A “TIPS” egy exkluzív MLO funkció, amely lehetővé teszi az olvasók számára, hogy technikai kérdéseket tegyenek fel, amelyekre klinikai szakértőink válaszolnak. Kérjük, küldje el kérdéseit a következő e-mail címre: [email protected].

K: A pleurális folyadékok referenciatartományaira vonatkozó információkat keresünk az összes fehérje, LD, glükóz, amiláz, pH, koleszterin és triglicerid, a peritoneális testfolyadékok albumin, összes fehérje és amiláz tekintetében. Vannak publikált referenciatartományai ezekre a testnedvekre?

A: A különböző savós testnedvek referenciatartományainak megállapításához használt szabványos formátum nem jól meghatározott. A publikált referenciák közül pedig az irodalom némi eltérést mutat a “normálisnak” tekintett értékek tekintetében. A vérmintával ellentétben, amelyet azért elemeznek, hogy kiderüljön, van-e valamilyen rendellenesség, az egyéb testnedvek diagnosztikai célból történő levételének szükségessége általában azt jelenti, hogy valamilyen meglévő orvosi probléma áll fenn.

Leurális folyadékok
A leurális folyadék (PF) általában a tüdő és a mellkasfal közötti térben található (normális mennyiségét 10 és 20 ml közé becsülik), és biokémiai összetételében a plazmához hasonló.1 A felesleges PF azonban számos különböző rendellenesség miatt felhalmozódhat, ami pleurális folyadékgyülemet (PE) eredményezhet, és azt egy thoracentézisnek nevezett eljárással nyerik ki. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 1,3 millió személynél diagnosztizálnak PE-t.2

A PE-ket besorolhatjuk transzudatív vagy exudatív PE-nek. Transzudatív PE előfordulhat szisztémás betegségek, például szívelégtelenség, cirrhosis (ascitesszel) vagy hypoalbuminémia (nephroticus szindróma miatt) során, míg az exudatív PE valamilyen kóros helyi folyamat, például tüdőgyulladás, rák, tüdőembólia és vírusfertőzés következménye.1,3
Míg a PF referenciatartománya nem olyan egyértelmű, mint más klinikai laboratóriumi vizsgálatok esetében, általában a normális PF a következőket mutathatja:

• megjelenés: Többnyire tiszta, szalmaszínű és szagtalan
• PH 7,60-7,64
• Proteintartalom kevesebb, mint 1-2 g/dl
• 1000 WBC/µl-nél kevesebb
• A plazmához hasonló glükózszint
• Laktát-dehidrogenáz (LD) kevesebb, mint fele a plazmában találhatónak.4

A Light-kritériumokat általában a kóros PE értékelésére használják.2,5 A Light-kritériumok szerint PE-exsudátumról van szó, ha az alábbiak közül egy vagy több fennáll:5

• PE fehérje: Szérumfehérje arány >0,5
• PE LD: Szérum LD arány >0,6
• PE LD: >a szérum LD referencia tartomány felső határának 2/3-a

Ha e kritériumok egyike sem áll fenn, a PE-t transzudátumnak tekintik1. Általában a Light-féle kritériumok helyesen azonosítják az exsudátumokat, de a transzsudátumok 20-25%-át tévesen exsudátumnak minősíthetik.1,3,4

Az exsudatív PE vizuális vizsgálata zavarosságot mutathat, és lehet tejszerű, vérzéses vagy zöldes színű. A PE exsudatív vizsgálatainak értékelése a következőket mutatta:3,4,6

• LD-szint >0,45 a normális szérumértékek felső határának
• Proteinszint >2.9 g/dL
• Koleszterinszint >45 mg/dL
• Trigliceridek >110 mg/dL
• Albumin gradiens (szérum albumin mínusz PE albumin) 12g/L transzudátumoknál
• WBC >500 /µL
• A PE hematokritja >50%-a a perifériás vér hematokritjának, a beteg hemothoraxa
  pH 7.44 és 7,30 között
• PF Amiláz: Szérum amiláz aránya >1
• PF Kreatinin: Szérum kreatinin >1
• Transzudátum váladékok: 6
• Megjelenés:
• Magvas sejtek: Kevesebb mint 500 sejtmag/µl
• PE LD: Szérum LD (felső normális határérték): Az arány
• Glükóz: A szérum glükózszinthez hasonló szint
• Koleszterin: Kevesebb, mint 520 mg/l
• pH 7,45 és 7,55 között

Egyéb további analitikákról is megállapították, hogy bizonyos értékkel bírnak a mellhártyagyulladás értékelésében. Az N-terminális pro-agyi natriuretikus peptid (NT-proBNP) emelkedettnek bizonyult szívelégtelenségben (>1 300-4 000 ng/L). Az emelkedett LD-szintű (>1,000IU/L) folyadékgyülemeket empyemával, rosszindulatú daganatokkal, reumás folyadékgyülemekkel, paragonimiasissal (tüdőférgesség) és Pneumocystis jiroveci-vel (hivatalosan P carinii) hozták összefüggésbe. PE-ben csökkent glükózszintet figyeltek meg rosszindulatú daganatok, tuberkulózis, nyelőcsőrepedés és lupus esetén.4
A biomarkerek, mint például a karcinoembryonális antigén (CEA), neuron-specifikus enoláz (NSE), CA 125, CA 19-9, alfa-fetoprotein (AFP), CYFRA 21-1 és osteopontin jelenléte különbséget tesz a rosszindulatú és jóindulatú PE között. A hasnyálmirigy-betegség emelkedett amilázszintet mutathat PE-ben, és elérheti a 100 000 IU/L szintet.6
Lymphocytosis (>85% nukleált sejtek) látható tuberkulózisban, lymphomában, sarcoidosisban és számos más betegségben. Eozinofília (>10 százaléka a sejtmagvú sejteknek) tüdőembólia, jóindulatú azbeszt PE, parazita betegségek, gombás fertőzések és bizonyos gyógyszerek esetén fordulhat elő. Egyéb elvégzendő vizsgálatok lehetnek kultúrák/Gram-festések, ha fertőző betegségről van szó, vagy immunológiai vizsgálatok (például ANA, RF), ha autoimmun folyamatokról lehet szó.4

Peritoneális folyadékok
A peritoneum olyan savós membránokból áll, amelyek mesothelsejtek és kollagén hálózatán keresztül bélelik a peritoneális üreget.8 A peritoneális folyadék kóros felhalmozódása a (peritoneocentézissel nyert) ascites folyadékot eredményez, amelyet általában laboratóriumba küldenek értékelésre.9 A peritoneális folyadék mennyisége általában 5mL-20mL, de lehet akár 50mL is, különösen nőknél az ovuláció idején.8,9
A PF-hez hasonlóan a referencia tartományokat általában nem teszik közzé a standard klinikai laboratóriumi irányelvek részeként. Meghatároztak azonban néhány határértéket arra vonatkozóan, hogy mit lehet találni a normális folyadékokban.9-12

• Specifikus gravitáció:
• Protein: 3g/dl
• Glükóz: hasonló a vércukorszinthez
• Amiláz: hasonló a vér amilázszintjéhez
• BUN: hasonló a vér BUN szintjéhez
• WBC: hasonló a vér BUN szintjéhez
• BBC: hasonló a vér BUN szintjéhez
• WBC: hasonló a vércukorszinthez:
• pH 7,5-8

A peritoneális folyadék gyakran tiszta és/vagy enyhén sárgás színű. A zavaros, zavaros szín fertőzésre utal, míg a tejes szín gyulladásos állapotra, például hashártyagyulladásra, hasnyálmirigy- vagy vakbélgyulladásra utal. A vörös szín traumás csapolásra (a mintában vérrögök vannak) vagy rosszindulatú daganatra (a nem traumás csapolásban nincsenek vérrögök) utal. A zöldes színt epehólyag-szakadással, hasnyálmirigy-gyulladással vagy bélperforációval hozták összefüggésbe.10,11

A peritoneális folyadékok exsudátumként vagy transzsudátumként is azonosíthatók. Az exsudátumokat leggyakrabban fertőzésekkel, daganatokkal, traumával, pancreatitisszel vagy epehólyag-szakadással hozzák összefüggésbe. Transzudátumot okozhat pangásos szívelégtelenség, májcirrózis vagy hipoproteinémia (nefrotikus szindróma). A gyulladásos állapotból eredő peritoneális folyadék általában megnövekedett számú WBC-t tartalmaz, amelyek túlnyomórészt neutrofilek és reaktív mezoteliális sejtek. A transzsudátumokban gyakran több limfocita található.9,11

A szérum-aszcitisz-albumin gradiens (SAAG) egy meglehetősen megbízható módszer a transzsudátum és az exsudátum folyadékok megkülönböztetésére (szérumalbumin mínusz aszcitisz-albumin szint). A portális hipertóniában előforduló transzudátumok SAAG-szintje 1,1 g/dl vagy nagyobb, míg a normál portális nyomású és aszcitikus exsudátummal rendelkező betegeknél 1,1 g/dl-nél kisebb értékek figyelhetők meg.7,9,9

Néhány további vizsgálat, amelyet figyelembe kell venni az ascites folyadékok értékelésénél: 9,11,12

• Az ascites folyadék bilirubin/szérum bilirubin aránya 0,6 vagy nagyobb, ami exsudátumra utal, általában az epe jelenléte miatt.
• Az LD nagyobb, mint 130 U/L; a folyadék LD/szérum aránya >0.6 rosszindulatú
  effúzióra utal.
• Ha az összfehérje nagyobb, mint 3,0 g/dl (aszcitiszfolyadék/szérum arány >0,4-0,5), akkor exsudátumot kell feltételezni.
• A plazmaszintnél háromszor nagyobb amilázszint hasnyálmirigy
  aszcitiszre utal.
• Az >10 U/L értékű alkálifoszfatáz üreges zsigeri sérülésben, >240 U/L értékű másodlagos peritonitiszben fordul elő.
• A vérszintnél nagyobb BUN- és kreatininszint a vizelet intraperitoneális szivárgásának eredménye lehet a húgyutakon kívüli vizelet.
• Koleszterinszint >45-48 mg/dl-t használtak a rosszindulatú és a nem rosszindulatú ascites megkülönböztetésére.
• Trigliceridek >199 mg/dl vagy a vérszintnél magasabb értékek aggodalomra adnának okot.
• Glükóz, amely

Tumormarkerek (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) szintén értékesek lehetnek bizonyos rosszindulatú sejtek jelenléte szempontjából az ascites folyadék értékelésénél. A CA-125 emelkedett lehet a petefészek-, petevezeték- vagy endometriumkarcinómában szenvedő betegek peritoneális folyadékmintáiban. Meg kell jegyezni, hogy pozitív lehet bizonyos nem rosszindulatú betegségek, például szív- és érrendszeri vagy krónikus májbetegségek esetén is.9

Minden laboratóriumnak gondosan át kell tekintenie az irodalmat, és egyedi meghatározásokat kell tennie az összes testfolyadék értékelésére vonatkozó irányelvek kidolgozásakor. A klinikusokkal való együttműködés gyakran a legjobb megközelítés ezen irányelvek kialakításában, hogy megfelelő diagnosztikai algoritmusokat dolgozzanak ki a laboratóriumi vizsgálatok, a képalkotó vizsgálatok és a klinikai megjelenés figyelembevételével a folyadékgyülemben szenvedő betegek diagnosztizálása és kezelése során.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Mediastinalis és pleurális betegségek. In: Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19. kiadás. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Chapter 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. A mellhártya betegségei. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19. kiadás. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. szerk. New York, NY: McGraw-Hill; Chap 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Light kritériumai. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Hozzáférés 2016. február 28.
6. Sahn SA. A legtöbbet kihozni a pleurális folyadék elemzéséből. Áttekintés. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Pleurális, peritoneális és perikardiális folyadékok – biokémiai megközelítés. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Peritoneális üreg. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14 ed.(2015) New York, NY: McGraw-Hill; Chapter 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Cerebrospinalis, synovialis, serosus testnedvek és alternatív minták. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22. kiadás. (2011) Philidelphia: Elsevier/Saunders. Chapter 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Peritoneális folyadék vizsgálata: Ascitiszfolyadék-elemzés, peritoneális csapolás vagy hasi paracentézis, vagy hasi csapolás, 3. rész. http://www.labpedia.net/test/227.
12. 2015-2016 Clinical Laboratory Reference. MLO. http://www.clr-online.com/.