• Miért becsüljük a kockázati tényezőknek tulajdonítható betegségterhet?
• Mit értünk tulajdonítható betegségteher alatt?
• Mi a lakosságnak tulajdonítható hányad?
• Hogyan számítják ki a népességnek tulajdonítható hányadot?
• Hogyan számítják ki a kockázati tényezőnek tulajdonítható betegségterhet?
• Ezt a megközelítést széles körben alkalmazzák, elfogadják és tesztelik?
• Melyek a népességnek tulajdonítható hányad (PAF) alkalmazásának követelményei, és mik a korlátai?
• Miért különböznek az eredmények a különböző ügynökségek között?
• Mire nem terjed ki a népességnek tulajdonítható hányad (PAF) és a becsült tulajdonítható betegségteher?

Miért becsülik a kockázati tényezőknek tulajdonítható betegségterhet?

A megelőzéssel és beavatkozással kapcsolatos számos egészségpolitikai döntéshez fontos tudni, hogy mely kockázati tényezők a legfontosabbak a népesség egészsége szempontjából, hogy a rendelkezésre álló forrásokat a leghatékonyabban lehessen a teljes népesség egészségének javítására fordítani. Ehhez átfogó és összehasonlítható módon kell számszerűsíteni az ismert kockázati tényezőknek tulajdonítható betegségek és sérülések által okozott terheket. Ehhez szükség van a kockázati tényező “veszélyességére” (ezt általában egy adott betegség-kockázati tényező kombináció relatív kockázataként értékelik) és az “expozíció gyakoriságára és szintjére” vonatkozó ismeretek integrálására (hány ember van kitéve egy népességben a kockázati tényező mekkora mennyiségének). Az alábbiakban ismertetett, jól bevált módszerrel kiszámítható és összehasonlítható a különböző kockázati tényezők – például a testmozgás hiánya, a dohányzás vagy a légszennyezés – okozta betegségterhelés, és értékelhető az időbeli változás (például a légszennyezést csökkentő beavatkozás után).

Mit értünk a betegségnek tulajdonítható betegségteher alatt?

A betegségnek tulajdonítható teher a betegségteher azon része, amely becslések szerint egy adott kockázati tényezőnek való kitettség miatt következik be. A kockázati tényezőnek tulajdonítható betegségteher (például halálozások, elvesztett életévek vagy fogyatékossággal töltött évek) az a betegségteher, amely nem következett volna be, ha az emberek a múltban nem voltak kitéve a kockázati tényezőnek. Tekintettel arra, hogy az információ alapja mind a múltban gyökerezik (pontosan úgy, mint az életkilátások levezetése esetén), az az elképzelés, hogy a teher nem következett volna be az expozíció nélkül, több feltételezésen alapul. A tulajdonítható betegségteher vagy a tulajdonítható kockázati hányad fogalmát sematikusan az alábbi ábra mutatja be.

Mi a népességnek tulajdonítható frakció?

A megelőzéssel és beavatkozással kapcsolatos számos egészségpolitikai döntéshez fontos tudni, hogy mely kockázati tényezők a legfontosabbak a népesség egészsége szempontjából, így a rendelkezésre álló forrásokat a leghatékonyabban lehet a teljes népesség egészségének javítására fordítani. Ehhez átfogó és összehasonlítható módon kell számszerűsíteni az ismert kockázati tényezőknek tulajdonítható betegségek és sérülések által okozott terheket. Ehhez szükség van a kockázati tényező “veszélyességére” (ezt általában egy adott betegség-kockázati tényező kombináció relatív kockázataként értékelik) és az “expozíció gyakoriságára és szintjére” vonatkozó ismeretek integrálására (hány ember van kitéve egy népességben a kockázati tényező mekkora mennyiségének). Az alábbiakban ismertetett, jól bevált módszerrel kiszámítható és összehasonlítható a különböző kockázati tényezők – például a testmozgás hiánya, a dohányzás vagy a légszennyezés – okozta betegségterhelés, és értékelhető az időbeli változás (például a légszennyezést csökkentő beavatkozás után).

Hogyan számítják ki a népességnek tulajdonítható hányadot?

A népességnek tulajdonítható hányad (PAF) becsléséhez kétféle információra van szükség:

• a kockázati tényezőnek kitett népesség aránya (p_i) az expozíció minden egyes szintjére, és
• az expozícióval kapcsolatos relatív kockázat (RR), amely általában szisztematikus áttekintéseken és metaanalíziseken alapul, beleértve az összes releváns, bizonyos kritériumoknak megfelelő epidemiológiai tanulmány eredményeit. Az RR megadja egy bizonyos betegség kialakulásának vagy egy betegség miatti halálozás valószínűségének arányát, ha két különböző expozíciónak kitett csoportot hasonlítanak össze.

A PAF becslésére szolgáló képlet általános formája a következő. Ez több olyan expozíciós szintet is figyelembe vehet, amelyeknek a népesség ki lehet téve (2):

ahol pi a népesség i expozíciós szinten exponált aránya, p’i az alternatív expozíciós eloszlás és RRi a relatív kockázat az i expozíciós szinten. Az alternatív expozíciós eloszlás az az expozíciós szint, ahol nincs vagy nagyon alacsony a betegség kockázata (azaz az RR 1).

A csak két expozíciós szintre (exponált és nem exponált) alkalmazható egyszerűsített képlet a következő (3):

Ezek a képletek nem feltételeznek zavaró vagy hatásmódosító hatásokat. Az ilyen értékelésekben csak jó minőségű epidemiológiai vizsgálatokból származó RR-eket szabad használni.

További olvasmányok

• WHO, 2004: Az egészségügyi kockázatok összehasonlító számszerűsítése
• WHO, 2003: A környezeti egészségügyi hatások számszerűsítése: Bevezetés és módszerek
• GBD 2017 Risk Factor Collaborator (2018) Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behaviorural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories. 1990-2017: szisztematikus elemzés a Global Burden of Disease Study 2017 számára.
  Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

Hogyan számítják ki a kockázati tényezőnek tulajdonítható betegségterhet?

Az összehasonlító kockázatértékelési módszerek az előnyben részesített módszerek egy populációban egy kockázati tényezőnek tulajdonítható betegségteher becslésére.

A következő összetevőket használják a tulajdonítható betegségteher becslésére:

• a népességre vonatkozó betegségstatisztikák az adott mérőszámra vonatkozóan (halálesetek száma, elvesztett életévek száma , fogyatékossággal töltött évek , vagy fogyatékossággal korrigált életévek ),
• a kockázati tényezőnek való kitettség ellenpéldaszintje, amely általában olyan kitettségnek felel meg, ahol minimális kockázat merül fel,
• a populációnak tulajdonítható hányad (PAF), a fent leírtak szerint, a populációnak a kockázati tényező különböző expozíciós szintjeire való megoszlása alapján, beleértve az alternatív expozíciós szintet, és az expozíciót és a betegséget vagy más egészségügyi kimenetelt összekötő relatív kockázat.

A betegségnek tulajdonítható terhet ezután úgy becsüljük meg, hogy a teljes terhet megszorozzuk az egyes kor-, nem- és releváns betegségcsoportok PAF-jával.

További olvasmány

• WHO, 2009: Globális egészségügyi kockázatok: GBD 2016 Risk Factor Collaborators, 2017: Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behaviorural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease
• WHO, 2003: A környezeti egészségügyi hatások számszerűsítése: Bevezetés és módszerek

Ezt a megközelítést széles körben alkalmazzák, elfogadják és tesztelik?

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) mintegy két évtizede becsüli a kockázati tényezőnek tulajdonítható globális betegségterhet a leírt megközelítéssel (pl. (4)). Azóta igen nagyszámú, lektorált tudományos cikk és jelentés jelent meg ugyanezen módszereket alkalmazva. Az alapul szolgáló módszereket részletesen leírták (pl. (5,6)). Más szervezetek és intézetek is használják ezeket a módszereket, és az Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) a világ minden tájáról származó mintegy 2000 tudós közreműködésével a kockázati tényezők széles listájából származó betegségteher-adatokat tett közzé (7). A betegségterhek felméréséhez használt módszerekről folyamatos vita folyik, és világszerte számos tudós bevonásával folyamatosan fejlesztik azokat. Ez biztosítja a betegségterhek becsléséhez használt magas színvonalú módszertant. Az ilyen értékelések során alkalmazott valamennyi feltételezést átláthatóvá kell tenni.”

További olvasmányok

• GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018: Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017
• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Melyek a népességnek tulajdonítható hányad (PAF) alkalmazásának követelményei, és mik a korlátai?

A betegségterhelésre vonatkozó becsléseket közelítő becsléseknek kell tekinteni. Megfelelnek azonban a tudomány jelenlegi állásának, feltéve, hogy bizonyos feltételek teljesülnek. A következő kérdéseket gondosan ellenőrizni/megfontolni kell, és átláthatóvá kell tenni: (a) az adott expozíció-betegség párosok okozati összefüggéseit értékelték és validálták; b) az epidemiológiai vizsgálatokból származó kombinált relatív kockázatoknak mentesnek kell lenniük a zavaró hatásoktól és a hatásmódosítástól, és alkalmazhatónak kell lenniük az érintett népességcsoportokra; c) a relatív kockázat és az expozíció becslésében használt expozíció meghatározásnak meg kell egyeznie; és d) a népességnek tulajdonítható hányadok (PAF) becsléséhez használt relatív kockázati becsléseknek általában a rendelkezésre álló bizonyítékok összevont elemzéséből, például szigorúan elvégzett metaanalízisekből kell származniuk.

További olvasmányok

• Ezzati et al. 2002: Selected major risk factors and global and regional burden of disease

Miért térnek el az eredmények a különböző ügynökségek között?

Sok különböző ügynökség/kutató végezte el a betegségterhek számítását a vázolt megközelítés szerint. Az expozíciós becslések az alkalmazott értékelési módszertől függően változhatnak. Az országok további expozíciós adatokkal és a globális értékelésekhez képest finomabb felbontással rendelkezhetnek. Ezenkívül az epidemiológiai információk idővel gyarapodnak, ami lehetővé teszi a becslések pontosságának javulását. Minden becslést teljes körűen dokumentálni kell az alkalmazott feltételezések tekintetében, nyilvánosan elérhető és könnyen hozzáférhető expozíciós becslésekre kell hivatkozni, és a becslések átláthatóságának biztosítása és a tanulmányok közötti összehasonlítás lehetővé tétele érdekében közzétett metaanalíziseken kell alapulnia.

Mire nem terjed ki a népességnek tulajdonítható hányad (PAF) és a becsült tulajdonítható betegségteher?

A népességnek tulajdonítható hányad (PAF) és a tulajdonítható betegségteher értékelései a teljes népességre vonatkoznak, és a betegségteher azon hányadát fejezik ki, amely elkerülhető lett volna az expozíció megszüntetésével, de nem teszik lehetővé az érintett egyének kijelölését. Ez azt jelenti, hogy nem lehet meghatározni, hogy ki halt meg korábban vagy betegedett meg a kockázati tényezőnek való kitettség miatt egyéni szinten.

A PAF nem feltétlenül ragadja meg teljes mértékben az expozíció miatt időben korábban bekövetkezett megbetegedéseket és halálozást (azaz, amelyek mind az exponált, mind a nem exponált csoportban előfordultak, de az expozíció miatt korábban az exponált csoportban).

További olvasmányok

• Greenland és Robins, 1988: Conceptual problems in the definition and interpretation of attributable fractions
• COMEAP, 2010: The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculate the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiology. 2006;512-519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. 25. fejezet: A betegségek tulajdonítható terheinek becslése expozíciós és veszélyességi adatokból. In: Comparative Quantification of Health Risks . Genf: Egészségügyi Világszervezet; 2004 . 2129-40. o. Elérhető: https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. Last JM. A járványtan szótára. 4. Oxford University Press; 2001.

4. WHO. Az Egészségügyi Világjelentés 2002 – A kockázatok csökkentése, az egészséges élet elősegítése. . Genf, Svájc: Genf, Genf: Egészségügyi Világszervezet; 2002 . Elérhető a következő címen: https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, Lopez AD. Az egészségügyi kockázatok összehasonlítható számszerűsítéséről: a Global Burden of Disease Study tanulságai. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594-605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Kiemelt fő kockázati tényezők és a betegségek globális és regionális terhei. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.

7. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Globális, regionális és nemzeti összehasonlító kockázatértékelés 84 magatartási, környezeti és foglalkozási, valamint metabolikus kockázatról vagy kockázati csoportról 195 ország és terület számára, 1990-2017: szisztematikus elemzés a Global Burden of Disease Study 2017 számára. Lancet Lond Engl. 2018 Nov 10;392(10159):1923-94.