Bevezetés
Az alacsony születési súlyú (LBW) csecsemők (a 37 és 42 teljes terhességi hét között született, <2,500 g súlyú csecsemők) még mindig elterjedtek, és az anyai és gyermekegészségügyi problémák közé tartoznak a fejlődő országokban, beleértve Thaiföldet is. Egy 2010-ben 138 alacsony és közepes jövedelmű országban végzett felmérés szerint 120,5 millió élveszületés között 10,6 millió koraszülött LBW csecsemő volt (8,8%), a legtöbb Ázsiában.1 Thaiföldön a koraszülött LBW csecsemők prevalenciája 16,0% volt, ebből 7,0% volt koraszülött LBW és 9,0% volt koraszülött LBW2 .
A terminális LBW csecsemők többsége a terhességi korhoz képest kicsi (SGA) (a születési súlyuk a tizedik percentilis alatt van),1 ami növeli a perinatális morbiditás és mortalitás kockázatát, beleértve a perinatális asphyxiát is, meconium aspirációs szindróma, hipotermia, hipoglikémia és policitémia,3,4 valamint fokozott hosszú távú morbiditás, beleértve a gyenge mentális és pszichomotoros fejlődést,4,5 a szívkoszorúér-betegséget, a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást és a stroke-ot felnőttkorban.6 Bármilyen szűrési eljárás, amely felismeri azokat a terhes nőket, akik valószínűleg terminális LBW csecsemőket fognak szülni, csökkentheti ezeket a megbetegedéseket és halálozást.
A magzati magasság (FH) mérése még mindig egyszerű eszköz a terminális LBW csecsemők monitorozására és szűrésére, különösen olyan környezetben, ahol ultrahang nem áll rendelkezésre, mivel a magzati méret vagy magzati súly helyettesítő mérése.7,8 Rendellenesség gyanúja merül fel, ha az FH nem egyezik az adott gesztációs korban (GA) a normál terhesség során kapott FH-val. Gyanúja akkor is felmerül, ha az FH növekedési mintázata eléri a normál görbe alsó határát, mint például -1 standard eltérés (SD), -2 SD, ötödik percentilis, tizedik percentilis, valamint lassuló vagy stabil mintázat, ami arra utal, hogy a magzat SGA vagy méhen belüli növekedési korlátozottság8,9 lehet, ami terminus LBW csecsemőkhöz vezet.
A korábbi vizsgálatok azt mutatták, hogy az SGA vagy méhen belüli növekedési korlátozottság kimutatható, ha a standard FH növekedési diagramot alkalmazzák minden terhesgondozási (ANC) látogatáskor.10-12 Az FH növekedése dinamikus volt és nagymértékben korrelált a méh tartalmával, beleértve a magzatot, a placentát és a magzatvizet, de leginkább a magzat méretével korrelált.3 A sorozatos FH méréseket ezért arra használták, hogy az egyéni FH növekedést összehasonlítsák a standard FH növekedési táblával a terhesség során.
A korábbi FH méréssel kapcsolatos tanulmányok többnyire a földrajzi régiónak megfelelő “normál” FH növekedési görbe kialakítására összpontosítottak.13,14 Egyetlen tanulmány sem foglalkozott az FH növekedési görbe “mintázatával” mint a rendellenes magzati növekedés jelével. A jelen tanulmány az FH növekedési görbe mintázatát vizsgálja a thaiföldi nőkre vonatkozó standard FH növekedési görbével összehasonlítva a terminális LBW csecsemőkkel terhes nőknél.14
Alanyok és módszerek
Alanyok
Retrospektív adatokat gyűjtöttünk azokról a terminális LBW csecsemőkkel (< 2500 g súllyal született, a 37. és 42. befejezett terhességi hét között) terhes nőkről, akik 2009 és 2011 között Thaiföld északi részén négy állami közkórházban vettek részt ANC-n és szültek. A kohorsz felvételéből kizárták a külföldieket, a kisebbségi csoportokat, az ANC-t először a terhesség 20. heténél később felkereső nőket, a megbízhatatlan GA-t és az ikerterhességet.
A terhességi életkor megállapítása
A GA-t a következőkkel ellenőrizték: 1) az utolsó menstruáció (LMP) első napja rendszeres menstruáció esetén, az LMP pontos felidézése, és a szemfenék mérete jól korrelált a GA-val, vagy az LMP-GA <1 hét eltérés volt az ultrahanggal; és 2) ultrahangvizsgálatot végeztek a terhesség első felében, ha az LMP-t nem idézték fel, és az FH nem korrelált az LMP-GA-val vagy >1 hét eltérés volt.
Fundusmagasság mérése
Az FH mérése a négy beállításban a thaiföldi Közegészségügyi Minisztérium Anyai és Gyermekegészségügyi Osztálya által ajánlott rutinszerű gyakorlati ellátáson alapult, és centiméterben rögzítették nem rugalmas mérőszalaggal a symphysis pubis felső határától a méhfenék tetejéig, vagy fordított irányban. Minden mérést tapasztalt ápolónők vagy klinikusok végeztek, akik legalább 2 éves ANC-tapasztalattal rendelkeztek, a mérési hiba és torzítás minimalizálása érdekében.
Tájföldi nők standard fundális magasság növekedési görbéje
A Thaiföld északi részén élő nők standard FH növekedési görbéjét a korábban bejelentett és közzétett LMP és/vagy ultrahangos datálás alapján normál egypetéjű terhességből fejlesztették ki.14
A szűrés során az FH mérést a standard FH növekedési görbére rajzolták fel, amely a 10., 50. és 90. percentilis vonalakat jelenítette meg minden ANC látogatás alkalmával a terhesség során.
A szűrés kritériumai a következők voltak: 1) a magzat mérete és növekedése “normális” lehet, ha az FH a 10. és 90. percentilis vonalon belül volt, és a növekedési ütem a terhesség során szabályos növekedést mutatott; és 2) a magzat a GA-nál kisebb vagy lassú méhen belüli növekedésű lehet, ha az FH a 10. percentilis vonal alatt volt, vagy a növekedési ütem lelassult vagy stagnált, akár a 10. percentilis alatt volt, akár nem.
Adatgyűjtés és adatforrások
A születési súlyt grammban, az LMP első napját, az ultrahangjelentést, az FH-t centiméterben és az általános jellemzőket az ANC-jelentésekből, a munkaügyi nyilvántartásból és a kapcsolódó orvosi feljegyzésekből nyertük.
Statisztikai elemzés
A négy beállításból kapott FH-méréseket standardizálták, hogy megfeleljenek a thaiföldi nők standard FH-növekedési görbéjének kidolgozásához használt alanyoknak.
Az indexcsoport (terminális LBW-gyermekekkel terhes nők) és a standard csoport (a thaiföldi nők standard FH-növekedési görbéjének kidolgozásához használt normál egyszülős terhesség) jellemzőit átlagok, SD-k, gyakoriságok és százalékok formájában mutatták be. A csoportok közötti összehasonlításokat független t-tesztekkel vagy egzakt valószínűségi tesztekkel végeztük. A <0,05 P-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.
A terminális LBW csecsemőkkel terhes nők sorozatos FH-méréseit a thaiföldi nők standard FH növekedési görbéjéhez viszonyítva ábrázoltuk a terhesség során. A növekedési mintákat a csoport három kutatója foglalta össze. Az egyes felismert mintáknál megfigyelt gyakoriságokat jelentették.
Etikai jóváhagyás
A vizsgálati protokollt a Chiang Mai University, Chiang Mai, Thaiföld, orvosi karának kutatási etikai bizottsága és a négy kórház kutatási etikai bizottsága hagyta jóvá.
Eredmények
A vizsgálati időszak alatt összesen 2351 terhes nő vett részt ANC-n és szült a négy környezetben. A támogatható kritériumoknak 75 olyan várandós nő felelt meg, akinek a csecsemője LBW volt. Az indexcsoport átlagos születési súlya 2350,8±130,5 g. Az anyai magasság, a terhesség előtti testsúly, a teljes súlygyarapodás, a terhességi súlygyarapodás az Institute of Medicine15 ajánlásain belül,15 és a születéskori GA az indexcsoportban szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a standard csoportban (1. táblázat). A beállítások, az anyai életkor, a terhesség előtti testtömegindex (BMI), a paritás, a GA az első terhesgondozáskor és a csecsemő neme hasonló volt (1. táblázat).
  |
1. táblázat A vizsgált személyek jellemzői |
A FH növekedési görbe mintázatai a terminus LBW csecsemőkkel terhes nőknél
75 terminus LBW csecsemővel terhes nő FH mérései a thaiföldi nők FH növekedési görbéjének standardjával szemben a terhesség során hat FH növekedési görbe mintázatot mutattak. A hat mintázat példái az 1. ábrán láthatók. A terhes nők jellemzőit az egyes minták esetében a 2. táblázat tartalmazza.
- I. minta (n=17, 22,7%): az FH-k a terhesség során a tizedik percentilis körül vagy az alatt voltak (1A. ábra).
- II. minta (n=19, 25,7%): az FH-k a tizedik percentilis körül vagy az alatt voltak (1A. ábra).3%): az FH-k a korai GA-ban a tizedik percentilis körül vagy az alatt voltak, majd ezt követően normális szintre álltak vissza, majd a szülés előttig lelassultak vagy stagnáltak, és ekkor vagy a tizedik percentilis alatt voltak (n=16, 21%).3%) vagy a tizedik percentilis felett (n=3, 4,0%) (1B. ábra).
- III. minta (n=17, 22,0%).7%): az FH-k az 50. és a 90. percentilis között voltak a korai GA-ban, majd a szülés előttig lassultak vagy stagnáltak, és ekkor vagy a tizedik percentilis alatt (n=15, 20,0%) vagy a tizedik percentilis felett (n=2, 2,7%) voltak (1C ábra).
- Pattern IV (n=6, 8,7%).0%): az FH-k a korai GA-ban az 50. és a 90. percentilis között voltak, majd lassultak vagy stagnáltak, amíg vagy a tizedik percentilis alá (n=3, 4,0%) vagy a tizedik percentilis fölé (n=3, 4,0%) nem kerültek.0%), de ezt követően újra normális szintre álltak vissza (1D ábra).
- V. minta (n=6, 8,0%): az FH-k a 10. és a 90. percentilis között voltak az egész terhesség alatt, kivéve a szülés előtti vagy a szüléskor történő látogatást, amikor az FH a 10. percentilis alatt volt (1E ábra).
- VI. minta (n=10, 13,3%): az FH-értékek a 10. és a 90. percentilis vonalai között voltak a terhesség során (1F ábra).
 |
2. táblázat A terhes nők jellemzői a fundális magasság növekedési görbe hat mintájára (n=75) |
 |
1. ábra Példa hat kiválasztott terhes nő FH növekedési görbéjének mintázatára, akiknél terminális LBW csecsemő született, a thaiföldi nők standard FH növekedési görbéjével szemben. |
Diszkusszió
A thaiföldi nők standard FH növekedési görbéje a 10., 50. és 90. percentilis vonalakkal elvileg egyszerű eszköz volt a magzati növekedés nyomon követésére és a méhen belüli abnormális növekedés gyanújának szűrésére. A kis magzatokat vagy a lassú méhen belüli növekedési ütemű magzatokat a normális FH növekedési görbétől való eltérés alapján kell felismerni, amit mind a növekedés mintázata, mind a rendellenesség észlelésének időzítése mutat.
A megállapítások hat különböző FH növekedési görbe mintázatot javasoltak a terminális LBW csecsemőkkel terhes nőknél megfigyeltek. Mindegyik mintázatnak különböző vagy hasonló magyarázata lehet az alábbiak szerint.
I. mintázat
A magzat valószínűleg a terhesség egész ideje alatt kicsi lesz. Ez olyan genetikai és konstitúciós hatásokat tükrözhet, mint például a kis testalkatú anyák és olyan anyák, akik SGA vagy LBW csecsemőket hoztak világra, ami “konstitúciósan” vagy “természetesen” kicsi csecsemőt eredményez, egyébként normális növekedéssel.16,17 Ez tükrözheti a terhesség kezdetétől fogva a kis súlyú újszülöttek kockázati tényezőit is, mint például a nullipara, a tinédzserkor, a terhesség előtti alacsony testsúly, az alacsony BMI vagy a thalassemia betegség, alacsony terhességi súlygyarapodással, a terhesség alatti vérszegénységgel vagy rendellenes placentával kombinálva, ami a magzat elégtelen tápanyag- és oxigénellátásához vezetett, és méhen belüli növekedési korlátozást eredményezett.17-19 Az ebbe a mintába tartozó terhes nők életkora, terhesség előtti testsúlya, terhesség előtti BMI-je és terhességi súlygyarapodása alacsonyabb volt, mint a II-VI. mintába tartozó nőké (2. táblázat).
II. minta
A magzat valószínűleg kicsi a terhesség korai szakaszában, aminek hátterében a terminus LBW csecsemők kockázati tényezői állhatnak, mint például a kicsi anya, a nullipara, az alacsony BMI, az anyai alultápláltság vagy a hypoxémiához vezető betegségek, mint például az asztma vagy a thalassemia betegség. A magzat tápanyag- és oxigénellátása javulhat a jobb táplálkozás20 vagy a kontrollálható alapbetegségek9 következtében, ami a normális szintek visszaállítását eredményezi. A tápanyagok, különösen a glükóz, az utolsó trimeszterben elégtelenek lehetnek,3 és az alacsony terhességi súlygyarapodás, a pszichoszociális stressz vagy a méhlepény rendellenes működése17,21 a késői terhességben megfigyelhető lelassult növekedéshez vezethet.
Mintázat III
A magzat a terhesség korai szakaszában valószínűleg normális. A növekedési ütem lelassulhat olyan késői okok miatt a terminális LBW csecsemők esetében, mint az érrendszeri betegségek, a terhesség alatti vérszegénység, a placenta részleges leválása, az arteria intervillaris vagy spirális artéria trombózisa, vagy a méhlepényi infarktus, amely uteroplacentáris elégtelenséghez vagy hypoxaemiához vezet,19,22 kombinálva a rossz anyai táplálkozással, különösen a harmadik trimeszterben, vagy a magzati alultápláltsághoz vezető alacsony terhességi súlygyarapodással17,18 .
IV. minta
A magzat valószínűleg normális a terhesség korai szakaszában. A terminális LBW csecsemők késői okai lelassították a növekedést, de korrigálják vagy beavatkozásban részesülnek, ami a növekedési ütem újraindulását okozza, de nem elegendő a normákhoz való felzárkózáshoz. A késői terhességben a magzat tényleges méreténél nagyobb FH egyéb okai akkor figyelhetők meg, ha túlzott mennyiségű magzatvíz, rendellenes magzati helyzet vagy rendellenes kismedence van.23
V. minta
A magzat valószínűleg az egész terhesség alatt normális. Uteroplacentáris elégtelenséggel a terminushoz közel találkozhatunk.24 Mivel a magzati súlygyarapodásnak a 34. héten túl 30-35 g/nap vagy 210-245 g/hétnek kell lennie,3 az ez alatti arány <2,500 g-os terminális BW-t eredményezhet.
VI. minta
Mivel az FH csak helyettesítő mérőszáma a magzat méretének, nem csak a magzat méretét tükrözi, hanem befolyásolhatja a magzatvíz mennyisége, a magzat helyzete, testalkata és a kismedence típusai.23 Továbbá az összes terhes nőből levezetett standard FH növekedési görbe nem biztos, hogy megfelelő az alacsony vagy magas BMI-vel rendelkező nők esetében,25 ami téves osztályozást okozhat.
A hat javasolt minta közül négy minta (I-IV. minta) iránymutatásként használható a terhesség korai szakaszában született LBW csecsemők szűrésére (78,7%), és egy minta (V. minta), amely csak a szülés előtt vagy a szüléskor használható az állapot felismerésére (8,0%). A másik minta (VI. minta) nem mutatott ki ilyen állapotot (13,3%).
A VI. mintában, ahol az FH növekedési görbéje nem jelzett semmilyen rendellenességet, fel kell tárni a tévesen nagy FH-hoz hozzájáruló egyéb tényezőket, mint például a >35 kg/m2 BMI-vel rendelkező nők, ami pontatlan méréshez, nagy miómákhoz vagy polihidramnionhoz vezethet. Ezekben az esetekben más vizsgálatokra lehet szükség, például sorozatos ultrahangos mérésekre, méhartéria Dopplerre vagy köldökartéria Dopplerre.9,26 Továbbá, egy egyénre specifikusabb FH növekedési görbe alkalmazása megfelelőbb lehet alulsúlyos vagy túlsúlyos és elhízott terhes nőknél.25
A thaiföldi nőkre vonatkozó standard FH növekedési görbével szemben ábrázolt FH növekedési görbe mintázata a terminális LBW csecsemőkkel terhes nőknél tükrözheti a magzat méretét és növekedését a terhesség különböző szakaszaiban. Ez iránymutatásként vagy egyszerű eszközként használható a terhesség korai szakaszától kezdve a terminális LBW csecsemők monitorozására és szűrésére. Az észlelt esetekben beavatkozásra van szükség a terminális LBW csecsemőkből eredő komplikációk csökkentése érdekében.
Bár a jelen tanulmány lehet az első, amely beszámol az FH növekedési görbe mintáiról a terminális LBW csecsemőkkel terhes nőknél, csak olyan nőkön végezték, akik a Thaiföld északi részén található négy kormányzati általános kórház ANC-jén vettek részt, és korlátozott számú alannyal, mivel a terminális LBW csecsemőkkel terhes nők többségét a késői ANC miatt kizárták. A terminus LBW csecsemők szűrésében való alkalmazás hatékonyságát és előnyeit jövőbeli vizsgálatokkal kell igazolni, mielőtt a rutin klinikai gyakorlatba bevezetnék.
Következtetés
A terminus LBW csecsemőkkel terhes nők körében megfigyelt FH növekedési görbék mintázatai felhasználhatók azon nők azonosítására, akik a terhesség korai szakaszától kezdve, a terhesség alatt és a szülésre való felvétel napján valószínűleg terminus LBW csecsemőket fognak világra hozni. Az ilyen szűrés 80%-ban felismerheti a jövőbeni terminus LBW csecsemőket. A szűréssel felismert esetekben történő beavatkozás csökkentheti a <2,500 g-os magzatok előfordulását, vagy mérsékelheti a szövődményeket. Az ultrahangos értékelés továbbra is ajánlott olyan esetekben, amikor a rizikófaktorok nem mutathatók ki az FH méréssel, vagy amikor az FH mérés pontatlan lehet.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak a Nakornping, Lampang, Lamphun és Phayao kórházak hatóságainak az engedélyért és az adatszerzésben nyújtott támogatásért; a Chiang Mai Egyetem Orvosi Karának a tanulmányi támogatásért; valamint Dr. Sirianong Namwongprom docensnek, a Chiang Mai Egyetem Orvosi Karának Klinikai Epidemiológiai Programjának igazgatójának a felülvizsgálatért és értékes javaslataiért.
Közzététel
A szerzők nem jelentenek be összeférhetetlenséget.
|
Lee ACC, Katz J, Blencowe H, et al. National and regional estimates of term and preterm babies born small for gestational age in 138 low-income and middle-income countries in 2010. Lancet Glob Health. 2013;1(1):e26-e36. |
|
|
Barros FC, Barros AJ, Villar J, Matijasevich A, Domingues MR, Victora CG. Hány alacsony születési súlyú csecsemő koraszülött az alacsony és közepes jövedelmű országokban? Rev Saude Publica. 2011;45(3):607-616. |
|
|
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom, SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, szerkesztők. Williams szülészet. 23. kiadás. 23. New York: McGraw-Hill; 2010:842-858. |
|
|
Doctor BA, O’Riordan MA, Kirchner HL, Shah D, Hack M. Perinatal correlates and neonatal outcomes of small for gestational age infants born at term gestation. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(3):652-659. |
|
|
Figueras F, Oros D, Cruz-Martinez R, et al. Neurobehavior in term, small-for-gestational age infants with normal placental function. Pediatrics. 2009;124(5):e934-e941. |
|
|
Barker DJ. A krónikus felnőttkori betegségek fejlődési eredete. Acta Paediatr Suppl. 2004;93(446):26-33. |
|
|
Mongelli M, Gardosi J. Estimation of fetal weight by symphysis-fundus height measurement. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85(1):50-51. |
|
|
Morse K, Williams A, Gardosi J. Fetal growth screening by fundal height measurement. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):809-818. |
|
|
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-Top Guideline No 31: The Investigation and Management of the Small-for-Gestational Age Fetus. 2nd ed. London, UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2013. |
|
|
Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement plotted on customised antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(4):309-317. |
|
|
Wright J, Morse K, Kady S, Francis A. Audit of fundal height measurement plotted on customised growth charts. MIDIRS Midwifery Dig. 2006;16:341-345. |
|
|
Roex A, Nikpoor P, van Eerd E, Hodyl N, Dekker G. Serial plotting on customised fundal height charts results in doubling of the antenatal detection of small for gestational age fetuses in nulliparous women. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012;52(1):78-82. |
|
|
Freire DM, Cecatti JG, Paiva CS. Symphysis-fundalis magassági görbe a magzati növekedési eltérések diagnosztikájában. Rev Saude Publica. 2010;44(6):1031-1038. |
|
|
Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Buntha R, Tawichasri C, Patumanond J. Fundalis magasság növekedési görbe thaiföldi nőknél. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:463598. |
|
|
Institute of Medicine. Súlygyarapodás a terhesség alatt: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press; 2009. |
|
|
Dunger DB, Petry CJ, Ong KK. A születéskori méret genetikája. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S150-S155. |
|
|
Valero De Bernabe J, Soriano T, Albaladejo R, et al. Risk factors for low birth weight: a review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116(1):3-15. |
|
|
McCowan L, Horgan RP. A terhességi korhoz képest kicsi csecsemők kockázati tényezői. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(6):779-793. |
|
|
Sheridan C. Intrauterine growth restriction: diagnosis and management. Aust Fam Physician. 2005;34(9):717-723. |
|
|
Roberfroid D, Huybregts L, Lanou H, et al. Prenatal micronutrient supplements cumulatively increase fetal growth. J Nutr. 2012;142(3):548-554. |
|
|
Mayer C, Joseph KS. Magzati növekedés: a szülészet szempontjából releváns fogalmak, fogalmak és kérdések áttekintése. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(2):136-145. |
|
|
Kleebkaow P, Limdumrongchit W, Ratanasiri T, Komwilaisak R, Seejorn K. Prevalence of placental pathology in low birthweight infants. J Med Assoc Thai. 2006;89(5):594-599. |
|
|
Varney H, Kriebs JM, Gegor CL. Varney szülészete. 4th ed. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2004. |
|
|
Cetin I, Alvino G. Intrauterine growth restriction: implications for placental metabolism and transport: a review. Placenta. 2009; 30 Suppl A:S77-S82. |
|
|
Deeluea J, Sirichotiyakul S, Weerakiet S, Arora R, Patumanond J. Fundális magasság növekedési görbe alulsúlyos, túlsúlyos és elhízott terhes nőknél a thaiföldi lakosság körében. ISRN Obstet Gynecol. 2013;2013:657692. |
|
|
Figueras F, Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):288-300. |