A genioplasztika sebészi technikája
A csúszó horizontális genioplasztikát az áll csökkentésére/előrehajtására használják (86-15. ábra). A perioszteális kiemelés és így az izmok leválása minimálisra csökken, hogy lehetővé tegye a lágyrészek pontos és kiszámítható újrapozícionálását. Azt tapasztaltuk, hogy ezzel a technikával közel 100%-os lágyszövet-csontos előredőlés és 90%-os függőleges változás érhető el. Az 1 : 1 lágyrész-csont viszony részben abból adódik, hogy a függőleges redukció során csökken a stressz. A hosszú távú röntgenvizsgálat azt mutatja, hogy az elért előrehaladás stabil, minimális csontfelszívódás csak a disztális szegmens felső szélénél fordul elő. A csontlerakódás az alveolus B pontja közelében történik.42
Az eljárás ambulánsan, általános érzéstelenítésben vagy intravénás szedációval végezhető. Az elülső mandibula vestibulumot helyi érzéstelenítővel és adrenalinnal infiltráljuk az első bicuspidiumtól az első bicuspidiumig. Az ajak belső felszínén a sulcus után 2-3 mm-rel a szemfogtól a szemfogig bemetszést ejtünk, hogy megfelelő varrómancsot hagyjunk. A kezdeti vágás merőleges a nyálkahártyára. Ezután, ahogy az izmot átvágjuk, a vágás szögét a csontra merőlegesen megváltoztatjuk, és a csonthártyán keresztül folytatjuk. A csonthártya alatti metszést közvetlenül a tervezett horizontális oszteotómia alatt végezzük. A szifízis inferior határa és a csonthártya alatti metszés között legalább 5 mm rögzített csonthártya és izom marad. Az összes lágyrész leválása a disztális szegmensről az áll megereszkedését, az alsó ajak visszahúzódását és kiszámíthatatlan lágyrész-változásokat eredményez. A varratzárást a metszés fölött kissé megemelt nyálkahártya segíti.
A mentális idegek azonosítása a periostealis emelőnek a metszés és az alsó állkapocs alsó határának sarkára történő helyezésével történik. A csonthártyát hátrafelé megemeljük és oldalirányban sátorozzuk, ami feltárja a neurovaszkuláris köteget anélkül, hogy sérülést okozna. A nervus mentalis ehhez a pozícióhoz képest feljebb helyezkedik el a szemfogcsúcsok magasságában. Miután a mentális idegek és a foraminák láthatóvá váltak, a csonthártya alatti metszést hátrafelé és felette végezzük. Ha az osteotomiát a mentális idegek feszülése nélkül kell befejezni, a metszést ollóval meg lehet hosszabbítani az idegek felett hátrafelé. A metszés hossza az egyes csontos szerkezetektől, az oszteotómia típusától és a mentális idegek elhelyezkedésétől függően változik. Általánosságban a metszés hossza kullancstól kullancsig terjed. A mandibula inferior határa alatt, az idegek mellett szubperiosteális metszést végeznek, ami lehetővé teszi a csontvágáshoz szükséges védő retrakciót.
A fogak életképességének biztosítása érdekében az oszteotómiának legalább 4 mm-rel a metszőfogak gyökércsúcsa alatt kell lennie. A metszőfog hossza a műtét előtti röntgenfelvételeken mérhető, és általában 24 mm a metszőéltől a gyökércsúcsig. A metszési középvonalat a metszésszéltől 27-28 mm-re mérőkalapáccsal kell megjelölni. A fúrólyukakat (1-1,5 mm) 1 mm-rel az oszteotómia vonala felett és alatt készítjük, hogy a distalis szegmens a rögzítéskor megfelelően igazodjon.
Az oszteotómiát reciprok fűrésszel végezzük laterálisan medialisan, ügyelve az ideg védelmére. Mind a bukkális, mind a lingvális kérget egyszerre vágjuk. Ha a hátsó lingualis kérget nem vágjuk el, akkor a kérgi lemez kedvezőtlen törése következhet be, ami megakadályozza a későbbi reponálást. Ezenkívül az oszteotómiának 4 mm-rel a foramen mentalis alatt kell lennie, mert mivel a foramen posteriora felé haladva belép abba a területbe, ahol az ideg a foramenből való kilépése előtt inferiorba süllyedhet. Ha ékosztektómiát végeznek, akkor az inferior osteotomiát a superior osteotomia előtt kell elvégezni. Ez megakadályozza az áll korai mobilizációját, ami megnehezíti a második (inferior) vágást.
Az ellenkező oldalon is hasonló eljárást végeznek, és a mobilizációt oszteotómmal fejezik be. Ezután az osteotomizált csont eltávolítása vagy az áll előretolása, vagy mindkettő következik. A proximalis és distalis szegmensek bukkális és bukkális kéregtől való előretolásának mérésére kalipert használnak.
Az inferior szegmenst vagy 26-os rozsdamentes acélhuzallal, vagy spongiális csavarral, vagy lemezekkel és csavarokkal rögzítik. Ha az előrehaladás minimális, a rögzítés két, a bukkális kéregben a középvonaltól 1,5-2 mm-re mindkét oldalon a bukkális kéregbe vezetett dróttal is elvégezhető. Ha az előrehaladás jelentősebb, a drótokat a disztális szegmens lingualis kéregén is át kell vezetni; ezekben az esetekben egy középvonali drótot vagy csavart használunk. Nagy előrelépések esetén, amelyek megközelítik az alsó szegmens teljes szélességét, vagy amikor az omohyoid izom erős húzása a disztális szegmentumot inferior irányba forgatja, a legjobb a lemezes rendszer alkalmazása. Mi az Osteomed félmerev genioplasztikai lemezt használjuk, amely X-alakú és előre elkészített a különböző előrehaladási távolságokhoz. Négy egykortikális 6 mm-es csavar biztosítja a rögzítést (lásd a 86-15. ábrát).
A műtéti területet kiöblítjük, és a metszést egy réteg 4-0 felszívódó varróanyaggal zárjuk, amely egyszerre marja a nyálkahártyát és az izmot. A csont-izom szoros közelítését az állra felhelyezett
hüvelykes szalagcsíkokkal érjük el, és 24-48 órán keresztül a helyén hagyjuk. A betegeket 1 hétig lágy diétán tartják, és perioperatív antibiotikumokat kapnak.
A csúszó osteotómiával kapcsolatos gyakori probléma a homokóra-esztétikai deformitás, amely frontális nézetben az állkapocs alsó határán lévő bevágás miatt látható. Ez a deformitás az inferior szegmens előrehaladásának növelésével fokozódik. A bevágás nem esztétikus eredménye gyakran további csontátültetést tesz szükségessé a területen. A Schendel által leírt sagittalis osztott genioplasztikai technika elkerüli a bevágás szövődményeit, és a kissé függőlegesen rövid vagy hosszú, visszahúzódó áll esetén javallott.45
Ez az eljárás ambulánsan is elvégezhető. A nyálkahártya bemetszést és a subperiostealis dissectiót a mentális ideg sérülésének elkerülésére ügyelve a korábban leírtak szerint végezzük. Miután a csonthártyát inferior és posterior irányban a foramen mentalisig megemeltük, az áll középvonalát három fúrólyukkal jelöljük ki. A középső lyuk körülbelül 24 mm-re van az alsó metszőfogak metszőélétől, a másik két lyuk pedig az első lyuk két oldalán található. Az oszteotómiát a jobb vagy bal mentális foramen alatt és kissé hátrább kezdjük. A reciprokáló fűrészlapot ezután függőlegesen és a sagittalis síkban orientáljuk (86-16. ábra). A vágás körülbelül 6 mm-rel a foramen mentalis alatt kezdődik, és az alsó határnál lép ki. A fűrészt ebben a síkban viszik előre, amíg el nem érik a csúcsfog mezialis területét. Ezen a ponton a fűrészlapot vízszintes helyzetbe forgatjuk, miközben a vágás hátralévő részét a szokásos módon, az ábrán látható módon végezzük el. Ez az alsó állszegmens laterális egyharmadának-kétharmadának sagittalis felhasítását eredményezi. Az alsó állszegmens előretolása ekkor nem eredményez rést az alsó állkapocs alsó határán az előretolt szegmens mögött. Az előretolt állszegmens mögötti terület a sagittalis felosztás miatt továbbra is a normál függőleges állkapocsmagassággal rendelkezik, és nem keletkezik átmenő rés. Ez hasonló ahhoz, ami a sagittalisan osztott ramus osteotomia esetén történik, amikor az állkapocstestet előretolták (86-17. ábra). Az inferior állszegmenst ezután az elülső régióban merev rögzítéssel rögzítjük álllemez és csavarok segítségével. A szájüregi metszést ezután a korábban leírtakhoz hasonló módon zárjuk le. A szoros csont-izom közelítést az állra felhelyezett
hüvelykes szalagcsíkokkal érjük el, és 24-48 órán keresztül a helyén hagyjuk. A betegeket 1 hétig lágy diétán tartják, és perioperatív antibiotikumokat kapnak.