Meghatározás/bevezetés
A perifériás pulzus a szívtől a végtagokban lévő ereken keresztül a szisztolés kilökődést követően a szívből távozó nagynyomású vérhullám tapintását jelenti. Ez a jelenség könnyen tapintható és hasznos klinikai eszközként szolgál, az orvosi ellátás minden szintjén az egyik leggyakrabban végzett fizikális vizsgálati manőver. A tapintás a felső és alsó végtagok különböző pontjain történik, beleértve a radiális, a brachialis, a femoralis, a poplitealis, a tibialis posterior és a dorsalis pedis artériákat, és leggyakrabban az ütemet, a ritmust, az intenzitást és a szimmetriát értékeli. A perifériás pulzusok számos különböző típusú patológia azonosítására használhatók, ezért értékes klinikai eszközt jelentenek. Végül a modern orvosi technológia lehetővé teszi a pulzusok értékelését a tapintáson túlmutató módon, például a Doppler-ultrahang segítségével a pulzus hullámformájának további jellemzésére.
Fiziológia
A szív szisztolés összehúzódása során egy nagy amplitúdójú vérhullám lökődik ki az aorta billentyűn keresztül a periféria felé. Ez a nagynyomású hullám kitágítja az artériákat, különösen az engedékeny “rugalmas” vagy “vezető” artériákat, amelyek általában nagyobbak és közelebb vannak a szívhez. Ennek a tágulásnak az ezt követő felszabadulása némileg fenntartja a vér szisztolés hullámát az egész testben, egy tüskét hozva létre, amelyet egy lefelé lejtő plató követ a pulzus hullámformájában.
Ez a hullámforma az egész artériás rendszerben terjed, és a periféria számos területén jól érezhető és látható. A nagyobb nyomás nagyobb tapintható intenzitást eredményez, mivel a perifériás érrendszer előre láthatóan és nagyobb mértékben tágul. Ez a jelenség vezérli az “intenzitás” attribútum számos klinikai felhasználását a pulzusok értékelésekor.
A normális pulzusszámot (HR) az életkor (a fiatalabb betegeknél magasabb a HR), a beállítás (a megerőltetés általában növeli a HR-t) és a légzés állapota (a HR a belégzéssel nő) határozza meg. A pulzus intenzitását a vérnyomás, valamint más fiziológiai tényezők, például a környezeti hőmérséklet határozza meg. Például a hidegebb hőmérséklet érszűkületet okoz, ami az intenzitás csökkenéséhez vezet. A légzési ciklussal együtt jelentkező normális ritmusváltozás mellett a szívfrekvenciának kóros állapot hiányában szabályosnak kell lennie.
A kóros állapotok megváltoztathatják a perifériás pulzusok sebességét, ritmusát, intenzitását és szimmetriáját, ezt a tényt az orvosok kihasználhatják a beteg értékelésénél.
Hogyan kell elvégezni
A pulzusok pontosan mérhetők, ha a klinikus az ujjbegyeit az ér fölötti bőrre helyezi (helyek, lásd alább), és a pulzus különböző aspektusaira összpontosít. (NB: bár gyakran hallani, hogy a hüvelykujj felhasználása az impulzusok mérésére kevésbé pontos másodlagos a klinikus saját pulzációjának fokozott érzékelése miatt a tapintás során, a szerző nem talált olyan adatokat, amelyek alátámasztanák vagy cáfolnák ezt az állítást). Ha lehetséges, az értékelendő végtagot a tapintás során végig meg kell támasztani.
Az értékelés egy kezdeti gesztussal kezdődik arról, hogy a pulzus kötött vagy gyenge, gyors vagy lassú, szabálytalan vagy szabályos, és kétoldalt egyenlő vagy egyenlőtlen. A pulzus intenzitását feljegyzik és szubjektíven osztályozzák egy 0-tól 4-ig terjedő skálán. A konvenció szerint a szám után mindig “plusz” következik (pl. 1+). A nulla nem tapintható pulzusra utal, az 1+ alig érzékelhető pulzus, a 2+ enyhén csökkent, de nagyobb, mint az 1+, a 3+ normális pulzus, és könnyen tapinthatónak kell lennie, a 4+ pedig “korlátozó” (pl. a normálisnál erősebb). Az intenzitás észlelése után a klinikus a ritmus felé fordítja figyelmét, és elég sokáig tapintja, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a ritmus egyetlen változása a légzési ciklussal együtt jelentkező kisebb ingadozás lehet. Végül a frekvencia mérhető: a klinikus megfigyel egy időmérőt, miközben megszámolja az előre meghatározott idő alatt bekövetkező tapintható ütések teljes számát. Általában 15 másodperc a minimálisan elfogadható időtartam (megszorozva néggyel, hogy megkapjuk a percenkénti ütések számát), ennél hosszabb időtartam valószínűleg nagyobb pontosságot eredményez. Ha szükséges, a klinikus a perifériás pulzus tapintása közben auskultálhatja a szívet, hogy megbizonyosodjon arról, hogy minden pulzus tapintható ütésként kerül-e továbbításra.
A perifériás pulzus tapintási helyének megválasztása olyan tényezőktől függ, mint a beteg életkora, testalkata és a klinikai helyzet (pl. újraélesztés, rutinszerű életfunkciók egy rendelői látogatás alkalmával, perifériás artériás betegség értékelése stb.) Gyakran fontos a kétoldali pulzusok összehasonlítása a szimmetria, valamint a felső és alsó végtagi pulzusok közötti különbség szempontjából.
A következőkben a különböző perifériás pulzusok konkrét leírása következik, és hogy hol találhatók. Diagramok segíthetnek abban, hogy megtanulják, hol találják meg a pulzusokat tapintással, bármelyik sok megtalálható az interneten, beleértve a cikk idézeteit is . Az is lényeges, hogy felismerjük az anatómiai eltérések jelenlétét betegről betegre, és bizonyos esetekben akár egy adott pulzus fiziológiás hiányát is a várt régióban. Végül, ez a leírás kihagyja a carotis impulzust ebben a leírásban; bár ez egy jelentős impulzuspont, túlmutat egy olyan cikk keretein, amely kizárólag a perifériás impulzusokra összpontosít.
A felső végtagokon a két perifériás pulzus a radiális és a brachiális. A vizsgálóorvosok a felnőttek rutinvizsgálata során gyakran értékelik az arteria radialist, mivel tapintásához nem szükséges feltűnő helyzetben van, és a különböző típusú ruházatban könnyen hozzáférhető. Más disztális perifériás pulzusokhoz hasonlóan (például a lábfejben) ez is gyorsabban mutathat kóros jeleket. A tapintás a csukló elülső részén, közvetlenül a hüvelykujj tövétől proximálisan történik. Az arteria brachialis gyakran a csecsemők kardiopulmonális újraélesztése során az értékelés helye. A könyöktől proximálisan, a felkarcsont medialis epicondylusa és a distalis bicepsz ín között tapintható. A felnőttek újraélesztése során a karotisz a preferált pulzuspont.
Az alsó végtagokon az általánosan értékelt pulzusok a femoralis, a tibialis posterior, a dorsalis pedis és néha a poplitealis. A femorális pulzus lehet a legérzékenyebb a szeptikus sokk értékelésében, és rutinszerűen ellenőrzik az újraélesztés során. A lágyékszalagtól distalisan, a szeméremcsont és az elülső felső csípőcsontgerinc között kevesebb mint félúton lévő ponton tapintható. A hátsó sípcsonti pulzus lehet a legnehezebben tapintható, különösen a kevésbé tapasztalt klinikusok körében. Közvetlenül a medialis malleolus mögött található. A dorsalis pedis a lábfej elülső részén, a extensor hallucis íntól laterálisan található, és általában 1 cm-en belül van a navicularis csont csontos kiemelkedésétől. Ezért ha megkérjük a beteget, hogy nyújtsa ki az első lábujját, az segíthet kiemelni ezt a tájékozódási pontot, és megkönnyítheti a pulzus azonosítását, bár az általános populáció 10%-ánál előfordulhat, hogy anatómiai eltérés miatt hiányzik. Végül a poplitealis pulzus a középvonaltól kissé laterálisan a poplitealis fossa-ban található.
A kézi tapintás mellett léteznek olyan orvosi technológiák, amelyek képesek a pulzus kimutatására és a hullámforma objektív vizsgálatára. Az ilyen képességgel rendelkező, gyakrabban használt technológiák közé tartozik a Doppler-ultrahang és az arteriográfia, míg a perifériás érrendszer megfigyelésére szolgáló egyéb technológiák is kialakulóban vannak. Az arteriográfia és az ultrahang két olyan módszer, amely diszkrét hullámformát szolgáltathat. A Doppler-ultrahang nem invazív, így gyakran opció, ha a klinikus nem tudja manuálisan kitapintani a pulzust.