenosus malformáció felmérésére (pl. ha nem volt trauma a kórtörténetben).

Kezelés

Eredeti kezelés

A beteg stabilizálása

Az EDH gyanúval rendelkező beteg kezdeti kezelésének az ABCDE megközelítést kell követnie, hogy a beteg stabil legyen, mielőtt a további kezelési lehetőségeket mérlegelnénk.

A véralvadási vizsgálatok korrekciója

Minden antikoagulációban részesülő betegnél szükség van reverziós szerekre a további vérzés és az EDH hematóma kiterjedésének megelőzése érdekében. Ha a beteget warfarinnal antikoagulálják, a Beriplexet általában a K-vitamin-függő alvadási faktorok gyors pótlására és az INR normalizálására használják. Az antikoaguláció visszaállítását általában a hematológia irányítja.

Azokat a betegeket, akiknél koagulopátiát észlelnek (pl. elhúzódó PT, trombocitopénia), meg kell beszélni a hematológiával a megfelelő kezelésre vonatkozó tanácsadás céljából (pl. friss fagyasztott plazma, vérlemezkeátömlesztés).

Antibiotikumok

Profilaktikus antibiotikumok adhatók, különösen nyitott koponyatörés esetén az intrakraniális fertőzés kockázatának csökkentése érdekében.

Görcsoldó gyógyszeres kezelés

A heveny EDH-val jelentkező betegeknél fokozott a görcsrohamok kialakulásának kockázata, ezért a görcsrohamok megelőzésére átmenetileg görcsoldó gyógyszeres kezelést lehet kezdeni (pl. levetiracetam, fenitoin).

Az ICP csökkentésére szolgáló szerek

A mannitol intravénásan alkalmazható az ICP átmeneti csökkentésére (ozmotikus hatás révén) a műtéti kezelés előtt.

Barbiturátok alkalmazhatók az ICP csökkentésére és az agy anoxiától való védelmére.

A végleges kezelés

A végleges kezelés megválasztása a vérzés helyétől, korától, méretétől és klinikai jellemzőitől függően változik.

Konzervatív kezelés

A konzervatív kezelés megfelelő lehet, ha a vérzés nagyon kicsi, minimális tömeghatással (pl. középvonal-eltolódás).

Burr hole craniotomia

Aurr hole craniotomiát gyakran végzik az akut EDH kezelésére, lehetővé téve a vérömleny kiürítését.

Trauma kraniotómia

A trauma kraniotómiát általában jelentős tömeghatással járó akut EDH kapcsán alkalmazzák mind a vér kiürítése, mind a vérzés okának kezelése (pl. egy ér lekötése) és az intrakraniális nyomás csökkentése céljából.

Hemikraniektómia

Nagy vérzés és/vagy sok kapcsolódó agyi ödéma esetén hemikraniektómiát (más néven dekompresszív craniektómiát) lehet végezni, hogy megpróbálják megelőzni az agytörzs sérvét és az emelkedő koponyaűri nyomás miatti halált.

Posztoperatív kezelés

A betegek szoros megfigyelést igényelnek a posztoperatív időszakban, beleértve a rendszeres neurológiai megfigyeléseket. A cél a másodlagos inzultusok (pl. ödéma, ischaemia vagy fertőzés) megelőzése. Az ICP monitorozása és az ismételt CT-vizsgálatok hasznosak a klinikai állapotromlás korai jeleinek felismerésében.

Prognózis

A legtöbb extradurális hematómás betegnek, még ha viszonylag nagy is, jó a prognózisa, ha a hematóma korai kiürítésében részesül. A prognózis azonban jelentősen romlik, ha a sebészeti beavatkozás késik.

A rosszabb prognózissal járó klinikai jellemzők közé tartoznak:

• alacsony GCS a megjelenéskor
• Nem volt korábban világos intervallum
• Pupilláris rendellenességek
• Decerebrate rigiditás
• Előtti agysérülés

Szövődmények

Az EDH szövődményei közé tartoznak:

• Infekció: koponyatörés miatt vagy operatív beavatkozás következtében
• Cerebralis ischaemia: Jellemzően a hematóma mellett jelentkezik
• Rángógörcsök
• Kognitív zavar
• Hemiparézis
• Hidrokefalus a kamrák elzáródása miatt
• Agytörzsi sérülés:

Kulcspontok

• Extradurális hematóma (EDH) alatt a dura mater és a koponya belső felszíne közötti akut vérzést értjük.
• Az extradurális hematómát leggyakrabban a temporoparietalis régióban bekövetkező koponyasérülés okozza, jellemzően esést, támadást vagy sportsérülést követően.
• Az EDH tipikus tünetei közé tartozik a fejfájás, hányinger/hányás, zavartság és csökkent tudatszint.
• Az EDH tipikus klinikai tünetei közé tartozik a zavartság, a koponyaidegek hiányosságai, a végtagok motoros vagy szenzoros hiányosságai, a hiperreflexia, a spaszticitás, a felszálló talp és a Cushing-triász.
• EDH esetén a legfontosabb vizsgálat a fej CT vizsgálata a vérzés azonosítására és a műtét előtti tervezéshez.
• Az EDH kezelése kezdetben a beteg stabilizálását jelenti, amelyet sebészeti beavatkozás követ a vérömleny kiürítése érdekében fúrással vagy kraniotómiával.
• Az EDH prognózisa jó, ha gyorsan kezelik, de rossz, ha a sebészeti kezelés késik.
• A szövődmények közé tartozik a fertőzés, az agyi ischaemia, a görcsök, a hydrocephalus és a hemiparesis.

Kritikus

Mr Konstantinos Lilimpakis

Neurosebész klinikai ösztöndíjas

Szerkesztő

Samantha Strickland

Hull York orvostanhallgató

1. A kép szerkesztése eredetileg Mariana Ruiz Villarreától származik. Megjelent online 2007 Jan 4. Elérhető itt:
2. Rengachary SS (szerk.), Ellenbogen RG (szerk.). Az idegsebészet alapjai, 2. kiadás. Elsevier; 2005
3. Kép: Richard Millard. Megjelent online 2009. szept. 16. Elérhető itt:
4. Kernohan Phenomenon. Elérhető itt:
5. Extradurális vérzés. Az eset Dr. Sandeep Bhuta jóvoltából, Radiopaedia.org. Az eset rID: 4458.
6. Kép: Hellerhoff. Megjelent online 2009. nov. 1. Elérhető itt:
7. Misulis KE, Head TC. Netter’s Concise Neurology, frissített kiadás. Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (szerk.), Thompson JN (szerk.). Klinikai sebészet, 3. kiadás. Elsevier; 2012.