Kezelés / kezelés

A krónikus orchialgiában szenvedő betegek multidiszciplináris megközelítése ajánlott. Ez ideális esetben magában foglalná a fájdalomcsillapító szakorvosokat, a pszichiátriát, a medencefenék gyógytornászokat, valamint az alapellátást és az urológiát. Ezt a fajta megközelítést a konzervatív terápiával együtt meg kell próbálni, mielőtt invazív és visszafordíthatatlan sebészeti eljárásokhoz folyamodnánk.

A kezelésre vonatkozóan nincsenek egyértelmű és elfogadott irányelvek. A következők az idiopátiás krónikus orchialgia konszenzusos kezelési ajánlásai a publikált szakirodalomból.

Ha a fájdalom nyilvánvaló forrását találjuk, kezdjük meg a specifikus terápiát (sérv, spermatocel, epididymitis). Ha sikertelen, vagy ha nem találunk specifikus etiológiát, konzervatív terápiát kezdünk.

A konzervatív terápia magában foglalja a hő, jég, herezacskóemelés, antibiotikumok, fájdalomcsillapítók, NSAID-ok, antidepresszánsok (doxepin vagy amitriptilin), antikonvulzánsok (gabapentin és pregabalin), regionális és helyi idegblokkok, medencefenék fizikoterápia, biofeedback, akupunktúra és pszichoterápia legalább 3 hónapig. Bár a konzervatív terápiát szinte mindig első vonalbeli kezelésnek tekintették, a siker viszonylag gyenge, egyes tanulmányokban 4,2% és 15,2% között változik. A megbízható nem sebészeti beavatkozásokról nincsenek jó, publikált tanulmányok. Ennek ellenére tanácsos először a konzervatív terápiákat kipróbálni.

A kezelés diétás és életmódbeli tanácsokkal kezdődik, amelyek általában a koffein, a citrusfélék, a csípős fűszerek és a csokoládé elhagyásából, valamint a székrekedés és a hosszas ülés kerüléséből állnak.

A felírt antibiotikumok általában trimetoprim/sulfametoxazol vagy egy kinolon a lipidoldékonyságuk miatt. Ezeket általában 2-4 hétre írják fel. Az antibiotikum-terápia nem ajánlott empirikusan, csak akkor, ha objektív jelek vagy fertőzés alapos gyanúja áll fenn.

A kezdeti farmakológiai terápia általában nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID) történik. Ezeket általában legalább 30 napig írják fel. Az előnyben részesített szerek közé tartozik a napi háromszor 600 mg ibuprofen, a naproxen (Naprosyn), a celecoxib 200 mg naponta vagy a piroxikám (Feldene) 20 mg naponta. A sikeres NSAID-használatot követő kiújulási arány akár 50% is lehet. A narkotikus fájdalomcsillapítókat kerülni kell, kivéve esetleg az alkalmi áttörési fájdalom esetén. Van némi bizonyíték arra, hogy a tamszulozin bizonyos kiválasztott betegeknél hasznos lehet.

A triciklikus antidepresszánsok a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételének blokkolásával hatnak az agyban. Fájdalomcsillapító hatásuk feltehetően a nátrium- és L-típusú kalciumcsatorna-blokkolók gátlásának köszönhető a gerincvelő hátsó szarvában. Az ebbe az osztályba tartozó harmadlagos aminok (amitriptilin és klomipramin) hatékonyabbak a neuropátiás fájdalom kezelésére, mint a másodlagos aminok (desipramin és nortriptilin), de szedatívabbak is, és nagyobb valószínűséggel járnak poszturális hipotenzióval. Általában egyszeri adagban, lefekvéskor adják őket, és általában legalább 2-4 hétre van szükségük ahhoz, hogy hatékonyságuk megmutatkozzon, bár ez akár 8 hétig is eltarthat. A szokásos adagolás amitriptilin 25 mg HS-ban.

Ha a triciklikus terápia 30 nap után nem vezet eredményre, a következő konzervatív terápiás megközelítés egy görcsoldó, például gabapentin (Neurontin) 300 mg TID és pregabalin (Lyrica) napi 75-150 mg-os adagolása lenne. Általában a gabapentint alkalmazzák először, mivel a biztosítási fedezet gyakran megköveteli a gabapentin sikertelenségét, mielőtt a pregabalint fedeznék. Ezeket a neuropátiás fájdalomban bizonyított hatékonyságuk és a mellékhatások viszonylagos hiánya miatt ajánlják. Az N-típusú kalciumcsatornák modulálásával hatnak, ami jelentősen befolyásolja a fájdalomrostokat. A pregabalin tipikus adagja fájdalomcsillapításra napi 3-szor 75 mg lenne. Ha a fájdalom 30 napon túl is fennáll, a kezelés hatástalannak ítélhető. Egy kis vizsgálatban az idiopátiás krónikus orchialgiában szenvedő betegek több mint 60%-a mutatott jelentős fájdalomcsillapítást, de nagyszabású, végleges vizsgálatok hiányoznak.

A triggerpontos száraz tűkezelés a közelmúltban a krónikus orchialgiában szenvedő betegek 85%-ánál bizonyult hatékonynak. Azoknál a betegeknél, akik reagáltak, a dry needling kezelések átlagos száma 4,6 volt, míg azoknál, akik nem reagáltak, ez 6,5-re emelkedett.

A medencefenék fizikoterápiája hasznos a kismedencei izmok diszfunkciójában vagy azonosítható myofaszciális triggerpontokban szenvedők számára. A megfelelően kiválasztott betegek mintegy 50%-a 12 alkalom után javulást észlelt a fájdalmában. Úgy tűnik továbbá, hogy a fizikoterápia javíthatja a krónikus orchialgiás betegek fájdalmát és életminőségi pontszámát más kezelések után is. Ezért a fizikoterápiás kivizsgálást és kezelést hatékony, alacsony kockázatú terápiás lehetőségnek kell tekinteni a krónikus orchialgiában szenvedő betegek számára.

A következő lépés a spermiumszövet-blokkolás, amely bármilyen invazív vagy visszafordíthatatlan sebészeti eljárás elvégzése előtt ajánlott. Ez általában 20 ml 0,25%-os bupivakain epinefrin nélküli, 20 ml-es injekciójával történik 27-es tűvel. Szteroidok adhatók vagy nem adhatók hozzá. Az injekciót közvetlenül a szeméremzsinórba, a szeméremdudor magasságában adják be. Ultrahang segíthet, ha az anatómia a testalkat vagy korábbi műtét miatt kihívást jelent. Ha a fájdalomjelekben a hímvesszőidegek érintettek, az injekciónak gyorsan enyhítenie kell a here kellemetlen érzését. Bár ez gyakran nyújt enyhülést, ritkán hosszú távú. Azoknak a betegeknek, akik több mint 90%-os fájdalomcsillapítást tapasztalnak, akár 2 hetente ismételt blokkolást is fel lehet ajánlani. Ha az injekció nem nyújt fájdalomcsillapítást, akkor nem ismétlik meg. Ha a hímvesszőblokkolás nem csökkenti legalább 50%-ban az orchialgiát, fontolja meg a diagnózis elmulasztásának lehetőségét. Javasolt a beteg újbóli kivizsgálása, valamint a laboratóriumi vizsgálatok és a képalkotó eljárások gondos felülvizsgálata. Általánosságban elmondható, hogy minél jobban reagál a spermiumkötél-blokkolásra, annál jobb az MDSC kimenetele. A helyi érzéstelenítő helyett normál sóoldattal végzett “látszatblokkolás” alkalmazása etikai megfontolások miatt nem javasolt.

A sebészeti beavatkozás akkor javallott, ha a spermiumkötél-blokkolás legalább 50%-ban sikeresen csökkenti az orchialgiát.

A vazektómián átesett férfiak kb. 1-2%-ánál alakul ki 3 hónapnál hosszabb ideig tartó állandó vagy időszakos herefájdalom, amelyet ilyenkor vazektómia utáni fájdalom szindrómaként definiálnak. Azoknak a vasektómia utáni betegeknek, akiknél a konzervatív terápia nem vezet eredményre, fontolóra kell venniük a vasektómia visszafordítását. Ez különösen akkor ajánlott, ha a herezacskó képalkotó vizsgálata mellékhere-szűkületre utaló jeleket mutat, és a herefájdalom a nemi közösüléssel összefüggésben jelentkezik. A vazektómia visszafordításának sikerességi aránya a krónikus orchialgiás, vazektómia utáni fájdalom szindrómában szenvedő betegek esetében 69%. A spermium granulómákat el kell távolítani, ha úgy tűnik, hogy érzékenyek vagy hozzájárulnak a herezacskó fájdalmához.

A varicoceles viszonylag gyakori lelet orchialgiás férfiaknál, és az ilyen betegek 2-10%-ánál fordul elő. A varicocele műtétet követően a fájdalom tüneteinek részleges vagy teljes enyhüléséről a férfiak 72,4-94,3%-ánál számoltak be különböző vizsgálatokban.

Az epididimektómia egy agresszívebb műtéti lehetőség, amely nagyon sikeres (több mint 90%) kiválasztott betegeknél, ha a fájdalom forrása a mellékhere, például spermatocele vagy granuloma miatt lokalizálódik. A vazektómia visszafordításának alternatívájaként ésszerű sikert mutat a vazektómia utáni fájdalom ellenőrzésében is. Az epididimektómia kevésbé sikeres a krónikus epididymitisben szenvedő betegeknél (43%-os betegelégedettség). Valószínűleg nem elfogadható műtéti választás olyan diffúz fájdalom esetén a hímvesszőben vagy a herében, amelyet nem lehet jól lokalizálni az epididimuszra.

A spermiumkord mikrosebészeti denervációja (MDSC) vált a de facto műtéti standarddá, ha idiopátiás krónikus orchialgia esetén, amely nem reagál a konzervatív terápiákra, eljárás javallott. Nagyon jó eredményekről számolnak be a spermiumzsinór mikrosebészeti denervációjával (MDSC), különösen akkor, ha a betegek pozitívan reagáltak a spermiumzsinór-blokkolásra. Az eredetileg Devine és Schellhammer által 1978-ban leírt eljárást műtéti mikroszkóppal végzik, hogy elkerüljék a hereartériák sérülését, amelyek egyébként nagyon nehezen láthatóvá válnak.

A beavatkozást általában lágyéki bemetszésen keresztül végzik, és a spermiumvezetéket a sebből szabadítják fel és juttatják ki. A sub-inguinális metszés elfogadható alternatív megközelítés. A herét általában a helyén hagyják a herezacskóban. A hímvesszőt ezután stabilizálják és alátámasztják egy alatta elhelyezett Penrose-drain vagy nyelvlehúzó segítségével. A hímvesszőt mikroszkóp segítségével óvatosan felboncoljuk, hogy megtaláljuk a cremastericus és a hereartériákat, amelyeket kis érhurkokkal azonosítunk és izolálunk. Ezeket az artériákat megkíméljük a vas deferens artériával együtt, ha van ilyen. A peri-vasalis fascia eltávolításra kerül, mivel ez a szövet tele van afferens idegekkel. Általában vazektómiát végeznek, ha azt korábban nem végezték el. Az ondóvezeték elhagyása termékenységi okokból általában csökkenti az eljárás sikerét. Néhány szakértő azonban azt javasolja, hogy a perivasalis fascia lecsupaszítása után hagyják meg a vasat kb. 2 cm hosszan, hogy elkerüljék a mellékhere pangását és az esetleges posztvaszektómia utáni fájdalom szindrómát. A vasalis artéria megmarad, ha korábban nem áldozták fel.

A cremasterikus izomrostokat átvágják, ügyelve arra, hogy elkerüljék a cremasterikus artéria sérülését. Az eljárás célja a hímvessző összes idegének átvágása, miközben megmarad az artériás ellátás (hereartéria, arteria cremasterica és a vas deferens artéria) és néhány nyirokér, amelyeket meghagynak, hogy csökkentsék a műtét utáni hydrocele kialakulásának valószínűségét. A herevénákat és az ilioinguinális idegeket szintén feláldozzák. (Ennek ellenére a betegek nemigen panaszkodnak az ilioinguinális ideg eloszlási területén fellépő érzéskiesésre). Az ilioinguinális ideg proximális végét betemetik, hogy minimalizálják a neuroma kialakulását.

A férfiak körülbelül 70-80%-ának teljesen enyhülnek a tünetei, további 10-20%-nak pedig részlegesen enyhül a fájdalma az MDSC után. Még azoknál a betegeknél is, akik korábban műtéti beavatkozáson estek át, az MDSC 50%-uknál teljes fájdalomcsillapítást biztosított. A fájdalom teljes megszűnése e műtét után akár 3 hónapig is eltarthat, de 40%-uk azonnal az MDSC után teljes fájdalomcsillapodást észlelt. Az eljárást a da Vinci-robottal is elvégezték, hasonló eredményekkel.

A lehetséges szövődmények közé tartozik a hydrocele kialakulása (kevesebb mint 1%-os kockázat), a sebfertőzések, a bemetszési vérömleny és a herék atrófiája (1%-os kockázat).

A vazektómia visszafordítása hatékony lehet a konzervatív intézkedésekre nem reagáló, vazektómia utáni fájdalom szindróma enyhítésében. Csak viszonylag kis létszámú tanulmányok állnak rendelkezésre, de ezek következetesen a vasovasostomia okozta fájdalomcsillapítás magas arányát mutatják, a betegek 50-69%-ánál teljes fájdalomcsillapítás érhető el. Az eljárás negatívumai közé tartozik az eredeti vasektómia céljának negligálása és a költségek, amelyeket a biztosítás nem feltétlenül fedez. Ha az eljárás nem biztosít jelentős fájdalomcsillapítást, akkor a neuropátiás okok, az idegek beszorulása, a műtét utáni hegesedés és az ér elzáródásának fennmaradása is előfordulhat. Egy 6 férfiból álló sorozatban, akiknek az első vazektómia visszafordítása után tartós fájdalmaik voltak, egy második visszafordítást végeztek, és a férfiak 50%-a észlelte a fájdalom enyhülését. Az epididimektómia olyan alternatív műtéti kezelés lenne, amely garantálná a meddőség fenntartását.

A végső megoldásként alkalmazott műtéti kezelés az orchiectomia, ahol a lágyéktáji megközelítés valamivel nagyobb sikerarányt mutat, mint a transskrotális megközelítés. Sajnos még ez a végső megoldás sem 100%-ban sikeres a krónikus fájdalom enyhítésében, és hypogonadizmushoz vezethet, ezért fontos a betegek megfelelő tájékoztatása és tanácsadása.