By Michael D. Cabana, MD, MPH
A klinikai vizsgálatok világában az eredmények reprodukálhatósága (vagy konzisztenciája) a különböző klinikai vizsgálatokban javítja a klinikusok bizalmát egy beavatkozásban (Hill, 1965). Egy probiotikus vagy prebiotikus étrend-kiegészítőre vonatkozó bizonyítékok áttekintésekor azonban az eredmények néha ellentmondásosak. Az egyik tanulmány azt állítja, hogy egy beavatkozás működhet. Egy másik tanulmány azt állítja, hogy a beavatkozás esetleg nem működik. Hogyan kezelje tehát a klinikus ezt a helyzetet?
Az orvosnak ahhoz, hogy tudja, mennyire bízzon az előnyökre vonatkozó állításokban, figyelembe kell vennie a bizonyítékok összességét és a vizsgálatok minőségét. Az egyik eszköz a szisztematikus áttekintési eljárás, amely elfogulatlanul keresi az összes tanulmányt egy adott beavatkozással kapcsolatban, és ha lehetséges, az eredményeket metaanalízisben egyesíti. Ezeknek az adatoknak az “összegzése” vagy hatásra, vagy hatásmentességre utal. Az adatok kombinálásának legjobb módja az egyéni betegadatok meta-analízise (IPDMA). Ezenkívül a klinikusnak meg kell határoznia, hogy a klinikai vizsgálat hatékonysági vagy eredményességi vizsgálat-e (Singal 2014).
Hatékonyság vagy eredményesség?
A hatékonysági vizsgálatok azt kérdezik, hogy “működik-e a beavatkozás egy meghatározott (általában “ideális”) környezetben”? Általában a vizsgálati résztvevők bevonási kritériumai nagyon szelektívek lesznek. A betegek adherenciáját általában szorosan nyomon követik. A vizsgálatot végző klinikusok speciálisan képzettek lehetnek a beavatkozásra és annak alkalmazására. A beavatkozás ideális környezetben történik, és az egyéb zavaró beavatkozások (pl. szokatlan étrend, egyidejű kezelések) kockázata korlátozott lesz.
A hatékonysági vizsgálatok viszont azt kérdezik: “Működik-e a beavatkozás a valós környezetben?”. A vizsgálatban résztvevők bevonási kritériumai általában kevésbé szelektívek. A betegek protokollhoz való ragaszkodását nem feltétlenül érvényesítik szigorúan. A vizsgálatot végző klinikusok általában reprezentálják azokat a tipikus orvosokat, akik ezt az állapotot kezelik. A beavatkozás “valósabb” környezetben történik, ahol más zavaró tényezők jelenléte is előfordulhat.
Például két viszonylag friss tanulmány is vizsgálta egy probiotikus beavatkozás, az L. reuteri DSM 17938 hatását a csecsemőkori kólika kezelésére. Egy olaszországi csoport által végzett vizsgálat (Savino és mtsai. 2010) megállapította, hogy a beavatkozás csökkentette a kólika tüneteit; azonban egy ausztrál csoport által végzett vizsgálat (Sung és mtsai. 2014) nem mutatott hatást a kólikára.
Miért az eltérő eredmények? Az olasz vizsgálatban minden csecsemőt szoptattak. Ráadásul a szoptató anyák korlátozták a tejtermékbevitelt. A csecsemők általában fiatalabbak voltak (átlagéletkoruk 4,4 hét), és általában nem részesültek más kezelésben a kólika vagy a gyomor-bélrendszeri tünetek miatt. Ezzel szemben az ausztrál vizsgálatban részt vevő csecsemőket szoptatták vagy tápszerrel táplálták. A csecsemők idősebbek voltak (átlagéletkor 7,4 hét), és nagyobb valószínűséggel részesültek más, gyomor-bélrendszeri tünetekkel kapcsolatos kezelésben (például hisztamin-2-blokkoló vagy protonpumpa-gátlók). A csecsemőket számos különböző környezetből, például a sürgősségi osztályról toborozták.
Noha mind az olasz, mind az ausztrál vizsgálat ugyanazt a probiotikus beavatkozást értékelte ugyanarra az állapotra, a vizsgálatok eltérő információkat nyújtanak a hatékonyság és az eredményesség tekintetében. Egy tanulmányt “hatékonysági” vagy “eredményességi” tanulmányként leírni nem mindig dichotómia. Ezek a tanulmányok inkább egy spektrumon helyezkednek el, a hatékonysági tanulmányok és a hatékonysági tanulmányok között. A fenti példában az olasz vizsgálat szigorúbb kritériumokkal és kevesebb zavaró tényezővel rendelkezett. Ennek eredményeképpen inkább a hatékonysági tanulmányok közé sorolható. Az ausztrál vizsgálatba olyan kólikás csecsemőket vontak be, akik idősebbek voltak, és nagyobb valószínűséggel voltak kitéve más beavatkozásoknak. Ez a vizsgálat inkább a hatékonysági vizsgálat kategóriájába sorolható. Az a tény, hogy az ausztrál vizsgálat nullás vizsgálat volt, nem jelenti azt, hogy a beavatkozás nem volt hatékony a “való világban”. Sokkal inkább azt, hogy a bevont betegek esetében a kezelés nem volt hatékony, amikor az adott környezetben és kontextusban alkalmazták. Talán Ön is találkozhat olyan kólikás csecsemőkkel, akiknek táplálási előzményei és kórtörténete inkább az olasz tanulmányban szereplő csecsemőkéhez hasonlít. A tanulmányok kontextusának megértése segít azonosítani azokat a jellemzőket, amelyek vonatkozhatnak vagy nem vonatkozhatnak az Ön klinikáján kezelt kólikás csecsemőkre.
Melyik a jobb: Efficacy or Effectiveness?
Új vagy kísérleti beavatkozás kifejlesztésekor fontos lehet egy hatékonysági vizsgálat, hogy növelje a pozitív változás kimutatásának valószínűségét. A “való világ” tényezői azonban különbséget tehetnek egy termék használatában. Lehet, hogy egy beavatkozás kényelmetlen (a nap folyamán történő többszöri adagolás miatt) vagy kellemetlen a beteg számára. Lehet, hogy az adagolási séma bonyolult, és az alapellátók nem a megfelelő adagolást alkalmazzák a betegeknél. Ezekben az esetekben egy hatékonysági tanulmány jobban eligazíthat abban, hogy a beavatkozás mennyire lesz hasznos a klinikai gyakorlatban.
Az utolsó megjegyzés: csábító lehet egyszerűen elolvasni egy klinikai vizsgálat kivonatát a vizsgálat eredményeinek értékeléséhez. Sok esetben azonban a vizsgálat döntő fontosságú részletei (pl. hogyan választották ki a vizsgálatban résztvevőket, kiket vontak be vagy zártak ki, milyen típusú klinikai környezetet használtak) a vizsgálat módszertani részében vannak eltemetve. A betegek étrendje, az egyéb kezeléseknek való kitettség és a társbetegségek mind gyakori zavaró tényezők, amelyekkel a táplálékkiegészítőket értékelő vizsgálatokban találkozhatunk. Amikor átolvassa a szakirodalmat, és megérti, hogy egy vizsgálat alkalmazható-e az Ön gyakorlatára, győződjön meg róla, hogy megértette a vizsgálat teljes kontextusát és célját. “Hasznos volt-e ez a vizsgálat a klinikai hatékonyság vagy klinikai eredményesség meghatározásához?” – ez egy fontos kérdés a probiotikus és prebiotikus klinikai vizsgálatok olvasói számára. Ennek a kérdésnek a szem előtt tartása segíthet jobban feloldani a klinikai vizsgálatok közötti ellentmondásosnak tűnő helyzeteket.