Háttér

Az alacsony születési súlyú (LBW) és nagyon alacsony születési súlyú (VLBW) csecsemők táplálása továbbra is kihívást jelent. Bár a parenteralis táplálással járó komplikációk miatt ezeknek a csecsemőknek az enterális táplálást kellene előnyben részesíteniük, ez gyakran bonyolult a velük járó kockázatok miatt, amelyekre ezek a csecsemők a koraszülöttség és az alacsony születési súly miatt hajlamosak. Ezért kiegyensúlyozott és következetes megközelítésre van szükség. A csecsemők ezen alcsoportjára vonatkozó táplálkozási megközelítésünknek arra kell irányulnia, hogy olyan súlygyarapodást és növekedést érjünk el, amely megegyezik azzal, ami normális terhesség esetén a méhen belül történt volna. Az elmúlt években jobban megértették a VLBW csecsemők enterális táplálásának élettani alapjait. Megvizsgáljuk az ebbe a csoportba tartozó csecsemők táplálására vonatkozó jelenlegi ajánlásokat.

A koraszülöttek belső táplálkozási igényei

A VLBW csecsemők abban különböznek a koraszülött társaiktól, hogy jelentős tápanyagraktárak nélkül születtek, és a koraszülöttséggel járó szövődmények, mint légzési zavarok, hipotermia stb. miatt megnövekedett kiadásokkal rendelkeznek. Az évek során a VLBW csecsemők táplálására vonatkozó ajánlások felismerték a magasabb kalória-, fehérje-, nátrium-, foszfát-, kalcium- és egyéb tápanyagszükségletet.

Tsang (2005) és ESPHGHAN (2010) közli az újabb becsléseket.

Mikor kell elkezdeni az enterális táplálást

A stabil, alacsony kockázatú csecsemőknél egyre több bizonyíték van arra, hogy a táplálást a születést követő első néhány órában, az első napon kell elkezdeni. Nincs konszenzus arról, hogy a magas kockázatú csecsemőknél mikor kell elkezdeni a táplálást, azonban még ebben a csoportban is a táplálás korai megkezdése felé mozdulnak el . A magas kockázatú csecsemők hajlamosak a nekrotizáló enterokolitisz (NEC) kialakulására, és ide tartoznak a súlyos növekedési elmaradásban szenvedő csecsemők, a terhesség előtti rendellenes dopplerek, a rendkívül koraszülöttek és az inotropizálást kapó csecsemők.

A következő alcsoportoknál a táplálás megkezdésekor is óvatosan kell eljárni:

• <28 hetes terhesség vagy <1000 g születési súly
• komplex veleszületett szívbetegség
• NSAID-kezelés PDA esetén
• Policithemiás csecsemők
• NEC epizód után a táplálást újraindító csecsemők
• Perinatális hipoxia-ischaemia jelentős szervi diszfunkcióval
• Csecsemő veleszületett gasztrointesztinális malformációkkal (pl.pl. gastroschisis)

Hacsak nincs ellenjavallat, ezek a csecsemők a születést követő 48 órán belül trofikus táplálást kaphatnak. A trófeás táplálás mennyisége 0,5-1 ml/kg/óra vagy 12-24 ml/kg/nap, a minimális mennyiség 0,5 ml/óra. 5, 6

A korai trófeás táplálás ellenjavallatai közé tartoznak a szisztémásan instabil csecsemők (pl. jelentős inotróp támogatáson lévő csecsemők, fulmináns szepszis) és a feltételezett vagy igazolt bélelzáródás vagy bélperforáció.6

A táplálás növelése

A jelenlegi adatok szerint, ha a trófeás táplálás megkezdődött és tolerálható, a táplálás biztonságosan növelhető 10-30 ml/kg/nap mennyiséggel alacsony kockázatú csecsemőknél . Figyelembe kell venni a terhességi életkort és a születési súlyt, a spektrum alsó végén lévő csecsemőknél a táplálékot kisebb mennyiségben kell növelni, mint a viszonylag érettebb csecsemőknél. Csak akkor növelje a táplálékot, ha a klinikai értékelés megerősíti, hogy azt tolerálják, pl. nincs haspuffadás, nincs túlzott aspiráció. A 2-3 ml/kg-os aspiráció elfogadható, azonban a gyomormaradékot és a haskörfogatot nem szabad rutinszerűen ellenőrizni. A tartósan fennálló epeaspirátumok bélelzáródásra vagy ritkán bélelzáródásra utalnak, és ilyen esetekben a táplálékot vissza kell tartani.

Kevesebb bizonyíték áll rendelkezésre a magas kockázatú csecsemőknél a táplálás előrehaladásának mennyiségére vonatkozóan. A jelenlegi ajánlások szerint ezeket a csecsemőket néhány napig trópusi táplálékon kell tartani, majd lassú, 10-20 ml/kg/nap növekedést kell alkalmazni, alacsony küszöböt tartva a táplálás leállítására, ha táplálékintolerancia vagy klinikai instabilitás jelei mutatkoznak.

1. táblázat. Tsang (2005) és ESPHGHAN (2010) újabb becsléseket közöl.

Tápanyag	Koraszülött csecsemő	Koraszülött csecsemő . Tsang 2005		Késői csecsemő ESPGHAN
		ELBW	VLBW	1000g – 1800g
Energia (Kcal/kg)
Protein (g/Kg)			3.4 -4.2	4.0 – 4.5 (<1.0Kg) 3.5-4.0 (1.0 – 1.8 Kg)
Nátrium (mmol/kg)			3.0 – 5.0	3.0 – 5.0
Kálium (mmol/kg)		2.0 -3.0	2.0 – 3.0	2.0 – 3.5
Kalcium (mmol/kg)		2.5 – 5.5	2.5 – 5.5	3.0 – 3.5
Foszfát (mmol/kg)		2.0 – 4.5	2.0 – 4.5	1.9 – 2.9

2. táblázat. Javasolja a táplálási rendet a terhesség és a kockázati csoportok alapján

.

Gesztencia vagy más korcsoport	A táplálás megkezdésének kora, ha jól van	A kezdeti enterális mennyiségek	Kezdési gyakoriság	A növekedés mértéke	Végleges mennyiség
23…25 hét	Ha stabil és EBM rendelkezésre áll	10-15ml/kg/nap	Óránként	10 – 15 ml/kg/nap	150 -180ml/kg/nap
26-29 hét	Ha stabil és EBM rendelkezésre áll	20-25 ml/kg/nap	Óránként	20 -25 ml/kg/nap	150 – 180ml/kg/nap
30-33 hét	3-12 óra	60 ml/kg/nap	óránként	30ml/kg/nap	150 – 180ml/kg/nap
34- -36 hét	<4 óra	60ml/kg/nap	3 óra	30ml/kg/nap	150 ml/kg/nap
Nem jó koraszülött/magas kockázat	Figyelembe venni, ha EBM elérhető vagy >4nap	10 -15ml/kg/nap	Óránként vagy 2 óránként	Minimális enterális táplálás a baba stabilizálódásáig

Választható tej az első tápláláshoz

A VLBW babáknál továbbra is az anyai EBM az elsőszámú tej. Az anyákat aktívan támogatni kell abban, hogy a csecsemőjük számára tejet fejjenek, és az ápolószemélyzet egy tapasztalt tagjának meg kell mutatni, hogyan kell fejni . A tápszeres tejet csak akkor szabad használni, ha az anya egyértelműen kifejezte, hogy nem akar szoptatni, jelentős betegség miatt nincs abban a helyzetben, hogy szoptasson, vagy olyan esetekben, amikor az anyatej ellenjavallt. Amikor csak lehetséges, ilyen esetekben koraszülött tápszert kell használni .

Fel kell mérlegelni az anyatej dúsítását, ha a növekedés nem optimális a MEBM-re.

Növekedés és táplálás nyomon követése

A növekedés nyomon követése létfontosságú a VLBW csecsemőknél. A növekedés bármilyen megtorpanását korán fel kell ismerni, és a táplálkozás optimalizálása érdekében korrekciós intézkedéseket kell hozni. A monitorozáshoz antropológiai és biokémiai markereket egyaránt alkalmazni kell. Minden csecsemő súlyát és fejkörfogatát a felvételkor meg kell mérni és fel kell jegyezni a növekedési táblázatra. Ezt követően ezeket a paramétereket hetente ellenőrizni kell.

A hosszúságot minden olyan koraszülöttnél ellenőrizni kell, akinek a súlya a 2. centilis alatt van. Legalább havonta sorozatos méréseket kell végezni. VLBW csecsemőknél legalább hetente vérvételeket kell végezni a biokémiai markerek vizsgálatára, amelyeknek ki kell terjedniük a nátrium, kálium, kalcium, foszfát, karbamid, albumin, alkáli-foszfatáz, alanin-transzamináz, bilirubin szérumszintjére és a teljes vérképre.

Ásványi anyagok és mikrotápanyagok

A koraszülöttek/alsótestsúlyúak általában több nátriumot és foszfátot igényelnek, mint a koraszülöttek. Ha tiszta EBM-et kapnak, ez kiegészíthető nátrium-klorid és nátrium-dihidrogén-foszfát adásával. A dúsított anyatejet kapó csecsemők általában elegendő mennyiséget kapnak ezekből a tápanyagokból, és nem kell őket kiegészíteni.

Ezeken kívül minden VLBW csecsemőt multivitaminokkal és folsavval kell kiegészíteni, amint elérik a teljes értékű táplálást. A vasat akkor kell hozzáadni, amikor elérik az egy hónapos kort.

A táplálás egyénre szabása

A koraszülött/VLBW csecsemők táplálása megköveteli az egyes csecsemők szükségleteinek megértését, és óvakodnunk kell az egyszerű válaszoktól. Összetett, heterogén csoportról van szó, és gyakran egy vagy több kockázati tényező megléte bonyolítja e csecsemők táplálását. Ezért az ilyen csecsemők táplálásának megkezdésekor gondosan figyelembe kell venni az egyéni igényeket és a kockázati tényezőket. Ha a táplálkozási szükségletek a koraszülöttek/LBW tápszerek megfelelő dúsítása ellenére sem teljesülnek, dietetikusokat kell bevonni a táplálási tervek kidolgozásába.

1. Tsang R C, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S H. Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines 2nd edn. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing 2005.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M, Darmaun et al. (2010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50: 85-91.
3. Embleton ND (2008) When should enteral feeds be started in preterm infants? Paediatr Child Health 18: 200-201.
4. Hans DM, Pylipow M, Long JD, Thureen PJ, Georgieff MK (2009) Nutritional practices in the neonatal intensive care unit: analysis of a 2006 neonatal nutrition survey. Pediatrics 123: 51-57.
5. Dunn L, Hulman S, Weiner J, Kliegman R (1988) Beneficial effects of early hypocaloric enteral feeding on neonatal gastrointestinal function: Előzetes jelentés egy randomizált vizsgálatról. J Pediatr 112: 622-629.
6. Meetze WH, Valentine C, McGuigan JE, Conlon M, Sacks N, et al. (1992) Gastrointestinalis priming before to full enteral nutrition in very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 15: 163-170.
7. McGuire W, Bombell S (2008) Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2: CD001241.
8. Churella HR, Bachhuber WL, MacLean WC Jr (1985) Survey: methods of feeding low-birth-weight infants. Pediatrics 76: 243-249.
9. Malhotra AK, Deorari AK, Paul VK, Bagga A, Singh M (1992) Gyomormaradékok koraszülötteknél. J Trop Pediatr 38: 262-264.
10. Bhatia P, Johnson KJ, Bell EF (1990) Koraszülöttek hasi kerületének változékonysága. J. Pediatr Surg 25: 543-544.
11. Kempley S, Gupta N, Linsell L, Dorling J, McCormick K , et al. (2013) Feeding infants below 29 weeks’ gestation with abnormal antenatal Doppler: Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 99: F6-F11.
12. King C (2010) What’s new in enterally feeding the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Fetal Neonatal Ed 95: F304-308.
13. Sisk PM, Lovelady CA, Gruber KJ, Dillard RG, O’Shea TM (2008) Human milk consumption and full enteral feeding among infants who weigh Pediatrics 121: e1528-1533.
14. Meinzen-Derr J, Poindexter B, Wrage L, Morrow AL, Stoll B, et al. (2009) Role of human milk in extremely low birth weight infants’ risk of necrotizing enterocolitis or death. J Perinatol 29: 57-62.
15. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O’Shea TM (2007) Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol 27: 428-433.
16. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S (2005) Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature inforts receiving very early full human milk feeding. Pediatrics 115: e269-76.
17. Florendo KN, Bellflower B, van Zwol A (2009) Growth in preterm infants feed either a partially hydrolyzed whey or an intact casein/whey infermant formula. J Perinatol 29: 106-111.
18. Mihatsch WA, von Schoenaich P, Fahnenstich H (2001) Randomized, multicenter trial of two different formulas for very early enteral feeding advancement in extremely-low-birth-weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 33: 155-159.