2011. augusztus 26. – A kemoterápia életmentő lehet a rákbetegek számára, de az erős hatóanyagoknak való nem szándékos expozíció veszélyeztetheti az egészségügyi dolgozók életét. A “másodlagos kemoterápiának” való kitettség jelentős egészségügyi kockázatokkal járhat, például azonnali idegrendszeri hatásokkal, akut és hosszú távú reproduktív hatásokkal (pl. meddőség és vetélés), valamint a hematológiai rosszindulatú daganatok későbbi kockázatával.

A BMJ Quality & Safety című szaklapban augusztus 16-án online közzétett új tanulmány szerint a járóbeteg-ellátásban dolgozó ápolók körében az elmúlt évben a bőrre vagy szemre történő expozíció általános aránya 16 volt.9%.

A szerzők megállapították, hogy a kedvező munkakörnyezet, az alacsonyabb ápolói munkaterhelés és a 2 nővérrel végzett kemoterápiás ellenőrzés betartása összefüggésbe hozható az expozíció csökkenésével.

A tűk biztonságára nagy hangsúlyt fektettek, de a kemoterápia biztonságos kezelése nem kap nagy figyelmet. “Minimalizáltuk a tűszúrásos incidenseket, így ezek olyan ritka események, amelyek erőteljes választ váltanak ki az adminisztrátorokból” – mondta a vezető szerző Christopher Friese, RN, PhD, az Ann Arbor-i University of Michigan School of Nursing adjunktusa. “Az ápolók azonnal mennek kiértékelésre és profilaktikus kezelésre. De a kemoterápiás expozíció esetében ez nem így van.”

De a kemoterápiás expozíció esetében ez nem így van.

“Azt hiszem, a kiaknázatlan területek az egyéni védőfelszerelések következetes használata és a gyógyszerek/csövek biztonságos ártalmatlanítása” – mondta a Medscape Medical Newsnak. “Amire igazán szükség van, az a képzés és a viselkedés megváltoztatása. Ezeket a dolgokat vitathatatlanul nagy kihívás megváltoztatni.”

Dr. Friese szerint több időt kell fordítani ezekre a kérdésekre. “A kulcs az, hogy a gyakorló ápolókat rávegyük, hogy másképp gondolkodjanak az ilyen szerek kezeléséhez való hozzáállásukról” – mondta.

Véletlen expozíció aluljelentett?

Ez is nagyon is lehetséges, hogy a véletlen expozíciót az ápolók aluljelentik. “Ahogy az ápolókkal beszélgettünk a megállapításainkról, azt is megtudtuk, hogy nagyon kevesen jelentik a kiömléseket, szivárgásokat stb. a vezetőiknek” – mondta Dr. Friese. “Ez csökkenti a vezetők azon képességét, hogy a biztonság javítása érdekében orvosolják a jelenlegi gyakorlatot.”

“Az az érzésem, hogy az ápolók zavarban vannak, amikor kiömlések történnek” – tette hozzá. “Ahogy a betegbiztonság terén is a hibáztatásmentes kultúrára összpontosítottunk, itt az ideje, hogy ugyanezt tegyük az alkalmazottak biztonsága terén is.”

Szabályozás hiánya

A korábban kórházban nyújtott ellátást ma már egyre inkább járóbeteg-ellátásban végzik, és a kemoterápiás kezelést is nagyrészt ápolók végzik. Az ezeknek a szereknek való kitettséggel járó kockázatok ellenére azonban nincs szabályozási keret az ambuláns onkológiai környezetben történő kemoterápiás kezelésre. Az Országos Munkahelyi Biztonsági és Egészségügyi Intézet 2004-ben figyelmeztetést adott ki az antineoplasztikus és egyéb veszélyes gyógyszereknek való foglalkozási expozícióról, amely talán a legerősebb érvelést tartalmazza az e gyógyszerekkel kapcsolatos veszélyekről.

A dokumentum elején egy feltűnő és vészjósló dobozos figyelmeztetés kimondja:

“Az egészségügyben veszélyes gyógyszerekkel vagy azok közelében végzett munka bőrkiütéseket, meddőséget, vetélést, születési rendellenességeket és esetleg leukémiát vagy más rákos megbetegedéseket okozhat.”

A figyelmeztetés azonban csak tanácsadó jellegű, és nincs szabályozási ereje. A szerzők megjegyzik, hogy a Centers for Medicare and Medicaid Services is kevés felügyeletet gyakorol a kemoterápia beadása felett.

Az American Society of Clinical Oncology (ASCO) és az Oncology Nursing Society (ONS) 2009-ben önkéntes biztonsági előírásokat adott ki az ambuláns környezetben történő kemoterápia beadására vonatkozóan (J Clin Oncol. 2009;27:5469-5475). Nem tudni azonban, hogy hány praxis alkalmazza ezeket a szabványokat, és eddig csak 74-et tanúsított az ASCO Quality Oncology Practice Initiative (ASCO Minőségi Onkológiai Gyakorlat Kezdeményezés) a szabványok betartására.

A Quality Oncology Practice Initiative tanúsítására értékelt 17 szabvány nagyrészt a betegbiztonságra irányul, és nem foglalkozik a biztonságos kezelési gyakorlatokkal és a kapcsolódó irányelvekkel, mutatnak rá Dr. Friese és szerzőtársai. Emellett jelenleg nincs olyan mechanizmus sem, amely nyomon követné a kemoterápiának való véletlen expozíciót vagy az expozíció körülményeit.

Munkaterhelések és a biztonság kultúrája

A kemoterápia nagy részét ambuláns környezetben adják, ami kiemeli a tanulmány fontosságát, kommentálta Martha Polovich, PhD, RN, a Duke Oncology Network (Durham, Észak-Karolina) klinikai gyakorlatának társigazgatója, akit külső kommentárral kerestek meg.

“Ez a tanulmány azért hasznos, mert megmutatja, hogyan befolyásolja a biztonságot – nemcsak a betegek, hanem az alkalmazottak számára is” – mondta Dr. Polovich, aki az ASCO/ONS irányelvek egyik társszerzője is. “Minden összefügg, mert az egészségügyi szolgáltatók egészségét érinti.”

A praxisok között vannak eltérések, de a munkaterhelés volt az egyik legjelentősebb tényező az expozíciós kockázat szempontjából, mutatott rá Dr. Polovich. “Az ápolói munkaterhelés összefüggésbe hozható az egészségügyi ellátás más problémáival” – mondta. “Ez nem újdonság az ágazatban, hogy a munkaterhelés összefügg a biztonsággal. Ezt már az 1970-es évek óta tudjuk, de egészen a közelmúltig senki sem próbálta alkalmazni az egészségügyben.”

Az ambuláns környezetben azonban az egyik probléma az, hogy nincsenek igazán jó eszközök az ápoltság mérésére. “Nincs igazán jó mérőeszköz, amelyet jól validáltak volna” – mondta.”

A másik érdekes eredmény az volt, hogy az expozíció csökkent, ha a kemoterápia dózisát 2 nővér ellenőrizte. “A kettős ellenőrzés a biztonság kultúráját írja le” – mondta Dr. Polovich.

Az ASCO/ONS irányelveket nemrégiben felülvizsgálták, és a frissített változat januárban jelenik meg. “A legnagyobb változás az ajánlásokban az, hogy azokat minden környezetben alkalmazni fogják, nem csak ambulánsan” – magyarázta. “És a személyzet biztonságáról, valamint a betegek biztonságáról szóló tartalom is kiegészül.”

Kedvező környezet, alacsonyabb munkaterhelés

A jelenlegi tanulmányban Dr. Friese és munkatársai 1339 olyan onkológiai ápolónak küldtek kérdőíveket, akik a kórházi fekvőbeteg-ellátó egységeken kívül dolgoztak. Felmérésük a kemoterápiának való önbevallás szerinti kitettség valószínűségét vizsgálta “a gyakorlati környezet észlelt minőségének”, az ápolói munkaterhelésnek és 7 ambuláns kemoterápiás kezelési biztonsági előírásnak a függvényében.

Ezek közül 402 ápoló válaszolt a felmérésre (a válaszadási arány 30,5%).

Noha statisztikailag nem szignifikáns eredmény, 62.A kemoterápiának kitett ápolók 2%-a számolt be kedvező gyakorlati környezetről, szemben a kemoterápiának nem kitett ápolók 74,7%-ával (P = .12).

A munkaterhelés is magasabb volt a kitettségről beszámoló ápolók körében – műszakonként átlagosan 11,1 beteget osztottak be, szemben a nem kitettek által bejelentett 8,43 beteggel műszakonként (P = .02). Az ápolók bejelentett munkaterhelésének tartománya a mintában 0-tól 38 betegig terjedt az utolsó műszakban.

A kemoterápiás rendeléseket a teljes kohorsz 94,5%-ában 2 vagy több ápoló ellenőrizte gyakran vagy nagyon gyakran. A kemoterápiának kitett ápolóknak azonban csak 82,9%-a jelezte, hogy ez igaz rájuk, szemben a kemoterápiának nem kitett ápolók 96,9%-ával (P < .01). Az ápolói munkaviszony évei nem különböztek szignifikánsan az expozíciós státusz szerint (P = .58).

A tanulmányt a National Institute of Nursing Research, National Institutes of Health, valamint részben a University of Michigan Comprehensive Cancer Centre által odaítélt Pathway to Independence Award finanszírozta. A szerzők nem hoztak nyilvánosságra releváns pénzügyi kapcsolatokat.

BMJ Qual Safety. Megjelent online 2011. augusztus 16-án.