A végstádiumú vesebetegség (ESRD) egy potenciálisan kezelhető krónikus betegség, amely a dialízisgép hosszú élettartamától függ. Bár a betegek túlélése fontos tényező, ezekben az esetekben ez nem elég, és az orvosok igyekeznek javítani az életminőséget is ebben a populációban. Természetesen az életminőséget a mentális, szociális és lelki jólétet befolyásoló sokféle kényelem határozza meg. A dializált betegek számos korlátozást szenvednek a tevékenységek, a munka, az ételek terén, és függnek az orvosoktól, a dialízis személyzetétől, a dialízisgépektől és a családtagoktól, ami befolyásolja életminőségük és az élettel való elégedettségük különböző aspektusait (1). Ezek a problémák még inkább előtérbe kerülnek, ha figyelembe vesszük az előrehaladott krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő idős betegeket, akik az ESRD-betegek leggyorsabban növekvő részét alkotják. Bár az életkor önmagában nem ellenjavallata a veseátültetésnek, és az idő múlásával egyre több idős recipiens részesül a transzplantációban (2), ezeknél az egyéneknél gyakoriak a társbetegségek, amelyek hajlamosítják őket a transzplantáció utáni komplikációkra. Következésképpen az idős betegek többsége nem alkalmas transzplantációra, ezért élete hátralévő részében dialízisre szorul (2).

A ”geriátriai” dializált betegek e bővülő részének speciális problémái vannak, amelyek speciális tájékoztatást igényelnek. A vesebetegség csak egy az életüket befolyásoló számos állapot közül (3, 4). Ráadásul nem mindig jó a vesepótló terápia kitöltése (5). A mai napig kihívást jelent a nefrológus számára annak eldöntése, hogy a dialízis megkezdése mikor hosszabbíthatja meg az életet és javíthatja az életminőséget, különösen akkor, ha az idős betegeknél több társbetegség is fennáll. A dialízis megkezdésének optimális időzítése továbbra is megoldatlan kérdés a nefrológusok körében (6). Mikor a legjobb időpont a dialízis megkezdésére idős betegeknél? Korai vagy késői kezdés? Valóban, a döntéshozatalhoz ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre.

Az elmúlt évtizedben több regiszter számolt be a dialízis korai megkezdésének történeti tendenciájáról, ami a mortalitás csökkenésével jár együtt (6-9). A többi megfigyeléses vizsgálat azonban nem tudta alátámasztani a korai dialíziskezdés előnyeit (6, 10). Ezzel szemben ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy azok a betegek, akik alacsonyabb becsült glomeruláris filtrációs rátával (eGFR) kezdték a dialízist, szignifikánsan tovább éltek (6, 11), és a korán kezdődő betegek átlagosan 6 hónappal tovább voltak dialízisben (2). Ez ellentétben áll azzal, hogy a kezelésre való késői beutalással járó társbetegségek rossz prognosztikai tényezők ebben a populációban (5, 6, 12, 13). Ezek a betegek egyébként gyakran későn érkeznek dialízisre (2).

A közelmúltban Cooper és munkatársai egy randomizált kontrollvizsgálatban nem mutattak ki jelentős különbséget a korai és a késői csoport között a halálozási arányban és a nemkívánatos események, például a kardiovaszkuláris események, fertőzések vagy a dialízis szövődményeinek gyakoriságában (14).

A 2006 óta módosított irányelvek azt javasolják, hogy a dialízist < 15 ml/min GFR előtt meg kell kezdeni, ha a beteg olyan tünetekkel jelentkezik, amelyek feltehetően az aktuális társbetegségek és a károsodott vesefunkció kombinációjához kapcsolódnak (6). Ezenkívül a dialízist a következő klinikai állapotok fennállása esetén kell megjegyezni: urémiás szindróma, rosszul kontrollált volumentúlterhelés vagy magas vérnyomás, valamint a fehérje-energia pazarlás progresszív jelei (6). Tehát a tünetekkel vagy társbetegséggel rendelkező betegeket nagyobb valószínűséggel kezdik korán dialízisre (11).

Ebben a szerkesztőségi cikkben a dialízis késői megkezdéséhez ragaszkodó vizsgálatok torzításaira és gyengeségeire összpontosítottunk. Az egyik legfontosabb torzítás ezekben a tanulmányokban az, hogy a dialízis megkezdéséről a szérumkreatininből, az MDRD-egyenletből, a Cockcroft és Gault-egyenletből vagy a reciprok kreatinin-diagramon alapuló eGFR alapján döntenek (6), amelyek közül egyiket sem szabad használni, ha a GFR < 30 ml/min/1.73 m2 a dialízis szükségességének meghatározására (11, 15).

Másrészt a szérum kreatininkoncentráció nemcsak a maradék vesefunkciótól függ, hanem a tápláltsági állapottól, az izomtömegtől és a volumentúlterheléstől is, amelyek mind fordítottan arányosak a maradék vesefunkcióval (9). Az alacsony szérumkreatininszint az inaktivitás, az alultápláltság és a térfogattúlterhelés jelenlétében bekövetkező hígulás miatti alacsony izomtömeg miatt is megfigyelhető. A betegeknek minden esetben magasabb a társbetegsége, mégis alacsonyabb a szérumkreatininszintjük. Így az eGFR-t túlbecsülik, és nagyobb valószínűséggel kerülnek a “korábbi” kezdőcsoportokba (11). A szérumkreatinin alapuló vesefunkció azonban (az eGFR-hez hasonlóan) használhatatlan, sőt félrevezető útmutatás arra vonatkozóan, hogy mikor kell elkezdeni a dialízist (11).

Túlélő torzítás: ez a fajta torzítás okozza, hogy a vizsgálatok eredményei magasabb irányba térnek el, mert csak olyan betegek kerülnek bevonásra, akik elég erősek voltak ahhoz, hogy az időszak végéig túléljenek (16).

Ezekben a vizsgálatokban a CKD-s betegek csak a dialízis akut megkezdésénél szerepeltek, míg, így sokan közülük meghaltak, mielőtt a dialízist megkezdték volna, esetleg az urémia miatt, kizárták őket. A késői kezdésű csoportokba csak az addig eleget élő fittebb betegek kerültek be (11). Másrészt ezek a vizsgálatok hajlamosak a “lead time bias”-ra. Az átfutási idő a betegség észlelése és a szokásos klinikai megjelenés közötti időtartamot jelenti (17). Az átfutási idő torzítás akkor fordul elő, ha a dialízis látenciája által elért élettartamot nem veszik figyelembe. Ez a hozzájáruló tényező torzítja az eredményeket a korai kezdésű dialízis javára nyilvánvalóan (11, 18).

A késői kezdésű dialíziscsoportba bevont betegek mindazonáltal konzervatív gondosságot igényelnek az átfutási idővel kapcsolatban (18). Az ilyen “konzervatív” ellátás szigorú figyelmet igényel az urémia szövődményeire (azaz a táplálkozás, a sav-bázis, a folyadék-, a csont- és ásványi anyagcsere, valamint a vérszegénység rendellenességeire). Továbbá a betegek konzervatív ellátása országtól, régiótól és kezelő nefrológustól függően nagy eltéréseket mutat. Mivel az Egyesült Királyságban nagyobb az elvárás, hogy a betegeknek konzervatív ellátást ajánljanak fel és kapjanak, mint az USA-ban (2).

Az idős betegek és a tünetekkel vagy komorbiditással rendelkező betegek nagyobb valószínűséggel kerülnek ismételten elő abszolút sürgős dialízisindikációval, minthogy egy bizonyos szintnél alacsonyabb eGFR-szintre várjanak. Ebben az állapotban valóban a dialízis visszalépése jelentheti a korábbi halálozást, és lehet, hogy nincs elég idő a dialízis előkészítésére.

A Hwang és munkatársai (2010) vizsgálatából kizárták azokat a betegeket, akik a dialízis megkezdése után az első 90 napban, akut vesekárosodásként haltak meg (19). Ezt követően kizárhatták azokat a CKD-s betegeket, akik akut tünetekkel jelentek meg, és közvetlenül a dialízis sürgősségi vagy a dialízis fenntartása után kevés idővel történő megkezdése után haltak meg, mert a dialízis megkezdése túl későn történt; ennek következtében a legrosszabb kimenetelű későn kezdők egy részét nem vonták be az elemzésbe (9).

Bár minden tanulmány kiigazította a “komorbiditást a dialízis megkezdésekor”, a dialízis megkezdésekor a komorbiditási kiigazítás egy része kimaradhatott volna, ha a dialízis korábban kezdődött volna (9).

A komorbiditásra használt definíció továbbá eltérő volt. Következésképpen egy fiatal, a dialízis késői megkezdése miatt folyadéktúlterhelésben szenvedő beteg ugyanazt a “pangásos szívelégtelenség” megjelölést kapja, mint az idős, 4. stádiumú CKD-s cukorbeteg, akinél tüdőödéma alakul ki, ami 15 ml/perc eGFR mellett sürgősségi dialízis megkezdését teszi szükségessé. Egyértelmű, hogy a prognózis mindkettőjük esetében nagymértékben különbözik, függetlenül a dialízis megkezdésekor fennálló eGFR-től. Ez a példa is szemlélteti, hogy a “korai” kezdés félrevezető kifejezés, ha azt az eGFR, és nem a beteg állapota alapján határozzák meg (9).

Következésképpen vagy egyet kell értenünk a dialízis megkezdésének az anurikus fázisig történő késleltetésével, vagy el kell fogadnunk, hogy valami nincs rendben e vizsgálatok adataival és következtetéseivel. Ha elfogadjuk az előbbit, akkor a CKD 4-5. stádiumú betegek meghalhatnak urémiában, mielőtt anurikussá válnának, hacsak nem kerül sor dialízisre. A való életben azonban a dialízis megkezdéséről szóló döntések nagymértékben a klinikai paramétereken alapulnak, így a betegek csak akkor kerülnek dialízisre, amikor tünetessé válnak. Ha az említett tanulmányokban a korai és a késői kezdés meghatározására használt eGFR és más elemek az említett tanulmányokban a döntéshozatalhoz, akkor a “korai” és a “késői” meghatározás pontossága megkérdőjelezhető, és a következtetések is értelmezhetetlenek lennének. Mindenképpen szükség van egy felmérésre az orvosok körében arról, hogy valójában milyen kritériumokat alkalmaznak a dialízis megkezdéséhez (9). A jövőbeni randomizált kontrollvizsgálatok segíthetnek a dialízis megkezdésének optimális időpontjának meghatározásában.

Elterjesztés: Ha az orvosok az eGFR-t használják a dialízis megkezdésének paramétereként, akkor miért van ilyen eltérő mértékű eGFR a dialízis megkezdéséhez ezekben a retrospektív kohorszvizsgálatokban? Valószínűleg az orvosok nem az eGFR-t használják indítási kritériumként (9). Ez vita tárgyát képezi. Akkor mi az?

A jelenlegi ismeretek alapján a dialízis megkezdésének legjobb időpontja potenciálisan szubjektív és objektív tényezőktől függ, amelyek fontos szerepet játszhatnak a betegek kimenetelének és életminőségének meghatározásában. Ebből a szempontból az egyéb társbetegségek miatt tünetgazdagabbá váló idős betegeket nagyobb valószínűséggel kell korábban dialízisre kapcsolni, mint másokat (9). A dialízis ütemezésére vonatkozó döntéshozatal ebben a növekvő populációban nagyon nehéz. Mivel a dialízis csak meghosszabbítja az életüket, nem pedig javítja az életminőségüket.

Általánosságban azt javasoljuk, hogy tünetalapú dialíziskezelési politikát kell fontolóra venni. A CKD-s betegeket a vesefunkció romlása miatt kellene követnünk, és jól időzített dialízist kellene alkalmaznunk más szervek, például a szív és az agy működésének megőrzése érdekében, ahelyett, hogy a vesepótlás előtt megvárnánk a teljes veseelzáródást (20), miközben a betegek perikardiális folyadékgyülemtől, demenciától, fogyástól stb. szenvednek. Az ilyen betegeket pontosan követni kell a veseklinikákon az anaemiára, a folyadékstátuszra és a tünetek kontrolljára összpontosító konzervatív kezeléssel. Bár a korábbi tanulmányok szerint, amelyek a korai kezelést ellenzik (6, 21, 22), az irányelvek által ajánlott jelenlegi klinikai gyakorlat szerint a magasabb komorbiditású CKD-s betegeknél a dialízist magasabb eGFR-nél kell elkezdeni. Valójában a magasabb mortalitás a magasabb komorbiditásnak köszönhető, nem pedig a magasabb eGFR-nek (18, 19). Ezért, figyelembe véve a tanulmányok említett torzításait és gyengeségeit, úgy tűnik, hogy a korai dialízis megkezdése előnyös lehet, mivel az idős betegek esetében gátolhatja a rossz kimenetelű kockázati tényezőket, mint például a folyadéktúlterhelés, vérszegénység, uraemia, acidémia, elektrolitegyensúlyhiány, alultápláltság stb.

Mivel nagyon sok nefrológus figyelmen kívül hagyja az eGFR-t a dialízis megkezdésének megtervezésekor, ez offers egy további megközelítést a dialízis kezdőpontjának meghatározásához, mint például a komorbiditási pontszámokon alapuló kockázati stratifikáció a halálozás alacsony, közepes és magas szintjére (5, 23).

A hemodializált betegeknél a rosszabb szociális támogatás és más pszichoszociális tényezők magasabb halálozási kockázathoz, az orvosi kezeléseknek való alacsonyabb megfeleléshez, a kihagyott vagy lerövidített dialízisek magasabb arányához, valamint a rosszabb fizikai funkcióhoz és életminőséghez vezetnek (24). Továbbá a geriátriai társbetegségek, a funkcionális és kognitív hanyatlás növeli a szociális és családi támogatástól való függőséget (1). A szociális támogatást családtagoktól, barátoktól, kollégáktól és egészségügyi személyzettől lehet kapni (24). Ezután a beteggel való szoros kommunikáció javítja a beteg kezeléshez való ragaszkodását (24).

Az időskorú betegek alapértelmezett dialízismódszere a hemodialízis, amely hemodinamikai instabilitást eredményez, és az idős betegek rosszul tolerálják. Mindezek a tényezők befolyásolják az ESRD kezelését (2). Az otthoni napi vagy éjszakai dialízis jobb lehetőség lehet (25, 26).