ABstract

Background: A fekélyes proctitis, a colitis ulcerosa egyik betegségtípusa, a colitis ulcerosa egyik kezdeti manifesztációjának tekinthető. A proctitis ulcerosa súlyosbodásának megelőzése fontos a colitis ulcerosa prognózisának javítása szempontjából. Itt áttekintettük a proctitis ulcerosa epidemiológiáját, diagnózisát és kezelését. Összefoglalás: A fekélyes proktitiszben szenvedő betegek száma növekszik. A betegség kiterjedése sok proctitis ulcerosában szenvedő betegnél fordul elő. A más krónikus proktitiszektől való differenciáldiagnózis fontos, és a klinikai anamnézis, valamint az endoszkópos és szövettani jellemzők alapján kell elvégezni. A mezalazin kúp a fekélyes proktitiszben szenvedő betegek első vonalbeli terápiája, mivel nagy hatékonyságú és biztonságos. A fekélyes proktitisz helyi kezelése, különösen a mezalazin-kúp alkalmazása a klinikai gyakorlatban alulhasznált. Kulcsfontosságú üzenetek: A mezalazin kúpok hatékonyabbak, mint a szájon át szedhető mezalazin dózisának fokozása a visszaeső betegeknél, akiknél a szájon át szedhető mezalazin fenntartó dózist alkalmaznak. A rektális mesalazin alacsony adherenciája azonban akadályozta a proctitis ulcerosában szenvedő betegek remisszióját.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A colitis ulcerosa a vastagbélre korlátozódó idiopátiás gyulladásos betegség. Előfordulása gyorsabban nő Ázsiában, mint Európában . A fekélyes vastagbélgyulladás teljes gyógyulását és kezelési módszertanát azonban mindeddig nem sikerült megalapozni . A betegség állapota sok betegnél a krónikus természetes lefolyás során romlik . A fekélyes proktitisz a fekélyes vastagbélgyulladás egyik betegségtípusa, és a fekélyes vastagbélgyulladás kezdeti megnyilvánulásának tekinthető. A fekélyes proktitisz súlyosbodásának megelőzése fontos a fekélyes vastagbélgyulladás prognózisának javítása szempontjából. Ebből a szempontból fontos a fekélyes proktitisz jellemzőinek megértése. Itt áttekintettük a fekélyes proktitisz epidemiológiáját, diagnózisát és helyi kezelését, különösen a mezalazin kúp alkalmazásával.

Epidemiológia

A fekélyes proktitiszben szenvedő betegek száma növekszik. Az időrendi változásokat reprezentáló legújabb holland IBD adatok azt jelezték, hogy az enyhe fekélyes vastagbélgyulladás és a fekélyes proctitis száma nőtt . A gyermekbetegek körében a betegek 25%-ának volt fekélyes proktitise . A betegség kiterjedése az egyik fontos kérdés a fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél. Az 1. táblázat a proctitis ulcerosa progressziójának arányát mutatja. A fekélyes proktitiszben szenvedő felnőtt betegeknél a jelentett orális kiterjedés 5 év alatt 17-21%, 10 év alatt 30-54%, 20 év alatt pedig 50-52% (1. táblázat) . Gyermekkori kezdetű betegeknél az orális progresszió 1 év alatt 10%, 5 év alatt 45% és 10 év alatt 52% . A progresszió aránya magasabbnak tűnt a gyermekkori kezdetű fekélyes proktitiszben. Anzai és munkatársai arról számoltak be, hogy a betegség 25 éves kor előtti kezdete a többváltozós elemzés alapján az orális progresszió kockázati tényezője. Az orális progresszió egyéb kockázati tényezői a krónikus betegség aktiválása, a betegség visszaesése és a kórházi kezelés . Az orális 5-ASA kezelés szintén fontos a proctitis ulcerosa kiterjedésének gátlásában . A colitis ulcerosa hosszú távú esetei még proctitis típusban is a rák kockázatában lehetnek .

Diagnózis

A proctitis ulcerosa klinikai manifesztációja a fokozott bélmozgás és a hematochezia. Azonban szinte minden betegnél normális hemoglobin titer és alacsony operálhatósági arány volt . A fekélyes proktitist a recto-sigmoid colon anális oldalán belüli regionális gyulladásként definiálják. Az utóbbi időben a fekélyes proktitiszt gyakran diagnosztizálják a széklet immunológiai teszt másodlagos vizsgálata során a vastagbélrák szűrése céljából. A differenciáldiagnosztika is fontos. A krónikus sugárzás okozta proktitisz és/vagy proktopátia és a diverziós proktopátia a krónikus proktitisz leggyakoribb formái . Ezeket a klinikai anamnézis és az endoszkópos és szövettani jellemzők alapján kell diagnosztizálni. E betegségek megkülönböztetése azonban gyakran nehéz, mivel etiológiájukban és a betegség lefolyásában átfedések vannak. Egy másik szempont szerint meg kell különböztetni az olyan kóros háttereket, mint a fertőzés, az érrendszeri betegség és a sérülés vagy degeneráció eredménye . A nem osztályozott gyulladásos bélbetegséget (IBDU) szintén differenciáldiagnosztikaként kell figyelembe venni . Az IBDU colectomiás eseteinek több mint 80%-a fekélyes colitisz-szerű fenotípust mutatott; azonban az esetek 1-15%-ában végül Crohn-betegséget diagnosztizáltak. Az anális szűkület vagy a tasak elégtelensége csökkentheti a beteg életminőségét. A gasztrointesztinális és a kapszulás endoszkópia az IBDU diagnosztizálásának alternatív módszerei.

Kezelés

Útmutatók és konszenzus

Az iránymutatások és a konszenzus fontosak az orvosi problémák preferált megközelítéseinek jelzésére a bizonyítékoknak és a szakértők ajánlásainak megfelelően. Itt bemutatjuk az IBD irányelvét és konszenzusát a distalis colitis és a proctitis ulcerosa esetében. A “Fekélyes vastagbélgyulladás gyakorlati útmutató felnőtteknél” című dokumentumot az American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee 2010-ben adta ki (2. táblázat) . Ez az iránymutatás a bizonyítékok szintje alapján négy fokozatos ajánlást tartalmaz. Az A fokozatú ajánlások azt jelentik, hogy következetes 1. szintű bizonyítékok állnak rendelkezésre (randomizált, kontrollált vizsgálatok), a B fokozatú ajánlások azt jelzik, hogy a bizonyítékok szintje 2 vagy 3 lenne (kohorsz vagy esetkontrollos vizsgálatok), a C fokozatú ajánlások 4. szintű vizsgálatokon alapulnak (esetsorozatok vagy rossz minőségű kohorsz vizsgálatok), a D fokozatú ajánlások pedig 5. szintű bizonyítékokon alapulnak (szakértői vélemény). Ebben az iránymutatásban a disztális vastagbélgyulladásra vonatkozóan javasoltak ajánlásokat. A “‘Third European evidence-based consensus on the diagnosis and management of colitis ulcerosa 2. rész: current management” című dokumentum 2017-ben jelent meg (2. táblázat) . Ezt a konszenzust felülvizsgálták és aktualizálták a legújabb kezelési módszerek tekintetében. Ezt a konszenzust külön ajánlották a betegségtípusokra, például proktitiszre, bal oldali vastagbélgyulladásra és kiterjedt vastagbélgyulladásra. A munkacsoportok szisztematikus irodalomkutatást végeztek. A terápiás tanulmányokban a bizonyítékok szintjét 1-től (magas) 5-ig (alacsony) osztályozták, és minden egyes ajánlást az Oxford Center for Evidence Based Medicine szerint osztályoztak. Ezen irányelvek és konszenzusos nyilatkozatok szerint a lokális mezalazin szerek a fekélyes proktitisz kezelésére kezdő terápiaként ajánlottak. Ezenkívül a helyi mezalazin szerek jobbak, mint a helyi szteroid vagy orális mezalazin, mivel a kúpok hatékonyan juttathatják el a gyógyszert a végbélbe. Az orális és lokális aminosalicilátok kombinációja hatékonyabb, mint bármelyikük önmagában történő alkalmazása.

A helyi mezalazin kúp előnyei

A fekélyes proktitisz első vonalban 5-ASA kúpokkal kezelhető a legjobban, amelyek jobban célozzák a végbélnyálkahártyát, mint a habok és a beöntések . Egy 4 hetes randomizált, egy vak vizsgálatban, amelyben a pH-függő szájon át szedhető mezalazin 2,4 g/nap (800 mg tabletta naponta háromszor bevéve) és a rektális mezalazin kúp 2,4 g/nap (400 mg kúp naponta háromszor beadva) összehasonlítása történt, a klinikai, endoszkópos és szövettani remissziós arányok szignifikánsan magasabbak voltak a mezalazin kúp esetében, mint az orális mezalazin esetében . A fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél a mezalazin kúp 1 g-os szedése lefekvéskor és a napi kétszer 500 mg-os szedése egyformán hatékony volt . A napi egyszeri adagolás fontos a mezalazin-kúp terápia jó betartásának fenntartásához. Egy nemrégiben végzett japán 3. fázisú, multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebokontrollos, párhuzamos csoportos vizsgálat a naponta egyszer alkalmazott mezalazin-kúp (1 g) szintén kimutatta a mezalazin-kúp placebóval szembeni fölényét proktitiszes betegeknél a remissziós arány tekintetében (83,8 vs. 36,1%) . A végbélvérzés jelentős korai megszűnését is felismerték a 3. napon a mezalazin-kúp alkalmazásával. A mezalazin kúp a fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél is szignifikánsan hatékonyabb volt, mint a rektális szteroid . A mezalazin kúp szintén hasznos eszköz a gyermekkori fekélyes proktitisz kezelésében. A napi 500 mg mezalazin kúp lefekvés előtti adagja jól tolerálható és hatásos fekélyes proktitiszben szenvedő gyermekbetegeknél . A proctitis ulcerosa kezelésében azonban minden helyi 5-ASA készítmény egyformán hatékony. A mezalazin-kúpra refrakter esetben a helyi szereket először kombinálni kell (helyi szteroidok és 5-ASA), mielőtt áttérnénk az orális terápiával való kombinációra .

A szájon át szedhető mezalazin és a mezalazin-kúp klinikai hatékonyságának összehasonlítása fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél

A klinikai helyzetben a szájon át szedhető mezalazint gyakran alkalmazták fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél. Nem egyértelmű, hogy a klinikai gyakorlatban a fekélyes proktitisz súlyosbodásának kezelésére először a mezalazin kúpot vagy a szájon át szedett mezalazin dózisának fokozását kell-e alkalmazni. Itt mutattuk be a 2016-os JGA tudományos ülésen bemutatott, az orális mezalazin fenntartó adagjával kezelt fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél a kiegészítő mezalazin-kúpot és az orális mezalazin dózisfokozását összehasonlító randomizált prospektív vizsgálatunk időközi adatait. Összesen 35 enyhe fekélyes proktitiszben szenvedő, naponta 2,4 g orális mezalazint szedő, véres székletű beteget vontak be a vizsgálatba. Proktoszkópos vizsgálatot végeztek. A betegeket véletlenszerűen osztották be a mezalazin kúpok (1 g/nap) vagy az orális pH-függő mezalazin (3,6 g/nap) csoportba 1:1 arányban. A betegeket 2 héten keresztül mezalazin kúppal vagy dózis-intenzifikált orális mezalazinnal kezelték. Az elsődleges végpont, a véres széklet eltűnésének aránya a 2 hetes kezelés után szignifikánsan magasabb volt a mezalazin kúp csoportban, mint az orális mezalazin csoportban (75% (12/16) vs. 26% (5/19), p < 0,01). Ezenkívül a betegség aktivitási indexének és a proktoszkópiás pontszámoknak a kiindulási értékhez viszonyított csökkenése szignifikánsan magasabb volt a mezalazin-kúp csoportban, mint az orális mezalazin csoportban (adat nem látható). A mezalazin kúp jobb volt, mint az orális mezalazin dózisfokozása az orális mezalazin fenntartó adagjával kezelt fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél.

A helyi terápia betartása

A fekélyes proktitisz idiopátiás és krónikus betegség. A folyamatos jó adherencia fontos a krónikus betegségek kontrollálásában; a jó gyógyszeradherencia megtartása azonban nehéz. A fekélyes vastagbélgyulladásban a helyi terápia betartása alacsony. Az 5-ASA készítmények fogyasztását tekintve a mezalazin kúpokat (45%) és az orális 5-ASA-kat (19%) használták leggyakrabban, majd a kombinált terápia (14%), a mezalazin beöntés (11%) és a rektális szteroidok (10%) következtek az újonnan kezdődő fekélyes proktitiszben szenvedő betegeknél . Egy 800 betegre kiterjedő svájci IBD kohorszvizsgálatban azonban a fekélyes proktitiszben szenvedő betegek mindössze 26%-át kezelték 5-ASA vagy kortikoszteroidok helyi terápiájával . E bizonyítékok alapján a rektális terápiához való alacsony ragaszkodás tekinthető a rektális készítmény alacsony fogyasztásának okának. Nemrégiben egy prospektív kohorszvizsgálat 70 rektális mezalazinnal kezelt beteg adherenciáját becsülte meg . Ebben a jelentésben az adherenciát a gyógyszertári feltöltések nyomon követésével (gyógyszerbirtoklási arány) és a betegek interjújával értékelték. Ezenkívül a betegek 55%-a önbevallása szerint a felvételkor alkalmanként nem tartotta be az adherenciát. Meglepő módon az összes alany 71%-a nem tartotta be az előírt kezelést (gyógyszer-birtoklási arány <0,6) a gyógyszer-birtoklási arány kritériumai alapján. A nonadherencia okai a transzanális beadási mód és az elfoglalt életmód voltak.

Safety of Topical Mesalazine Suppository

Topikálisan alkalmazott 5-ASA nem rendelkezik releváns szisztémás mellékhatásokkal. Idioszinkráziás mellékhatások, mint az interstitialis nephritis, myocarditis vagy pancreatitis nagyon ritkák még akkor is, ha az 5-ASA orális és szisztémás formáit alkalmazzák . Az 5-ASA hatásai a vastagbélnyálkahártya koncentrációjától függnek . Svájcban egy korábbi jelentés szerint a helyileg alkalmazott 5-ASA-k fogyasztási aránya 31,6% volt, szemben az orális 5-ASA 42,5%-ával . Ebben a vizsgálatban azonban a mellékhatások gyakorisága a helyileg vagy szájon át adott 5-ASA-készítményekkel kezelt betegeknél meglehetősen alacsony volt az immunmodulátorokkal vagy TNF-alfa-ellenes antitestekkel kezeltekhez képest (helyileg alkalmazott 5-ASA vs. orális 5-ASA vs. helyileg alkalmazott szteroid vs. immunmodulátorok vs. TNF-alfa-ellenes antitest, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). A mezalazin kúp biztonságosságáról 16 terhes nő esetében is beszámoltak, akiknél a terhesség alatt nem fordult elő visszaesés, és 19 sikeres, teljes terhességű, magzati rendellenesség nélküli terhességről számoltak be . A mezalazin az FDA B osztályú gyógyszer a terhességben, és az anyatejben csak nagyon alacsony 5-ASA-szint fordul elő .

Következtetés

A proctitis ulcerosa sok esete a colitis ulcerosa kezdeti fázisában van. Gyakran előfordul azonban a végbél régióból történő orális kiterjedés. A lokális terápia, különösen a mezalazin kúpok alkalmazása, magas hatékonysága és biztonságossága miatt a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek első vonalbeli terápiája. A mezalazin-kúpok hatékonyak az orális mezalazin fenntartó adagja mellett visszaeső betegeknél. A rektális mezlazin alacsony adherenciája azonban akadályozza a remissziót a proctitis ulcerosában szenvedő betegeknél.

Felvilágosítás

S.K. előadóként szolgált és tiszteletdíjat kapott az AbbVie GK-tól, a Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. A többi szerzőnek nincs konkurens érdekeltsége.

Author Contacts

A cikk / publikáció adatai