Timothy C. Hain, MD

A szédülés gyakori tünet, amely számos betegségkategóriából eredhet, és diagnosztikai érzékünk és technológiánk nem tökéletes. Nem ritka, hogy nagyon alapos kivizsgálás után is arra a következtetésre jutunk, hogy egyszerűen nem tudjuk, miért szédül valaki.

A nem lokalizált szédülés nem ugyanaz, mint a “nem diagnosztizált” vagy “pszichogén”. A nem lokalizált szó szerint azt jelenti, hogy a szédülés nem tulajdonítható egy adott helyen lévő anatómiai elváltozásnak. A nem diagnosztizált szédülés azt jelenti, hogy a szédülés oka jelenleg ismeretlen. A pszichogén szédülés azt jelenti, hogy a szédülést pszichés zavar okozza.

Pszichogén szédülés és szédülés

A pszichogén szédülés leggyakoribb forrása a szorongás és a pánikbetegség.

A pánikbetegségre a hirtelen, megmagyarázhatatlan rémület érzése jellemző. A DSM kézikönyv szerint a pánikbetegség kutatási diagnózisának kritériuma a hirtelen fellépő félelem, amely körülbelül 10 másodperc alatt tetőzik, és amelyet az alábbi tünetek közül legalább négy kísér:

• palpitáció
• izzadás
• tremor
• fojtó érzés vagy légszomj
• fulladási érzés
• .
• mellkasi fájdalom vagy kellemetlen érzés
• hányinger vagy hasi fájdalom.
• szédülés, szédülés vagy ájulás
• valótlanság érzése
• az irányítás elvesztésének érzése
• halálfélelem
• paresztézia
• forróság

Ezek a tünetek gyakoriak, és természetesen más forrásból is eredhetnek. A pánikbetegség előfordulási gyakorisága magas — körülbelül 1/75 személy világszerte. Lehet öröklött vagy szerzett. (Shipko, 2002). Sok pánikbeteg személynek vestibuláris zavarai is vannak. A pszichogén szédülés általában szituációs és benzodiazepin gyógyszerekre reagál. SSRI gyógyszereket is használnak ebben a helyzetben. Mind a benzodiazepinek, mind az SSRI gyógyszerek ronthatják az objektíven mért egyensúlyt.

A depresszió rendkívül szokatlan oka a szédülésnek, de ataxia, auralis teltségérzet és a szomatikus inputra való túlérzékenység forrása lehet, ami fülzúgást eredményez.

A pszichogén és a nem diagnosztizált szédülés összekeverése. Számos betegnél a szédülés pszichiátriai etiológiával társul vagy annak tulajdonítható. Egyes szerzők szerint a szédülő betegek akár 50%-ának is lehet “funkcionális” panaszforrása. Ez a nagy százalékos arány azonban egy olyan algoritmusból származik, amelyben a vizsgálat során lelet nélküli betegeknek ezt a diagnózist adták. Ez az eljárás nyilvánvalóan veszélyes, mivel összevonja azokat a betegeket, akiknél a diagnosztikai folyamat esetleg kudarcot vallott, azokkal, akiknél a tünetek valóban pszichológiai eredetűek. A szerző praxisában a betegeknek csak körülbelül öt százaléka kapja a “pszichogén” diagnózist, de ennél jóval több olyan beteg van, akiknél másodlagos szorongásra következtetnek.

Staab (2007) szerint a krónikus szédülésben szenvedő betegek több mint felénél diagnosztizálnak szorongást, és körülbelül 1/3-uknál elsődleges (pszichogén) szorongás áll fenn. Más szóval Dr. Staab tanulmánya szerint a krónikus szédülés kb. 1/3-át a szorongás okozhatja. A betegek további 1/3-ánál a szorongás a belsőfül-betegséghez társult. A krónikus szédülésben szenvedő betegek másik harmadának egyéb állapota volt, például migrén, agysérülés, dysautonomia vagy szívbetegség.

Malingering: Mivel a szédülés és a kapcsolódó hallási panaszok, mint például a fülzúgás, nagyrészt szubjektívek, lehetséges a színlelés. A malingeringre jellemző, hogy a fizikai leletek vagy vizsgálati eltérések hiánya másodlagos nyerési tényező. Gyakori helyzetek az ostorcsapás okozta sérülések vagy a munkáskártérítési rendszerben részt vevő személyek. Iskoláskorú gyermekek is jelentkezhetnek olyan tünetekkel, amelyeket nyilvánvalóan azért hoztak létre, hogy elkerüljék az osztályba járást. A szomatizációs zavar klinikai megjelenésében hasonlít a színleléshez, de hiányzik belőle a másodlagos nyereségmotiváció. Az organikus tünetek funkcionális kidolgozása is gyakori — például a gentamicin-toxicitással kapcsolatos tünetek kidolgozásának kimutatása rendkívül nehéz klinikai kihívást jelenthet. E rendellenességek gyanúja esetén általában az a legjobb, ha a beteget tapasztalt klinikushoz irányítják, mivel a pszichogén hallás- és egyensúlyzavarokra léteznek speciális tesztek, amelyek gyakran hasznosak, és mivel az ilyen helyzetekben a peres eljárások nagy gyakorisággal fordulnak elő.

Diagnózis: A szédülő betegeknél a diagnózisok szétválogatása belsőleg nehéz, és az esetleg kissé nem együttműködő egyének szétválogatása néha lehetetlen. A pszichogén szédülésben szenvedő beteg prototípusa középkorú, homályos és megfoghatatlan tünetekkel rendelkezik, és nincsenek fizikai leletei vagy objektív vizsgálati eltérései. A klinikust segíthetik a neuropszichológiai vizsgálatok eredményei, a vestibuláris tesztek speciális elemzése. Van néhány leltár, amely a pszichopatológia kimutatására irányul, például a Ruckenstein és Staab (2001) által javasolt “Basic Symptom Inventory 53”.

• Ruckenstein ML, Staab JP. Az 53-as alaptünet-leltár és használata a pszichogén szédülésben szenvedő betegek kezelésében. Otolaryngol HNS 2001, Vol 125, #5533-536
• Shipko S. Pánikbetegség a fül-orr-gégészeti gyakorlatban: rövid áttekintés. ENT journal 80:12, 867-868

Unlokalizált szédülés időseknél:

Időskorú betegeknél szokatlan, hogy az orvos azt mondja, nem tudja, mi okozza a szédülést. Ehelyett a lokalizációs jelek nélküli szédülést és/vagy ataxiát gyakran “idősek egyensúlyzavarának” nevezik, és az életkor romlásának tulajdonítják. Belal és Glorig (1986) például egy 740 szédüléses betegből álló sorozatban arról számolt be, hogy 79%-uk “presbyastasis” diagnózist kapott, ami az öregkori egyensúlyzavar szinonimája. A szerzők szerint ezt a diagnózist olyan 65 év feletti személyek kapták, akiknél nem azonosították a szédülés specifikus okát. Egy tanulmányban 116, neurotológiai környezetben jelentkező idős beteget vizsgáltak. A szokatlanul alapos felmérés ellenére a betegek nagyjából 35%-ának diagnózisa “meghatározatlan”, “pszichofiziológiai” és “meghatározatlan vestibulopátia” volt, más szóval nem maradt lokalizálva (Baloh és mtsi., 1989).

Az időskorúaknál komolyan kell venni a járászavarokat. Egy nemrégiben végzett vizsgálat kimutatta, hogy a járászavar súlyossága és progressziójának mértéke erősen összefügg a halálozás kockázatával (Wilson és mtsi., 2002).

Az, hogy a lokalizálható elváltozás nélküli idősek szédülését önmagában az öregedésnek kell-e tulajdonítani, nehezen eldönthető probléma, mert a legtöbb idős embernél valóban mutatkozik valamilyen mérhető szenzoros vagy központi idegrendszeri különbség a fiatalabbaktól. Az idősek vestibularis rendszere az ideg- és érzékelősejtek fokozatos elhasználódását mutatja, beleértve a szőrsejtek és az idegrostok számának csökkenését. (Engstrom et al, 1974; Lopez et al, 1997). Centrálisan a kisagy Purkinje-sejtjei fokozatosan csökkennek az élet során (Hall et al, 1975). Neuron- és rostvesztés következik be az extrapiramidális rendszerben is, az agynak abban a részében, amely a mozgászavarokért felelős. A látás és a helyzetérzékelés szintén fokozatosan romlik az életkor előrehaladtával. A reakcióidő az életkor előrehaladtával csökken. Figyelembe véve az idővel romló számos folyamatot, az időskori ataxia lehetséges okainak száma bőséges.

A hiba egyik lehetséges forrása, hogy az ataxiát vagy a szédülést olyan elváltozásoknak tulajdonítják, amelyek nem állnak ok-okozati összefüggésben. Például sok olyan beteg van, akinél kisebb agyvérzés, érzékelési zavar, szürkehályog stb. áll fenn, amelyek önmagukban nem lennének elegendőek az ataxia kialakulásához, de amelyek – esetleg kombinációban – felelősek lehetnek az ataxiáért a szélsőségesen időseknél. Mégis, honnan tudjuk, hogy az érzékszervi, központi és motoros deficitek tetszőleges kombinációja megfelelő magyarázat az ataxiára?

A másik lehetséges hibaforrás az, hogy nem tudjuk számszerűsíteni a szédüléshez vezető vestibuláris diszfunkciót. Jelenleg például nem rendelkezünk olyan klinikai tesztekkel, amelyekkel azonosítani tudnánk a vertikális félkörös csatornák vagy az otolithok elváltozásait. Az idősek esetében különleges problémát jelent, hogy nem vagyunk hajlandóak az idős betegeket kiterjedt diagnosztikai vizsgálatoknak alávetni. Például, mint már említettük, Fife és Baloh (1993) rámutatott a kétoldali vestibulopathia nagy gyakoriságára olyan idős betegeknél, akiknek egyensúlyzavaruk vagy bizonytalan okú szédülésük volt. Az időseknél a kezdeti vestibuláris reflexek is károsodhatnak (Tian és mtsi., 2001). Mások szerint az időseknél több kisagyi érbetegség (Norrving és mtsi., 1995), valamint több BPPV fordul elő.

Az ismeretlen okú egyensúlyzavarban és járászavarban szenvedő idősek MR-vizsgálatai gyakran mutatnak frontális atrófiát és szubkortikális fehérállományi T2 hiperintenzív fókuszokat. (Kerber és munkatársai, 1998). A patológiai vizsgálatok, bár szűkösek, frontális atrófiára, ventriculomegaliára, reaktív asztrocitákra utalnak a frontális periventricularis fehérállományban és megnövekedett arterioláris falvastagságra (Whitman et al, 1999).

A ismeretlen okú szédülés kezelése:

A nem lokalizált okú szédülés kezelését óvatosan és empirikusan kell megközelíteni. Ezeket a betegeket általában szorosabban kell követni, mint azokat a betegeket, akiknél egyértelmű diagnózis áll rendelkezésre. Empirikus gyógyszerkísérletek, pszichiátriai konzultáció és fizikoterápia hasznos lehet.

A szerző gyakorlatában a nem diagnosztizált szédüléses betegeket általában gyógyszeres kezeléssel, valamint 1-2 hónapos, egyensúlyi/vestibuláris rehabilitációs programba való beiratkozással kezelik, a krónikus tünetekkel küzdő betegek esetében. A legújabb tanulmányok szerint a vestibularis rehabilitáció csökkenti az agorafóbia súlyosságát agorafóbiában és vestibularis diszfunkcióban szenvedő személyeknél (Jacob et al, 2001) . A beavatkozások magukban foglalhatják a tekintet-stabilizációt, a járástréninget, az erősítést és az “általános” eljárásokat.

• Baloh RW, Sloane PD és Honrubia V: Kvantitatív vestibuláris funkcióvizsgálat szédülésben szenvedő idős betegeknél. Ear, Nose and Throat 1989;68:935-939.
• Belal A, Glorig A. Az öregedés egyensúlyzavara (presbyastasis). J Laryngol Otol 1986;100:1037-41.
• Engstrom, H., B. Bergstrom, et al. (1974). “Vestibuláris szenzoros hámsejtek”. Arch Otolaryngol 100(6): 411-8.
• Fife TD, Baloh RW. Ismeretlen okokból eredő betegség az időseknél. Ann Neurol 1993;34:594-702.
• Hall, T., K. Miller, et al. (1975). “Az emberi Purnkinje sejtpopuláció változása életkor és nem szerint”. Neuropathol Appl Neurobiol I: 267-292.
• Johnsson, L. G. (1971). “A vestibularis rendszer degeneratív elváltozásai és anomáliái az emberben”. Laryngoscope 81(10): 1682-94.
• Lopez, I., V. Honrubia, et al. (1997). “Az öregedés és az emberi vestibularis mag”. J Vestib Res 7(1): 77-85.
• Kerber KA, Enrietto JA, Jacobson BA, Baloh RW. Kiegyenlítetlenség idős embereknél. Egy prospektív vizsgálat. Neurology 1998: 51:574-580
• Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease ? Acta Neurologica Scandinavica 1995:91(1);43-8
• Staab JP, Ruckenstein M. Expanding the differential diagnosis of chronic dizziness. Arch Oto HNS 2007, 133, 170-176
• Tian JR és mások. Az idős emberek kezdeti horizontális vestibulo-okuláris reflexének károsodása. EBR 2001 137:309-322
• Whitman GT és mások. Idős emberek neuropathológiája ismeretlen okú egyensúlyzavarban szenvedő időseknél. Neurology, 1999, 53, 375-382
• Wilson RS. A járászavar és a merevség progressziója és a halálozás kockázata időseknél. Neurology 2002:58:1815-19