Diszkusszió
Az asztmás gyermekek körében az atópia kialakulásának kockázata fordítottan arányos volt az élet első 12 hónapjában bekövetkezett lázas epizódok számával. Az eredmények arra utalnak, hogy az asztmás gyermekek két csoportba sorolhatók a lázas epizódok száma alapján: 1) azoknál, akiknél a zihálás az első életévben kezdődik, az atópiás szenzitizáció az első életévben előforduló lázas epizódok számától függetlenül alakul ki; 2) azoknál, akiknél a zihálás később (az első életév után) kezdődik, az atópia kialakulásának kockázata fordítottan arányos az első életévben előforduló lázas epizódok számával. Érdekes módon a teljes asztmás csoporton belül csak az első kategóriára jellemző, hogy az első életévben több lázas epizód fordul elő, mint a kontrollcsoportban. Nehéz azonban megmondani, hogy a több lázas epizód – valószínűleg fertőzések miatt – az asztma független kockázati tényezőjének számít-e, vagy ezek már az asztma első jelei, illetve az asztma okozta.
A keresztmetszeti vizsgálati terv miatt a lázas epizódok gyakoriságát visszamenőlegesen, a szülők beszámolója alapján értékelték, és ezért bizonyos fokú visszaemlékezési torzításnak vannak kitéve. Érdemes azonban megjegyezni, hogy a populáció átlagéletkora 6,07±2,78 évvel alacsonyabb volt, mint a szakirodalomban szereplő más hasonló tanulmányoké17. Egy ilyen vizsgálatban több zavaró változót is figyelembe kell venni. Az adatok elemzése során az életkor, a nem, a testvérek száma, a dohányzás, a háziállatok, az óvodába járás, az atópiás betegség családi anamnézise, a szoptatás és az elválasztás szerepelt, amelyek általában a legfontosabbnak tartott változók. Azonban más releváns tényezők is hatással lehetnek.
A lázas epizódok nagyobb számát találták azoknál a gyermekeknél, akiknél a zihálás az első életévben kezdődött, és az A csoport fiatalabb életkora nem tűnt befolyásoló tényezőnek. Valójában a szülők visszaemlékezésének torzítását kizárta a bivariátus korrelációs eljárás, amely sem a teljes populációban (Pearson: r2=0,00, p=0,6), sem az A csoportban (Pearson: r2=0,00, p=0,3) nem mutatott összefüggést az életkor és a lázas epizódok száma között. Ezzel szemben a megfigyelési torzítás nem zárható ki, mivel az ilyen gyermekek szülei összekeverhetik a ziháló epizódokat a lázas epizódokkal. Az A csoportba tartozó gyermekek azonban az élet második évében is több lázas epizódról számoltak be, mint a B csoportba tartozó gyermekek (akiknél a zihálás az élet második évében kezdődött). Nem valószínű, hogy csak az A csoport szülei tévesztik össze a lázas epizódokat a ziháló epizódokkal mind az első, mind a második életévben. Ezek a megfigyelések valódi különbségre utalhatnak a csoportok között. Végül, mivel a csecsemőkori asztmát fertőzések és atópia egyaránt kiválthatja, fennáll annak a veszélye, hogy a keresztmetszeti felmérések heterogenitási torzítás miatt fordított kapcsolatot mutatnak a lázas epizódok és az atópiás érzékenység között 19. Így a láznak az atópiával szembeni látszólagos védőhatása egyszerűen annak a ténynek tudható be, hogy egy asztmás csoport különböző ziháló fenotípusokból állhat. A vizsgálat azonban csak azoknál a gyermekeknél mutatott ki fordított összefüggést az első életévben bekövetkezett lázas epizódok között, akiknél a zihálás az első életév után kezdődött, tehát úgy tűnik, hogy a lázas epizódok nem váltanak ki asztmát. Ráadásul a lázas epizódok és az atópiás érzékenységek között nincs szignifikáns kapcsolat azoknál a gyermekeknél, akik az első életévben kezdtek zihálni, ahol elsősorban heterogenitási torzítással lehetett volna számolni.
Ez a vizsgálat, bár klinikai környezetben készült, megerősíti a németországi epidemiológiai környezetben kapott adatokat17. A von Mutius és munkatársai 17 által végzett vizsgálat azt találta, hogy az élet első 12 hónapjában előforduló lázas epizódok fordítottan arányosak voltak a későbbi atópiás szenzibilizációval az asztmás csoportban, de a kontrollcsoportban nem. Az összefüggés erőssége is hasonló mértékű volt: (OR 0,30 a legalább öt lázas epizód esetén a jelen vizsgálatban, míg a von Mutius és munkatársai 17. tanulmányában 0,25). A jelen vizsgálatban azonban a lázas epizódok és az atópiás szenzitizáció közötti fordított összefüggést csak azoknál az asztmás gyermekeknél találták, akiknél a zihálás az első életév után kezdődött. Ráadásul az összefüggést nagyrészt az élet első 12 hónapjában bekövetkezett lázas epizódok száma magyarázta, de nem a második életévben bekövetkezett epizódoké.
Hogyan védhet a láz az atópiás szenzitizációtól? A lázat mind az exogén pirogének, mint például a lipopoliszakarid, mind a pirogén citokinek – leginkább az interleukin (IL)-1, IL-6 és a tumor nekrózis faktor – kiváltják, amelyek prosztaglandin E2 termelését indukálják a preoptikus területen: ez a mediátor serkenti a testhőmérsékletet emelő idegpályákat20. Ismeretes, hogy az emelkedett testhőmérséklet fokozza mind a gyulladásos választ, mind az immunfunkciót. Úgy tűnik, hogy a hőmérséklet-emelkedés elsősorban a mononukleáris leukociták felismerési és szenzitizációs vagy aktiválódási fázisát befolyásolja 21. Azt is kimutatták, hogy a perifériás vér mononukleáris sejtjeinek lázas hipertermia hatására a sejtek proliferációja megindul és fokozódik az IFN-γ szekréciója 16, 22, bár az IL-4 szekrécióját nem befolyásolja 23 . Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a láz T-helper (Th)-1 választ indukálhat, és fiziológiai adjuvánsként működhet 22. Ráadásul a láz endogén gátló folyamatoknak van kitéve különböző specifikus gátló mechanizmusokon keresztül, mint például az IL-1 receptor antagonista (IL-1 ra) 24. Nemrégiben megállapították, hogy az IL-1 ra gátolja a Th2, de nem a Th1 klonális proliferációt in vitro, és tengerimalacban csökkenti mind a hörgők hiperreaktivitását, mind a tüdő eozinofíliáját, amelyet allergéneknek való kitettség indukál 25.
Miért véd a láz az atópia kialakulásától csak azoknál a gyermekeknél, akik az első életév után kezdenek zihálni? Nemrégiben kimutatták, hogy néhány, az első életévben visszatérő sípoló légzéssel küzdő gyermeknél erős, Th2 ferde immunválasz alakulhat ki 23: ezért feltételezhető, hogy a lázas epizódok hatástalanok lehetnek a már ferde Th2 immunválaszú gyermekek védelmében. Ez magyarázhatja a lázas epizódok hatástalanságát az atópia csökkentésében a második életévben. Ezért a láz időzítése is kritikus lehet, és elképzelhető, hogy elég korán bekövetkezik ahhoz, hogy ellentétbe kerüljön az atópiás szenzitizációhoz vezető immunesemények kialakulásával.
A közelmúltban vita tárgyát képezte, hogy az atópiától védő hatású fertőzések elsősorban légúti 26 vagy orofaekális és élelmiszer eredetűek 27 . Nem tűnik valószínűnek, hogy a légúti fertőzések, amelyek potenciálisan károsak a gazdaszervezetre, szükségesek lennének a kiegyensúlyozott immunrendszer születés utáni éréséhez. Éppen ellenkezőleg, a láz a gazdaszervezet javát szolgálja és javítja a túlélést 24. Ez egy filogenetikailag ősi gazdaszervezeti válasz, amely megtalálható a halakban, és minden anyagcsere-költséggel együtt konzerválódott a magasabb rendű emlősökben, beleértve az embert is. A betegek lázas epizódjainak etiológiájáról nem kaptunk szisztematikus adatokat, de feltételezhető, hogy többségük légúti fertőzésekre vezethető vissza. Így csábító a feltételezés, hogy legalábbis az asztmára genetikailag hajlamos személyeknél a légúti fertőzések által kiváltott láz csökkentheti a későbbi atópiás szenzibilizáció kockázatát. A légúti fertőzések esetleges védőhatása nem zárná ki a gyomor-bélrendszeri fertőzések által kiváltott láz hasonló szerepét.
Végezetül, korábban felvetették, hogy mind az aszpirin 28 csökkent használata, mind a paracetamol 29 fokozott használata hozzájárulhat az atópiás betegségek növekedéséhez. Ezzel szemben az antropozófiai életmód, amelyet szintén a lázcsillapítók csökkentett használata jellemez, úgy tűnik, hogy véd az atópiától 30. A lázcsillapító gyógyszerek szerepe nem zárható ki az ebben a vizsgálati populációban megfigyelt összefüggésekben.
Összefoglalva, ez a tanulmány azt sugallja, hogy a korai életkorban jelentkező lázas epizódok befolyásolhatják az asztmára hajlamos csecsemők természetes lefolyását, és rámutat arra, hogy a higiéniai hipotézis prospektív vizsgálatát célzó longitudinális vizsgálatokban szükség van a lázas epizódok bármilyen formájának és a lázcsillapító gyógyszerek használatának nyomon követésére.