Az Illinois-i egészségügyi meghatalmazás egy olyan nyomtatvány, amelyet egy másik személy kijelölésére használnak, hogy kezelje egy másik személy egészségügyi szükségleteit és döntéshozatalát. A nyomtatvány csak akkor lép hatályba, ha a személy már nem képes saját magáért beszélni. Ilyen esetben a kiválasztott meghatalmazott hozza meg az egészségügyi döntéseket a nevében, és utasítja az egészségügyi személyzetet a beteg kívánságaira. A formanyomtatványt gyakran kiegészítik egy olyan élő végrendelettel, amely felvázolja az egyén szándékát az életet lezáró kezelési lehetőségekkel kapcsolatban.
Illinois.gov Health Care Power of Attorney
Download: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 2
Download:
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 3
Letöltés: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 3
Download: Törvények
Statute – 755 ILCS 45/Art. IV
Aláírási követelmények (755 ILCS 45/4-10) – Egy (1) tanú.
How to Write
Download: Adobe PDF
I. rész. A megbízó
(1) A megbízó neve. Ezt a dokumentumot annak a magánszemélynek kell kiállítania, aki konkrét egészségügyi meghatalmazottat kíván kijelölni, aki cselekvőképtelensége esetén jogosult az orvosi kezelésével kapcsolatos beleegyezését megadni vagy visszatartani. Ezt az e dokumentum mögött megbízóként ismert magánfelet teljes nevével kell azonosítani.
(2) Megbízó címe. Az Illinois-i Megbízó által fenntartott lakcímet a nevével együtt kell elvárni.
Part II. Az egészségügyi meghatalmazott
(3) Az egészségügyi meghatalmazott neve. Meg kell jelölni azt az illinois-i egészségügyi meghatalmazottat, akit a megbízó cselekvőképtelenség esetén az egészségügyi döntések meghozatalára kijelölt személyként kíván megnevezni.
(4) Lakcím.
(5) Egészségügyi meghatalmazott telefonszáma.
III. rész. A potenciális gondnok
(6) A megbízó személyének gondnoka. Előfordulhatnak olyan esetek, amikor az illinois-i bíróságok szükségesnek tartják, hogy a Megbízó mellé bíróság által kirendelt gondnokot rendeljenek. Ez a kijelölési sablon használható az egészségügyi gondnok kijelölésére erre a szerepre (a megfelelő nyilatkozat bejelölésével), vagy annak megerősítésére, hogy a dokumentum végrehajtásának időpontjában a megbízó nem feltétlenül támogatja az egészségügyi gondnokot a bíróság által kijelölt gondnok szerepére, ha a jelölőnégyzetet nem hagyja bejelölve.
Part IV. Orvosi meghatalmazások aktiválása.
(7) Hatály. A Megbízó orvosi preferenciáinak illinois-i orvosok előtti képviseletére vonatkozó felhatalmazáshoz olyan eseményre van szükség, amely kiváltja a jelen dokumentum hatását (amely a fent megnevezett egészségügyi meghatalmazottnak ad ilyen felhatalmazást). A Megbízó beállíthatja, hogy ez a dokumentum csak akkor lépjen hatályba, amikor már nem tud egészségügyi döntéseket hozni anélkül, hogy a Megbízottnak előzetesen felhatalmazást adna, megadhatja a Megbízottnak a felhatalmazást, hogy hozzáférjen az orvosi feljegyzéseihez és megvitassa azokat, miközben továbbra sem képes meghozni a Megbízó egészségügyi döntéseit, amíg a Megbízottat cselekvőképtelennek nem diagnosztizálják, vagy ha a Megbízó ezt a dokumentumot úgy is beállíthatja, hogy az aláírását követően azonnal hatályba lépjen. Felhívjuk figyelmét, hogy a Megbízó döntései mindig elsőbbséget élveznek. A Megbízó csak az egyik hatálymondatot írhatja alá, hogy ezt a meghatározást a kinevezésre alkalmazza.
V. rész: Életfenntartó kezelések
(8) Az életminőség kontra élettartam. A megbízó megjelölheti, hogy csak akkor kíván-e kezelést kapni, ha az életminősége fenntartható, vagy olyan kezelést kíván kapni, amely meghosszabbítja az életét, függetlenül attól, hogy az milyen hatással lesz a megbízó későbbi életére. Ez egy opcionális terület, amely a megbízó kívánságait legjobban tükröző két jelölőnégyzet egyikének kiválasztásával teljesíthető.
VII. rész. Különleges korlátozások
(9) Korlátozások és korlátozások. A kitöltendő dokumentum lehetővé teszi az egészségügyi megbízott számára, hogy az illinois-i törvények által megengedett maximális mértékben működjön, ez azonban nem jelenti azt, hogy a megbízónak le kell mondania erről a feltételről. Ő korlátozhatja az egészségügyi megbízott főhatalmi jogkörét, vagy akár teljes mértékben korlátozhatja a megbízottat bizonyos cselekményektől vagy döntésektől azáltal, hogy e kinevezésben nyilatkozik az ilyen rendelkezésekről. Ez az Illinois államban ezt a papírt kiállító megbízó belátására van bízva.
VII. rész. Megbízó aláírása
(10) Aláírás. Az illinois-i megbízónak két tanú előtt alá kell írnia a nevét a kitöltött sablonon (ideális esetben), hogy ez a megbízás hatályba lépjen és érvényes legyen.
(11) Dátum. A Megbízó köteles az aktuális dátumot is rögzíteni közvetlenül az aláírása kitöltésekor.
VIII. rész. Tanúvallomás
(12) Tanúvallomás. A megbízó aláírását hitelesítő Tanúnak a két jelölőnégyzet egyikét kell bejelölnie. Itt arról kell jelentést tenni, hogy a Tanú fizikailag látta-e az aláírást, vagy arról, hogy a Megbízó tájékoztatta-e a Tanút arról, hogy a megadott aláírás hiteles.
(13) Tanú neve. A Tanú nyomtatott nevének kell szerepelnie a tett nyilatkozat alatt.
(14) Tanú címe.
(15) Tanú aláírása. A Tanú csak akkor írja alá a nevét, ha a fenti megerősítő nyilatkozat (beleértve a megtett választást is) igaz.
(16) Aláírás dátuma.
Part IX. Jogutód megbízott
(17) Jogutód megbízott #1. Elővigyázatosságból a megbízó továbbra is megnevezhet két további felet. Itt egy olyan meghatalmazottat, aki örökölheti a Megbízó illinois-i egészségügyi meghatalmazottjának szerepét, ha az eredetileg az I. részben megnevezett meghatalmazott lemondana erről a szerepéről, visszavonnák a meghatalmazását, vagy nem lenne képes a Megbízó nevében eljárni. Ez a jogutód meghatalmazott addig nem lesz képes a megbízó hatalmát gyakorolni, amíg az egészségügyi meghatalmazott nem tölti be ezt a szerepet. Ennek az óvintézkedésnek az életbe léptetéséhez adja meg annak a jogutód megbízottnak a nevét, címét és telefonszámát, akit a megbízó erre a pozícióra kíván.
(18) 2. számú jogutód megbízott. Az 1. számú utódmegbízott mellett a megbízó egy második felet is beállíthat, aki átveszi az Illinois-i egészségügyi megbízott szerepét, ha mind az Illinois-i egészségügyi megbízott, mind az 1. számú utódmegbízott nem tudna a kijelölt szerepükben eljárni.
.