A rák felismerésében elért előrelépések sok életet mentettek meg, de van egy komoly hátrányuk: Egyes rákos megbetegedéseket túldiagnosztizálnak. Ez olyan daganatok szükségtelen kezeléséhez vezet, amelyek soha nem jelentettek volna veszélyt, ha békén hagyják őket.

A pajzsmirigyrák jelentett aránya például az Egyesült Államokban 1994 óta több mint kétszeresére nőtt, mivel a vizsgálatok egyre gyakrabban találtak olyan apró daganatokat, amelyek korábban elkerülhették volna a figyelmet. A felismerés és a kezelés e hulláma ellenére a pajzsmirigyrák halálozási aránya nem változott – ami azt jelzi, hogy ezek a daganatok nem voltak életveszélyesek.

A Memorial Sloan Kettering új programja lehetőséget ad néhány nagyon korai stádiumú pajzsmirigyrákban szenvedő embernek, hogy elkerüljék az azonnali műtétet, és helyette szorosan kövessék a daganatot. Michael Tuttle, az MSK endokrinológusa a pajzsmirigyrák túldiagnosztizálásáról beszél, és elmagyarázza, miért a kiváró megközelítés gyakran a legjobb választás.

Mi változott az orvostudományban, ami ahhoz vezetett, hogy a pajzsmirigyrákot ma már túldiagnosztizálják?

A fő ok az, hogy a technológiánk megelőzött minket. Amikor az 1990-es évek elején orvosi ösztöndíjas voltam, a pajzsmirigyrákot valószínűleg csak olyan csomókkal diagnosztizálták, amelyeket a kezemmel tapintottam. De körülbelül ebben az időben váltak elérhetővé az ultrahangos kiértékelések a rutin klinikai gyakorlatban, és sokkal több apró pajzsmirigygöböt azonosítottak, mint amennyit tapintással valaha is fel tudtunk volna fedezni. Ezenkívül sok olyan CT- és MRI-felvétel, amely történetesen a pajzsmirigy területét mutatja, nem kapcsolódó okokból készült – és gyakran apró csomókat mutatott ki.

Amikor az orvosok meglátják ezeket a csomókat, gyakran úgy érzik, hogy tovább kell vizsgálódniuk. Az ultrahang segítségével egyre könnyebben lehetett egy kis tűvel biopsziát venni az apró csomókból. A patológusok is sokkal alaposabban kezdték vizsgálni a pajzsmirigy műtéti mintákat, és gyakran találtak nagyon apró pajzsmirigyrákos foltokat még akkor is, ha a pajzsmirigyet nem kapcsolódó okból, például golyva miatt vették ki.

Ezt úgy képzelem el, mint egy jéghegyet. Régebben csak azt láttuk, ami a víz felett lebegett, de ahogy egyre érzékenyebb teszteket használunk, egyre több esetet azonosítunk a vízvonal alatt. Valójában több tanulmány is készült, néhányat Luc Morris végzett, amelyek azt mutatják, hogy a nem orvosi tényezők hogyan járulnak hozzá ehhez a tendenciához – például a magasabb jövedelemmel és az egészségügyi ellátáshoz való jobb hozzáféréssel rendelkező megyékben magasabb a diagnózisok aránya.

Már tudjuk, hogy a felnőtt lakosság akár 10 százalékának is van egy kis, szubklinikus pajzsmirigyrákja – ami azt jelenti, hogy nem okoz tüneteket -, ami az Egyesült Államokban több millió esetet jelent. Jelenleg évente 60 000 esetet diagnosztizálunk, ami kétszer annyi, mint két évtizeddel ezelőtt, de még mindig csak töredéke az amerikai lakosság potenciális eseteinek.

Miért jelent potenciális problémát a betegek számára a diagnózisok ilyen mértékű növekedése?

Mert világossá vált, hogy ezen nagyon kicsi pajzsmirigyrákok többsége soha nem jelent veszélyt. A leggyakoribb típus, a papilláris pajzsmirigyrák nagyon lassan növekszik. Ugyanolyan méretűek valakinél 80 évesen, mint 40 évesen.

A legtöbb ilyen nagyon kicsi pajzsmirigyrák soha nem jelent veszélyt.

De ha valakinek rákja van, gyakran ő vagy az orvosa ki akarja venni, és minden műtét jár némi kockázattal. Itt az MSK-ban a szövődmények aránya kicsi, mert sebészeink nagyon tapasztaltak. Országszerte azonban a pajzsmirigyrák-eltávolítások mintegy felét olyan sebészek végzik, akik évente kevesebb mint tízet végeznek. A betegek kis százalékánál a műtét károsíthatja a hangszalagokat irányító ideget vagy a véráramban lévő kalciumot szabályozó mirigyeket. Ezenkívül azoknak a betegeknek, akiknek a pajzsmirigyét eltávolították, életük hátralévő részében hormonokat kell szedniük. Bár a legtöbbjük jól bírja, körülbelül 10-20 százalékuk azt mondja, hogy nem érzi jól magát a pajzsmirigy tablettáktól. Fáradtnak érzik magukat, és erősebben kell nyomniuk, hogy a normális szinten működjenek.”

Ha tehát egy lassan növekvő, valószínűleg nem halálos daganatról van szó, nagyon fontos megkérdőjelezni, hogy szükséges-e az azonnali műtét, különösen, ha az ronthatja az életminőséget.

Hogyan követi az MSK a figyelmes várakozásnak ezt a megközelítését?

Az aktív megfigyelés taktikáját kezdtük el – ezt a módszert az MSK-ban nagyon sikeresen vezették be az alacsony kockázatú prosztatarák, egy másik lassan növekvő típus esetében, amelyet történelmileg túlkezeltek. Amikor valaki olyan kisméretű papilláris pajzsmirigyrákkal jelentkezik, amely látszólag a pajzsmirigyre korlátozódik, most megpróbáljuk megállapítani, hogy alkalmas-e a megfigyelésre.

Ha pajzsmirigyrákos csapatunk úgy érzi, hogy nincs szükség azonnali műtétre, akkor két éven át hathavonta lehetőséget kínálunk egy ultrahangvizsgálatra, amikor alaposan megvizsgáljuk a rák helyét és a közeli nyirokcsomókat, hogy lássuk, van-e bármilyen változás. Két év elteltével elkezdjük az ultrahangvizsgálatokat kilenc- vagy 12 havonta gyakoribbá tenni.

Tudjuk, hogy az esetek túlnyomó többségében, ha a pajzsmirigyrák előrehalad, az nagyon lassan fog történni – ebben az esetben a sebészeti kezeléseink szinte biztosan ugyanolyan hatékonyak lesznek a jövőben is, mint amilyenek most lennének. Van egy kis esély arra, hogy a rákos sejteknek a pajzsmirigy körüli nyirokcsomókba való átterjedését valamikor azonosítjuk. De ennek az esélye tulajdonképpen ugyanannyi, akár aktív megfigyelést végzünk, akár eleve kivesszük a pajzsmirigyet.

A pácienseimnek azt mondom, hogy nem baj, ha rövid távon tévedek – később is megműthetjük, és ugyanolyan hatékony lesz.

Egyes kis tumorok nem alkalmasak erre a módszerre, az elhelyezkedéstől és más tényezőktől függően, de ezek egy apró csoportot alkotnak. Több mint 225 beteget követtünk nyomon, átlagosan körülbelül két évig. Ezek közül a betegek közül csak négy-öt betegnél nőtt meg a daganat.

Hogyan reagáltak a betegek erre a lehetőségre? Van-e vonakodás a rák kezeletlenül hagyásával szemben?

Egy részük azonnal műtétet szeretne. Meglepően sokan azonban szeretnék elkerülni a műtétet. Sokan nem akarnak tablettákat szedni, vagy volt olyan családtagjuk vagy barátjuk, aki pajzsmirigyműtéten esett át, és nem érezte jól magát. Úgy tapasztalom, hogy sokan a megfigyelést választják a kezelés elhalasztásának áthidalására – épp most kaptak új munkát, vagy valami más történik velük, és nem akarnak most műtétet, ha nem feltétlenül szükséges. Emlékeztetem őket, hogy bármikor meggondolhatják magukat, és hogy én is meggondolhatom magam, ha olyasmit látok, ami nem tetszik.

Emlékeztetem őket, hogy bármikor meggondolhatják magukat.

Az egyéni betegnél természetesen nem lehet tudni, hogy a pajzsmirigyrákja évekig stabil marad-e a megfigyelés alatt, vagy a következő egy-két évben növekedni fog.

Van-e mód arra, hogy jobban megismerjük, mely daganatok fognak ténylegesen növekedni?

Ez egy nagyon fontos kérdés, amelyet aktívan kutatunk. James Fagin és Michael Berger laboratóriumai aktívan kutatják, hogy megpróbálják meghatározni, van-e olyan genetikai szignatúra, amely lehetővé tenné számunkra, hogy megjósoljuk, mi fog történni. Ha azonosítani tudjuk, hogy mely mutációk fontosak, akkor egy kis tűvel biopsziát vehetnénk a rákból, elemezhetnénk a géneket, és pontosabban meg tudnánk jósolni annak valószínűségét, hogy egy adott daganat előrehalad.

A betegek szerintem nagyon hasznosnak találnák ezt a fajta információt annak eldöntésében, hogy megfigyelésre vagy azonnali műtétre kerüljön sor. Tehát annak ellenére, hogy az aktív megfigyelés jól működik a nagyon kicsi papilláris pajzsmirigyrákban szenvedő betegeink túlnyomó többségénél, megpróbáljuk a molekuláris kutatólaboratóriumainkat felhasználni arra, hogy még pontosabb képet kapjunk arról, hogy mely daganatok fognak problémát okozni, hogy a legjobb lehetőséget adhassuk a betegeinknek.