A szerkesztőnek: A szublingvális formájú buprenorfin egy parciális opiát-agonista, amelyet több országban engedélyeztek az opioidfüggőség kezelésére. A buprenorfin illegális eltérítéséről, amelynek során parenterálisan injektálják, és annak orvosi következményeiről több szerző is beszámolt. 1 , 2

Mi több olyan esetet láttunk, amikor a betegek visszaéltek az intravénás és intravénás buprenorfinnal, és egy ilyen esetet mutatunk be. Egy negyvenes évei közepén járó nőről van szó, aki a nyaki erekbe adott injekcióval történő buprenorfin visszaélés után homályos látásra panaszkodva jelentkezett felvételre. A nő kórtörténetében 17 éves kora óta opioidokkal való visszaélés és függőség szerepelt, elsősorban intravénás heroint használva. Absztinens időszakokra csak akkor került sor, amikor rezidens drogkezelési programokban vett részt. 2003-ban háziorvosa szublingvális buprenorfin (Subutex®) kezelésbe kezdte. A Subutex®-t azonban gyorsan elkezdte intravénásan használni a kábulat elérése érdekében. Leírta, hogy 1-3 vényköteles Subutex® tablettát por alakúra őrölt, forró vízzel összekeverte, majd intravénásan beadta. Tagadta, hogy más anyagokat is adott volna a keverékhez. Amikor nehézségekbe ütközött a vénás hozzáféréssel, elkezdte használni a bal radiális artériát. Két hónappal a felvételt megelőzően egy barátjával elkezdett injekciót beadni a nyaki erekbe, mind a nyaki vénába, mind a nyaki verőérbe. Ez több mint 10 alkalommal történt, a legutóbbi néhány nappal a felvételt megelőzően. Ezután homályos látás kialakulásáról számolt be, amely váltakozva jelentkezett.

Egyéb egészségügyi problémái között szerepelt szubakut bakteriális endokarditis. Kórelőzményében nem szerepelt magas vérnyomás, cukorbetegség vagy korábbi stroke. A neurológiai vizsgálat a felvételkor a normális határokon belül volt. Szemész szakorvos vizsgálta meg, aki nem talált rendellenességet. A pszichiátriai interjú opioidfüggőségre utaló anamnézist, de egyéb nyílt pszichiátriai rendellenességet nem találtak. Ugyanakkor az opioidmegvonás és a sóvárgás tüneteit tapasztalta, és viszonylag kevésbé aggódott a problémái miatt. A mini-mentális állapotvizsgálat (MMSE) 25/30 volt. Elvégezték a montreali kognitív felmérést,3 amely érzékenynek bizonyult az enyhe kognitív károsodás szűrésében. A 24/30-as eredmény összhangban van az enyhe kognitív károsodással. Különösen a kocka másolása és az óra rajzolása okozott nehézséget ( 1. ábra ), ami a vizuospatialis rendszer érintettségére utal. A kognitív működés egyéb területei, beleértve a memóriát is, nagyrészt épek voltak.

Az MRI több T 2 és FLAIR hiperintenzitású fókuszt mutatott a temporális és parietális lebenyben kétoldalt, valamint a jobb homloklebenyben is. Ezeknek a fókuszoknak megfelelő hiperintenzitás volt a diffúzióval súlyozott képalkotáson, ami összhangban volt a többszörös embóliás infarktusokkal ( 2. ábra és 3. ábra ).

A homályos és ingadozó látási nehézségként leírt látászavara a kórházi felvétel során megszűnt. Kábítószerrel való visszaélés és neuropszichiátriai ellátás utánkövetésével elbocsátották.

Kommentár

Az intravénás kábítószerrel való visszaélés többféle egészségügyi problémával jár; a carotis artériába adott parenterális (intravénás és intraarteriális) injekciók közvetlenül és közvetve az agyi érrendszer és parenchima károsodásához vezethetnek. Irodalomkutatásunk során legjobb tudásunk szerint nem találtunk a parenterális burprenorfinhoz kapcsolódó embóliás jelenségre vonatkozó publikált információt. Nagy érdeklődésre tarthat számot az a megfigyelés is, hogy az ilyen durva radioképalkotó leletek nem korreláltak jelentős, nyílt neuropszichiátriai károsodással. Ehelyett a klinikai tünetek idővel enyhülni látszottak.

Az agyban többszörös embóliás infarktusokat társítottak aortaív-atheromával, pitvarfibrillációval, pitvari myxomával és aneurysmával, cardiomyopathiával, fertőző endocarditisszel, carotis artériával és szívműtétekkel. 4 Az infarktus mintázata a jelentések szerint függ az embólia terhelésétől, a részecskék típusától, összetételétől és méretétől. Az ilyen részecskék közé tartoznak a légbuborékok, meszes részecskék, fibroelasztomikus szövet és vérlemezke-fibrin részecskék. 5 Ebből arra lehet következtetni, hogy az őrölt buprenorfin részecskemérete és összetevői, valamint a felhasznált víz hatással lehet az embóliás infarktusra. Elképzelhető, hogy a porított gyógyszer nagy mennyiségű injekciója részecskeembóliák záporát okozhatja az agyban.

Nem mindig lehetne megkülönböztetni, hogy az embóliás jelenséget ennek a betegnek a szubakut endokarditise vagy a parenterális buprenorfin, vagy mindkettő okozta, vagy azzal függ össze, ami véleményünk szerint a legvalószínűbb. Ráadásul időbelileg valószínű, hogy a több epizód több hónapon keresztül történt, és a neuropszichiátriai és radiológiai következményeket több egymást követő inzultus halmozódása okozta. Az intravaszkuláris injekció által okozott többszörös részecskeembólia etiológiájának, patofiziológiájának és kezelésének megértéséhez további vizsgálatokra van szükség. Javasoljuk továbbá, hogy a parenterálisan anyagokkal visszaélő, neuropszichiátriai tünetekkel jelentkező betegeknél részletes neuropszichiátriai vizsgálatot végezzenek, beleértve a megfelelő képalkotó vizsgálatot is.