Kortikobazális ganglionális degeneráció (CBGD)

Timothy C. Hain, MD – Legutóbbi frissítés: 2020. július 25. . Lásd még az index oldalt, valamint a PSP szorosan kapcsolódó szindrómájáról szóló oldalt.

A CGBD azért érdekel bennünket, mert a szemmozgások lassulásával jár együtt.

Kortikobazális ganglionális degeneráció, más néven kortikobazális degeneráció vagy kortikobazális szindróma (CBS). Mi CBGD-nek fogjuk nevezni. A CBGD egy ritka progresszív neurológiai rendellenesség, amelyet a parkinsonizmus és a kortikális diszfunkció kombinációja jellemez. Ez egy ritka sporadikus progresszív rendellenesség, amelyről először 1968-ban számoltak be. Úgy tűnik, hogy a CBGD nagyon szoros kapcsolatban áll egy másik, kevésbé ritka, sporadikus neurodegeneratív rendellenességgel, a progreszív szupranukleáris bénulással (PSP) . A CBGD-ben a kognitív tünetek dominálnak, míg a PSP-ben a szemmozgási tünetek uralják a képet. Azonban gyakran ugyanaz a genetika, így valószínűleg csak ugyanarról a betegségről van szó, amelyet a neurológia különböző részterületeinek szemszögéből látnak.

A CBGD parkinsonizmusa általában aszimmetrikus akinetikus merev szindróma, amely nem reagál a levodopára, hasonlóan a multiplex rendszer atrófiájához és a PSP-hez. A PSP-hez hasonlóan gyakoriak a szemmozgás-rendellenességek, és a PSP-hez hasonlóan szupranukleáris tekintetbénulás is megfigyelhető. Tekintettel a CBGD és a PSP közötti patológiai hasonlóságokra, valószínűnek tűnik, hogy egyszerűen ugyanannak a betegségnek két “arcáról” van szó, talán más homályos neurológiai állapotokkal keveredve, amelyek véletlenül a leletek hasonló konstellációját okozhatják. Az internet megkönnyítette az esetek megtalálását.

Az Armstrong-kritériumok (2013) a CGBD szindrómáit vázolták fel, a kórképhez kapcsolódóan. Ezek megtalálhatók az interneten: “https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590050/ . A CGBD 5 fenotípusának jellemzőit adják meg, köztük a “valószínű”, a “lehetséges”, a frontális viselkedéses-térbeli szindróma, a primer progresszív afázia egyik változata és a PSP-re hasonlító változat. Felvázolták a diagnosztikai kritériumokat is, amelyek magukban foglalják a fent említett “szindrómákat”. Itt minden bizonnyal van átfedés a PSP-vel.

A CBGD-ben végzett neuroradiológiai képalkotó vizsgálatok agykérgi atrófiát mutatnak, amely lehet szimmetrikus vagy aszimmetrikus. Egyéb kortikális jelek közé tartoznak

• Alien limb phenomenon
• Apraxia
• Dysphasia
• Cortical sensory loss
• Pyramidal signs

A javasolt diagnosztikus kritériumok közé tartozik az alábbiak közül legalább három:

• bradikinézia és merevség, amely nem reagál a levodopára
• idegen végtagi jelenségek
• kortikális szenzoros tünetek
• fókuszos végtagi jelek. dystonia
• akciótremor
• myoclonus

Az “idegen végtag” tünete igen specifikus, de nem szükséges a diagnózishoz. Az idegen végtag jelenségre hasonlító karlevitációról számoltak be PSP-ben (Barclay és mtsi., 1999), amely bizonyára fokális végtagdystóniát és bradikinéziát is mutathat. A kép egyéb aspektusai könnyen összetéveszthetők más neurodegeneratív betegséggel, például Alzheimer-kórral vagy Picks-kórral, és valójában még a tapasztalt klinikusok is csak az esetek legfeljebb 50%-ában járnak el helyesen, ha a patológiai kritériumok alapján ítélnek. A betegség kezdete a hatodik vagy hetedik évtizedben jellemző. A betegség progressziója gyorsabb, mint a parkinsonizmusban, de hasonló a PSP-hez. Újabban dokumentáltan gyakori a nyelvi zavar (Frattali et al, 2000).

Az oldal szerzője találkozott egy “idegen végtagú”, gyorsan progrediáló ataxiás beteggel. A járóképesből mindössze 3 hét alatt vált kerekesszékhez kötötté. A boncoláskor a diagnózis nem CBGD, hanem prionbetegség (pl. Creutzfeldt-Jacob) volt. A gyors progresszió itt utólag azt jelentette, hogy ennek a betegnek nem CBGD-je volt, mivel az ilyen típusú rendellenességek nem haladnak ilyen gyorsan.

Az ezen oldal szerzője által látott más, CGBD diagnózist hordozó betegeket nem boncolták, és így a diagnózisuk továbbra sem állítható fel.

Patológia.

Neuronvesztés és gliózis, valamint duzzadt akromatikus neuronok (ballonos neuronok) találhatók minden agykérgi rétegben, de különösen a felső frontális és parietális gyriben. A fehérállományban kiterjedt a myelinizált axonok elvesztése. A Pick-testekhez hasonló elszórt neuronális zárványok láthatók. A gömbölyded neuronok erősen reaktívak a foszforilált neurofilamentumok tekintetében, és tartalmazhatják a tau fehérjét (lásd alább)(Dickson et al, 1986). Neuronvesztés és gliózis a bazális ganglionok magjaiban is megfigyelhető. Lewy-testek és neurofibrilláris csomók hiányoznak. A substantia nigra neuronális veszteséget mutat extraneuronális melaninnal, gliózissal és neurofibrilláris zárványokkal, úgynevezett “corticobasalis testekkel”.

Tesztelés — különösen a szemmozgás

A CGBD feltehetően hasonló a PSP-hez az okulomotoros viselkedés tekintetében, mivel ugyanaz a genetikai felépítés mindkét rendellenességet eredményezheti (Tuite et al, 2009), de nagyon keveset publikáltak róla. Tekintettel e rendellenesség ritkaságára, valamint a diagnózis homályosságára, szilárd következtetések levonása korainak tűnik számunkra. Garbutt és munkatársai (2008) szerint csak a PSP-betegeknél mutatkozott a szakkádok lassulása, míg a CBGD-ben és a PSP-ben egyaránt találtak abnormalitást a szakkádok erősödésében. Pierrot-Deseilligny és Rivaud-Pechoux (2003) szerint “infraclinical oculomotoros anomáliák” (bármit is jelentsen ez), és különösen hosszú latenciájú szakkádok voltak.

Praxisunkban több CBGD fenotípusú beteggel is találkoztunk (boncolással természetesen nem igazoltuk), és az egyiknél teljes rotációs széktesztet kaptunk. Az alább bemutatott betegnek klasszikus prezentációja volt afáziával, idegen kézzel, ataxiával és esésekkel, de az okulomotoros leletei megegyeznek a PSP-vel.

négyzethullámú rángások. Ez a beteg nem volt képes konvergálni.

Lassú szakkádok (különösen felfelé, de vízszintesen is)

És talán a PSP típusú betegekre leginkább jellemző gyors fázisok zavara, amikor a szem “lógott” az orbitában. A forgószéki vizsgálaton ez a lépésválaszok és a szinuszos vizsgálat közötti eltérésből látszik, mivel a szem a “DC” típusú lépésválaszoknál “lóg”, de a nagyfrekvenciás forgószéki vizsgálatnál jobban teljesít. A gyors fázisok egyfajta automatikus gyors (szakkádikus) szemmozgás.

Videó a gyenge vertikális szuppresszióról CGBD-s betegnél (7 megás, wmv fájl)

Ez a “lógós” viselkedés, vagyis a gyenge gyors fázisok, az ágy mellett is megfigyelhető, de a PSP-hez hasonlóan a vertikálisnál sokkal rosszabb. A fenti film az ágy melletti leállást mutatja — a Micromedical videószemüvegen belül bekapcsoltak egy fényt, és a beteget megkérték, hogy figyelje a fényt. A fejet ezután először függőlegesen, majd vízszintesen forgatták. Nagyon jól látható, hogy függőlegesen nincsenek gyors fázisok, de vízszintesen viszonylag jó gyors fázisok vannak. Ez a PSP-betegeknél is tipikusan ez a helyzet. Az ágy mellett általában szemüveg nélkül is látható ez. A legegyszerűbbnek azt találjuk, ha egy “queen square” reflexkalapácsot használunk, amelynek “pesszárium” vége a homlokon van, és a beteg figyeli a tetejét. Ez olyan célpontot biztosít, amely a fejjel együtt mozog. Úgy gondoljuk, hogy ezt a megfigyelést a PSP és a CGBD diagnosztikai tesztjévé lehetne tenni, mivel elég egyszerű, és nagyon érzékeny is. A vízszintes és a függőleges közötti eltérés a kulcs.

A lenti egyéni nyomvonalon látható a “felakadás” problémája. Ez inkább vízszintes, mint függőleges.

A “fordulópontnál még van nyereség, de aztán a szem “lapos vonalúvá” válik, ahogy a pályára fut. Hasonló “lógás” látható más szupranukleáris szemmozgászavarokban, beleértve az SCA7-et is.

A betegágy mellett ezt úgy lehet megfigyelni, hogy a beteg megpróbálja elnyomni a VOR-ját, amit a fej kb. 1 hz-es szinuszos mozgása vált ki, miközben a szemüvegen belül egy fixációs célpontra néz. Vízszintesen gyors fázisok vannak. Függőlegesen a szem a szemüveggel együtt fel-le mozog.

Véleményünk szerint a CGBD okulomotoros leletei megegyeznek a PSP-ével.

Más vizsgálati típusok a CGBD-ben.

Az oculomotoros vizsgálaton kívüli egyéb területek közé tartozik a kognitív vizsgálat. A CGBD-s betegeknek problémái lehetnek a végrehajtó funkciókkal, afáziával, apraxiával, viselkedésváltozással és vizuális térbeli diszfunkcióval, viszonylag megőrzött epizodikus memória mellett.

Az MRI- és CT-vizsgálatok kezdetben normálisak lehetnek, de végül a betegek mintegy felénél aszimmetrikus agykérgi atrófia figyelhető meg, a frontoparietális területen nagyobb atrófiával.

Differenciáldiagnosztika:

A CBGD-t korai stádiumban nehéz diagnosztizálni, és a tapasztalt vizsgálók általában kevesebb mint 50%-ban diagnosztizálják helyesen (Litvan et al, 1997). Felmerül a kérdés, hogy egyáltalán diagnosztizálható-e, mivel ez egy progresszív betegség, amely átfedésben van az MSA-val és a PSP-vel. CBGD-vel, és lehetetlen lehet megkülönböztetni a PSP-től vagy az MSA striato-niagralis típusától. Mivel a későbbi szakaszokban több agykérgi tünet alakul ki, az alábbi rendellenességeket talán el lehet különíteni, de azzal lehet érvelni, hogy ez csak a betegek “felosztása” a progresszió mintája szerint. Mivel a diagnosztikai érzékenység gyenge, a neuropatológiai megerősítés marad az arany standard. Még itt is felmerül a kérdés, hogy ez a rendellenesség elég pontosan definiálható-e ahhoz, hogy hasznos legyen.

• Parkinsonizmus
• PSP (progresszív szupranukleáris bénulás, a tauval összefüggésben)
• MSA (multiple system atrophia)
• Picks-kór

Míg a CBGD betegeknél a szakkádsebesség normális, ez lehet az esetdefiníció műhibája. Ha a PSP és a CBGD azonos patológiai mechanizmussal rendelkezik (lásd fent és lent), akkor lehet, hogy egyszerűen ugyanazon betegség két különböző megjelenési formájáról van szó.

Mint fentebb említettük, az idegen kéz nem specifikus, és az oldal szerzője találkozott egy CJD-s beteggel, aki a CBGD-t utánozta.

Patológia: A CBGD oka jelenleg ismeretlen, de mivel a tau fehérje felhalmozódik ebben a rendellenességben, a tau gén mutációjával állhat összefüggésben. (Higgins et al, 1999). A tau egy mikrotubulus-kötő fehérje, amely normálisan nagy mennyiségben fordul elő az idegsejtekben. Más “tauopátiák” közé tartozik az Alzheimer-kór, a Picks-kór, a frontotemporális demencia és a parkinsonizmus, a guami ALS-parkinson demencia komplex és a progresszív szupranukleáris bénulás (PSP) (Higgins et al, 1999). Di Maria és munkatársai (2000), valamint Houlden és munkatársai (2001) és Tuite és munkatársai (2005) szerint a CBGD-ben szenvedő betegeknek ugyanaz a tau-haplotípusuk, mint a PSP-betegeknek (lásd fentebb), ami arra utal, hogy a CBGD és a PSP genetikai háttere, és valószínűleg ugyanaz a patogén mechanizmus is közös. A neuropatológusok azt sugallják, hogy a CGBD-ben és a PSP-ben a tau között van néhány finom különbség.

Cho és munkatársai (2017) szerint “a CBS-ben szenvedő betegek aszimmetrikusan fokozott (18)F-AV-1451-kötődést mutattak a putamenben, a globus pallidusban és a talamuszban a klinikailag jobban érintett oldal kontralaterális oldalán, valamint az ipsilaterális globus pallidusban és a fogazott magban”. Ez arra utal, hogy ezeken a területeken több tau található.

Prognózis

A CGBD más, szorosan rokon rendellenességekhez, például a PSP-hez vagy az MSA-hoz hasonlóan fokozatosan, a halál beálltáig terjed. A medián túlélési idő 5,5 és 7,9 év között van. A halál leggyakoribb oka az immobilitás vagy a diszfágia szövődményei, mint például a tüdőgyulladás vagy a szepszis.

A CGBD-ben (vagy PSP-ben) szenvedő betegek nem fejlődnek hetek alatt. Évek alatt romlik a helyzetük. Ha a beteg állapota hetek alatt romlik, gondoljon valami másra (talán a CJD betegségre).

A CGBD hagyományos kezelése.

A CGBD-s betegek, akárcsak a PSP-s betegek, nem reagálnak a levodopa-kezelésre (a parkinsonizmus standard kezelésére), és nincsenek olyan specifikus neuroprotektív kezelések vagy gyógyszerek, amelyek jelentős tüneti előnyt biztosítanának. Bár vannak klinikusok, akik riluzolt kínálnak az ilyen típusú rendellenességek kezelésére, őszintén szólva kétkedünk abban, hogy a reménynél több előnyt nyújtanak, mert ez egy “tehenek ki az istállóból” típusú helyzet. Úgy gondoljuk, hogy azok a jelentések, amelyek azt sugallják, hogy a riluzol javítja ezt a betegséget vagy hasonló betegségeket, valószínűleg a kis mintanagyságnak vagy a vágyálomnak köszönhetőek.

A depresszió gyakori, és ennek kezelése megfelelő.

Az egyensúlyzavar mérséklésére járássegítő eszközökre vagy kerekesszékre lehet szükség.

A kezelés a segédeszközök megfelelő használatán, az orvosi szövődmények megelőzésén és az ápolás megfelelő alkalmazásán alapul. A CBGD-ben szenvedő betegeknek és az ápolóknak korán meg kell határozniuk az invazív ellátásra vonatkozó tervet — intubálás, tápszondák, mivel ezek a kérdések szinte biztosan felmerülnek a betegség lefolyása során. Nem minden beteg akar lélegeztetőgépen meghalni. A legjobb, ha már korán tisztázzuk, hogy a CBGD-ben szenvedő személynek mik a kívánságai a különböző invazív kezelésekkel kapcsolatban, és gondoskodunk arról, hogy ezek teljesüljenek, annak ellenére, hogy egészségügyi rendszerünk szokásos küldetése az élet minden áron történő fenntartása.

• Armstrong, M. J., et al. (2013). “A kortikobazális degeneráció diagnózisának kritériumai”. Neurology 80(5): 496-503.
• Barclay CL, Bergeron C, Lang AE. A kar lebegtetése progresszív szupranukleáris bénulásban. Neurology 1999:52:879-882
• Cho, H., et al. (2017). “(18)F-AV-1451 kötődik a motorral kapcsolatos szubkortikális szürke és fehérállományhoz kortikobazális szindrómában”. Neurology 89(11): 1170-1178.
• Di Maria et al. A kortikobazális degeneráció közös genetikai háttérrel rendelkezik a progresszív szupranukleáris bénulással. Ann Neurol 2000:47:374-377
• Dickson DW és mások. A kiválasztott neurodegeneratív betegségben lévő ballonos neuronok foszforilált neurofilament epitópokat tartalmaznak. Acta Neuropathol 71:216-223, 1986)
• Frattali CM és mások. Nyelvi zavarok kortikobazális degenerációban. Neurology 2000:54:990-992
• Garbutt, S., et al. (2008). “Okulomotoros funkciók frontotemporális lebeny degenerációban, kapcsolódó rendellenességekben és Alzheimer-kórban”. Brain 131(Pt 5): 1268-1281.
• Higgins JJ, Litvan I, Nee LE, Loveless BS. Az R406W tau mutáció hiánya progresszív szupranukleáris bénulásban és kortikobazális degenerációban. Neurology 1999:52:404-406
• Houlden H és mások. A kortikobazális degeneráció és a progresszív szupranukleáris bénulás közös tau-haplotípuson osztozik. Neurology 2001:56:1702-6.
• Koller WC, Montgomery EB. A Parkinson-kór korai diagnózisának kérdései. Neurology 1997:49 (Suppl 1), S10-25.
• Litvan I és mások. A corticobasalis degeneráció klinikai diagnózisának pontossága: klinikopatológiai vizsgálat. Neurology 1997:48:119-125
• Pierrot-Deseilligny, C. és S. Rivaud-Pechoux (2003). “.” Rev Neurol (Paris) 159(5 Pt 2): 3S75-81.
• Riley DE, Lange AE, Lewis A, et al. Cortico-bazális ganglionális degeneráció. Neurology 1990;40:1203-1212
• Tuite, P. J., et al. (2005). “A kortikobazális degeneráció és a progresszív szupranukleáris bénulás klinikai és patológiai bizonyítékai familiáris tauopátiában”. Arch Neurol 62(9): 1453-1457.