Abstract
Célkitűzés. Az ureteropelvikális csomóponti elzáródás (UPJO) a tüneti ureterelzáródás gyakori oka. A tanulmány célja, hogy felmérje a laparoszkópos pyeloplastika eredményét UPJO-ban szenvedő betegeknél. Betegek és módszerek. 47, laparoszkópos pyeloplastikával kezelt UPJO-s beteg orvosi jelentését elemezték retrospektív módon. Valamennyi beteget a 2004-2011 közötti időszakban vettük fel a központunkból. Eredmények. 47 beteget értékeltünk. Az átlagéletkor 36 év, az átlagos kórházi tartózkodás 3,6 nap volt. A betegek 42 (79%-ának) fájdalmai voltak, 46-nál (98%) pedig hydronephrosist diagnosztizáltak. 19 betegnél (40%) az érintett vese vesefunkciója 40% alatt volt, 49%-uknál pedig a vese szkennerrel történő elvezetése károsodott. A betegek 92%-ánál és 47%-ánál tapasztaltak jelentős javulást a fájdalom-pontszámban és a vesevizsgálat szerinti vízelvezetésben a műtét után. A vesefunkció > 10%-os javulását 11 betegnél (23%) találták; a funkció 31 betegnél (66%) stabil maradt, és 5 betegnél (11%) romlott > 10%-kal. Nem találtunk összefüggést a nem vagy az életkor és a kimenetel között. Következtetés. Az UPJO laparoszkópos pyeloplasztikája a betegek többségénél fájdalomcsillapításhoz és megőrzött vagy javuló vesefunkcióhoz vezet. Összességében a laparoszkópos pyeloplastika az UPJO hatékony kezelése.
1. Bevezetés
Az akár idiopátiás, akár iatrogén, akár aberráns erek kompressziója miatt kialakuló ureteropelviális elzáródás (UPJO) gyakori urológiai probléma. Kezeletlenül a betegség veseelégtelenséget, húgyúti fertőzést, urolithiasist és egyéb tüneteket, például fájdalmat okozhat.
A beavatkozás elsődleges aranya a vesefunkció megőrzése vagy javítása és a tünetek enyhítése. A sebészeti rekonstrukció a kezelés aranyszabálya, és a sebészeti beavatkozásnak többféle lehetősége van .
1.1. Endourológiai kezelés
Az endourológiai kezelést napjainkban többnyire retrográd ureteroszkópiás endopyelotómiaként végzik. A beavatkozás azonban végezhető perkután antegrádként is, akár endopyelotómiaként, akár endopyeloplasztikaként.
A beavatkozást az elzáródó proximalis uréteren keresztül, laterális metszéssel, hideg késsel vagy holmiumlézerrel végzik. Alternatív megoldásként az elzáródás kauterizációs drótballonnal is tágítható .
1.2. Pieloplasztika
Ez a műtéti kezelés végezhető nyílt műtétként, laparoszkóposan vagy robotasszisztáltan. A technikát az ureter és a vesemedence elzáródást tartalmazó részének felboncolásával, majd az ureter spatulálásával és a vesemedence anasztomózisának elkészítésével végzik.
A laparoszkópos standard megközelítés a transperitoneális, de a beavatkozás retroperitoneális megközelítéssel, anterior extraperitoneális megközelítéssel, laparoendoszkópos egyhelyszínes sebészeti megközelítéssel vagy robot-asszisztált megközelítéssel is elvégezhető. A legszélesebb körben alkalmazott módszer az Anderson-Hynes-féle pyeloplasztika vagy a nem szétválasztott módszerek egyike, például a Foley Y-V plasztika. Olyan módszerek is alkalmazhatók, mint a Culp-DeWeerd spirális lebeny pieloplasztika, Scardino-Prince függőleges lebeny, Davis intubált ureterotómia és ureterocalicostomia . Az 1. ábra a laparoszkópos megközelítést mutatja.
1.3. Az 1. ábra a laparoszkópos megközelítést mutatja. Nefektómia
Ez a kezelési lehetőség ritkán a választott eljárás, és csak akkor alkalmazzák, ha az érintett vese nem működik, a betegnek tünetei vannak, és más kezelési lehetőség nem előnyös .
A pyeloplastika jelenleg a standard kezelés az UPJO legtöbb esetére. Az endourológiai technikák sikerességi aránya alacsonyabb, és bebizonyosodott, hogy nem hasonlítható össze a pieloplasztikáéval.
Tradicionálisan a műtéti eljárást nyitott pieloplasztikaként végezték, de a minimálisan invazív műtéti technikák fejlődése óta a standard ma már a laparoszkópos eljárás.
Az Európai Urológiai Társaság az iránymutatásaiban azt ajánlotta, hogy a kezelés standard lehetősége a laparoszkópos megközelítéssel végzett pieloplasztika legyen .
2015-ben Dániában összesen 120 esetben végeztek pyeloplasztikát, elsődlegesen minimál invazív műtétként.
A tanulmány célja, hogy felmérje a szubjektív tüneteket és az objektív eredményt a központunkban laparoszkópos pyeloplasztikán átesett UPJO-s betegeknél.
2. Betegek és módszerek
A vizsgálatot a laparoszkópos pyeloplastikával kezelt UPJO-s betegek orvosi jelentéseinek retrospektív elemzéseként végeztük, az Anderson-Hynes-féle tagolt technikával vagy nem tagolt technikával, mint Y-V vagy flap-plasztika. Az összes orvosi jelentést a mi központunkból gyűjtöttük össze: Az Aalborg Egyetemi Kórház Urológiai Osztálya, 2004 és 2011 között.
Minden UPJO-s beteget kiértékeltünk, és csak azok a betegek kerültek be a vizsgálatba, akiknél pyeloplastika történt ( = 56). A nyílt műtéten átesett betegeket kizárták, így összesen 47 beteg került bevonásra.
A bevont betegek mindegyike UPJO-ban szenvedett, amelyet főként szubjektív tünetek, mint például oldalfájdalom, krónikus húgyúti fertőzés és urolithiasis alapján diagnosztizáltak, a diagnózist pedig intravénás ureterográfiával erősítették meg.
A műtét indikációja a tüneteket okozó UPJO volt, mint például az oldalfájdalom, a húgyúti fertőzés, a károsodott vesefunkció és/vagy a vesefunkció idővel történő csökkenése, amelyet diuretikus veseszkenneléssel követtek nyomon.
Minden olyan betegnél, akinél a műtét előtt tünetek jelentkeztek, cisztoszkópiás műtétet végeztek dupla-J stent behelyezésével. Ha a stent jótékony hatást mutatott a tünetekre, a betegeket műtétre ítélték.
Minden betegnél laparoszkópos műtétet végeztek pyeloplasztikával, akár hagyományos laparoszkópos, akár robotasszisztált eljárásként. A választott műtéti technika sebészfüggő volt; általában azonban minden aberráns érrel rendelkező betegnél Anderson-Hynes-technikával végezték el a pyeloplasztikát. A fennmaradó, aberráns erek nélküli betegeknél Anderson-Hynes-, Y-V- vagy lebenyplasztikát végeztek, az elzáródás méretétől és etológiájától, valamint a sebésztől függően.
A műtét során minden betegnél rutinszerűen dupla-J stentet helyeztek be; a stentet a követéskor eltávolították.
A nyomon követéskor értékelték a betegek szubjektív tüneteit, valamint az objektív kimenetelt, amelyet ureterográfiával és veseszkenneléssel követtek nyomon.
3. Eredmények
A pieloplasztikán átesett összesen 56 beteg orvosi jelentését vizsgálták meg; 9 beteget kizártak, mert nyílt beavatkozáson estek át, így 47 beteg állt rendelkezésre az értékeléshez, 24 nő és 23 férfi. Mind a 47 beteget jellemezték nem, életkor és átlagos kórházi tartózkodás szerint (1. táblázat). A műtétkor a betegek életkora 15 és 73 év között volt; az átlagéletkor 36 év volt.
|
||||||||||||||||||||||||||||
A kórházi tartózkodás átlaga 3,6 nap volt, 2 és 8 nap között változott.
A pyeloplastica utáni kimenetel értékeléséhez a posztoperatív tüneteket és objektív leleteket határozták meg (2. ábra).
A betegek 79%-ának a műtét előtt szubjektív tünetei voltak, amelyekben az oldalsó fájdalom dominált. A betegek 98%-ánál a műtét előtti képalkotás során hydronephrosist diagnosztizáltak. A betegek 64%-ánál a renográfiás vizsgálat során az érintett vese 45%-át fújta a vesefunkció, míg 40% alatti funkciót a betegek 40%-ánál tapasztaltak. A betegek 49%-ánál tapasztaltak károsodott vesevezeték-elvezetést.
A követésig eltelt átlagos napok száma 45,5 nap volt, 18 és 151 nap közötti tartományban.
A műtét utáni eredményeket a 3. ábra mutatja be.
A betegek 92%-ánál, illetve 47%-ánál a fájdalom pontszám és a vesevizsgálat lefolyásának jelentős javulása volt tapasztalható a műtét után. A posztoperatív képalkotás a betegek 65%-ánál mutatott javulást.
A vesefunkció 10%-nál nagyobb javulását 11 betegnél (23%) tapasztaltuk; a funkció 31 betegnél (66%) stabil maradt, 5 betegnél (11%) pedig 10%-kal romlott.
Nem találtunk összefüggést a nem vagy az életkor és a műtét kimenetele között.
Egy betegnél volt szükség ismételt pyeloplastikára reobstrukció miatt. Továbbá egy betegnél ismételt műtétre került sor súlyos posztoperatív fájdalom miatt.
4. Megbeszélés
Ebben a tanulmányban kimutattuk, hogy a laparoszkópos pyeloplasztika hatékony kezelés az UPJO kezelésére, a betegek 92%-ánál a fájdalom és 47%-ánál a vesefunkció jelentősen javult.
A betegek 89%-ánál a vesefunkció stabilizálódott vagy akár több mint 10%-kal javult. Az eredménynél figyelembe kell venni, hogy a vizsgálati populáció meglehetősen kicsi, mindössze 47 beteg volt.
Ezt a vizsgálatot retrospektív elemzésként, orvosi jelentések alapján végeztük, aminek megvannak a maga korlátai. Nem végeztek standardizálást a szubjektív és objektív tünetekre vonatkozóan. A betegek nem követtek standard programot a műtét előtti vizsgálatra vagy a műtét utáni követésre.
A szubjektív tünetek, például a fájdalom értékelésére validált kérdőívek használata erősítette volna a tanulmányunkat.
Az urográfiát különböző radiológusok végezték és írták le, és nem volt standard vagy mérés a hidronefrózis mértékére vonatkozóan.
A vizsgálati populációnkban nem tettünk különbséget a hagyományos laparoszkópos vagy a robotasszisztált (Da Vinci robotrendszer) műtéten átesett betegek között. Továbbá nem volt különbség az UPJO-t okozó etiológia és az alkalmazott műtéti technika tekintetében sem.
Eredményeink megegyeznek Wang és munkatársai közelmúltbeli metaanalízisével, amely a betegek 88%-ánál a laparoszkópos pyeloplastika általános eredményességét mutatja.
A közelmúltban végzett vizsgálatok hasonló eredményeket mutattak, és nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az általános sikerességi arányokban a hagyományosan nyitott műtéti technikát a minimál invazív műtéttel összehasonlítva.
Sok tanulmány bizonyította, hogy a minimálisan invazív műtétként végzett pyeloplasztikával kezelt UPJO-ban szenvedő felnőtteknél kisebb a szövődmények, a transzfúzió, a hosszabb kórházi tartózkodás és a kozmetikai eredmény kockázata, valamint általában alacsonyabb a morbiditás a nyitott műtéten átesett betegekhez képest .
A pieloplasztika ezzel szemben jelentősebb készségeket igényel a kezelőtől az interkorporális csomózás elvégzéséhez, ami meghosszabbította a műtéti időt .
A Wang és munkatársai által végzett 12 vizsgálat szisztematikus áttekintése és metaanalízise azt mutatja, hogy a robotasszisztált pieloplasztika a hagyományos laparoszkópos pieloplasztikával egyenértékű eredményeket ér el, de a robotasszisztált eljárásnak számos előnye van a rövidebb varrási idő és a rövidebb kórházi tartózkodás révén. Továbbá a robotasszisztált eljárás jobb ergonómiával rendelkezik a sebész számára, ami a nagyobb mozgásszabadság miatt javítja az anasztomózis összevarrásának sikerességét.
2008-ban a központunkban a Da Vinci rendszerrel vezették be a robotasszisztált eljárásokat, és a robotasszisztált minimál invazív eljárások száma csak nőtt. A Sociatas Urologica Denica 2015-ös legújabb jelentése szerint Dániában a pieloplasztikák 87%-át robotasszisztáltan végzik .
Még több tanulmányra van szükség ezen a területen, hogy összehasonlítsuk a hagyományosan végzett laparoszkópos eljárásaink sikerességi arányát a robotasszisztált eljárásokkal. További vizsgálatokat kell végezni standardizált körülmények között, a szubjektív tünetek és az objektív kimenetel jobb mérésével, hosszabb követés mellett, a hosszú távú kimenetel értékeléséhez.
5. Következtetés
A UPJO esetén végzett laparoszkópos pyeloplastika a betegek többségénél a szubjektív tünetek, például a fájdalom enyhüléséhez vezet. Az objektív eredményeket tekintve a vesefunkció többnyire megmaradt vagy javult. A vese scan-drenázs jelentős javulást mutatott. A sikerességi arányok összehasonlíthatók más központok eredményeivel.
A laparoszkópos pyeloplastika összességében hatékony kezelés az UPJO kezelésére.
Megjelenés
A munka egy korábbi változatát poszterként mutatták be a Skandináv Urológiai és Urológiai Ápolók Kongresszusán, 2013-ban.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nincsenek érdekellentétek.